Current structure, organization and evaluation of effectiveness of the specialized outpatient medical care for patients with blood diseases in a metropolis

Full Text

По мере уменьшения токсичности современных программ лечения пациентов с заболеваниями системы крови появилась реальная возможность проводить терапию по сквозным протоколам, шире использовать стационарозамещающие технологии [9]. Особенно существенные изменения качественного характера, затронувшие структуру, процесс оказания гематологической помощи на амбулаторном этапе и её эффективность, произошли в последние 10-15 лет с внедрением в амбулаторную клиническую практику ряда препаратов таргетного (направленного) и иммуномодулирующего действия [1-3, 5], позволяющих проводить терапию амбулаторно на протяжении всего периода лечения. В свете этого рациональная организация гематологической помощи в амбулаторных условиях становится фактором, непосредственно влияющим на качество жизни больных и качество медицинской помощи в целом. Структура гематологической помощи на территории Российской Федерации неоднородна и зачастую определяется существующими в регионах возможностями. Особую специфику она имеет в мегаполисах, к которым относится Санкт-Петербург. Цель работы - анализ структуры, организации амбулаторной медицинской помощи пациентам с заболеваниями системы крови в Санкт-Петербурге и оценка её эффективности. Анализ деятельности учреждений гематологической помощи проводили на основании отчётов заведующих гематологическими кабинетами лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), оказывающих специализированную гематологическую помощь населению города, за период 2000-2012 гг. Оценку эффективности проводили с учётом общепринятых статистических показателей. Всего проанализировано 83 отчёта о деятельности амбулаторной гематологической службы [межрайонных гематологических кабинетов для взрослых, детских гематологических кабинетов, Центра по лечению гемофилий, консультативно-поликлинического отделения Российского научно-исследовательского института гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства, (РосНИИГТ ФМБА)] за период 2000-2012 гг. Изучение показателей заболеваемости населения проводили на основе учётных форм №7 «Сведения о заболеваниях злокачественными новообразованиями» и №35 «Сведения о больных злокачественными новообразованиями», а также данных информационно-аналитического центра Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга и популяционного ракового регистра города. Данные о характере и объёме специализированной медицинской помощи пациентам с заболеваниями системы крови на амбулаторном этапе были получены в результате анализа первичной медицинской документации за 2010-2012 гг. (амбулаторные карты больных, форма 025/у - 250 единиц), выкопировку данных из которых производили на разработанные в ходе настоящего исследования карты (254 признака). Существующая в настоящее время структура амбулаторной гематологической помощи населению Санкт-Петербурга сформировалась в основном в 1978-79 гг., когда по решению Коллегии Минздрава СССР и на основании Приказа Главного управления здравоохранением Ленинграда №1248 от 29.09.78 были организованы межрайонные гематологические кабинеты (МГК). Последние были территориально и функционально связаны с гематологическими отделениями крупных многопрофильных больниц, имеющих специализированную клинико-лабораторную базу, научными учреждениями федерального подчинения, оказывающими консультативную и методическую помощь (РосНИИГТ ФМБА, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова), а также с популяционным раковым регистром, функционирующим в городе с 1996 г. Таким образом, формирование гематологической помощи в Санкт-Петербурге с самого начала проходило системно с учётом максимальной приближенности специализированной помощи к населению, транспортной доступности, обеспечения преемственности между амбулаторным и стационарным этапами. На рис. 1 представлена современная структура специализированной амбулаторной медицинской помощи пациентам с заболеваниями системы крови. Как свидетельствует рис. 1, амбулаторную гематологическую помощь населению города оказывают следующие структуры: - три МГК для взрослых; - два гематологических кабинета для детей в структуре многопрофильной детской городской больницы; - городской центр по лечению гемофилий; - городской акушерско-гематологический центр на базе родильного дома им. В.Ф. Снегирёва, занимающийся проблемами нарушения гемостаза, анемиями и другой патологией системы крови у беременных; - реанимационно-гематологическая бригада «Скорой помощи», обеспечивающая экстренную помощь при тяжёлых кровотечениях, посттрансфузионных осложнениях, острых тромбозах магистральных сосудов как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. МГК осуществляют приём пациентов по территориальному принципу, что обеспечивает приблизительно одинаковые нагрузки на персонал. Дневные гематологические стационары работают на базе гематологических отделений. Специализированную медицинскую помощь пациентам с заболеваниями системы крови оказывают также ЛПУ федерального и ведомственного подчинения, находящиеся на территории Санкт-Петербурга: РосНИИГТ ФМБА, Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. академика В.А. Алмазова, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова, Институт детской гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачёвой, Научно-исследовательский институт онкологии им. профессора Н.Н. Петрова, Военно-медицинская академия им. Кирова, Дорожная больница. На базе РосНИИГТ функционирует Республиканский центр иммунологического типирования тканей. Учреждения федерального и ведомственного подчинения, находящиеся на территории города, а также некоторые многопрофильные городские больницы (в том числе детская), на базе которых работают гематологические отделения, связанные с МГК, располагают широкой диагностической базой и обеспечивают для жителей города возможность иммуногематологических, цитогенетических, гистохимических, культуральных, молекулярно-биологических и других современных методов исследования. Участие этих учреждений в многоцентровых международных клинических исследованиях по лечению заболеваний системы крови свидетельствует о современном уровне терапии таких больных в Санкт-Петербурге. Основную нагрузку по диагностике, лечению и диспансерному наблюдению за пациентами с заболеваниями системы крови в амбулаторных условиях несут МГК (по официальным отчётным данным, в 2012 г. среди всех посещений, выполненных подразделениями амбулаторной гематологической помощи, на них приходилось 79,0%, на долю взрослых пациентов - 82,3%). В динамике за исследуемый период число посещений увеличилось на 33,4% (с 64 766 в 2000 г. до 86 405 в 2012 г.). Так как существенного роста первичной заболеваемости гемобластозами за этот период времени не произошло (стандартизованный показатель заболеваемости увеличился с 14,5 на 100 тыс. населения в 2001 г до 15,1 на 100 тыс. в 2012 г.), то увеличение числа посещений можно расценивать как положительный факт, связанный, с одной стороны, с накоплением контингента больных за счёт увеличения продолжительности их жизни, с другой стороны - с повышением доступности специализированной медицинской помощи. Из числа первичных посещений в 2012 г. (9057) гематологом установлено и уточнено в процессе обследования в условиях МГК 30,3% диагнозов, неверно установленных в ЛПУ общей лечебной сети. Расхождение диагнозов направившего ЛПУ и МГК свидетельствует о недостаточной квалификации терапевтов и педиатров поликлиник по вопросам гематологии. Это может быть также показателем нарушения обратной связи между гематологом и врачами районных поликлиник, что свидетельствует о недостатках преемственности и организационно-методической работы МГК, задачей которых при их создании было усиление медицинской помощи пациентам с заболеваниями системы крови на прикреплённой территории. В настоящее время в связи с ростом посещаемости (при неизменной штатной структуре) работа МГК организована таким образом, что из неё исчез диспансерный день, позволявший врачу сосредоточиться не только на диспансерной, консультативной, но и на организационно-методической работе в зоне обслуживания. Поток пациентов, как первичных, требующих срочного обследования, так и диспансерных, нуждающихся, кроме всего прочего, в выписке рецептов на дорогостоящие лекарственные препараты для льготных категорий граждан (что занимает много времени у врача), не оставляет гематологу возможности для организационно-методической работы с врачами поликлиник зоны обслуживания. В то же время частота расхождения диагнозов между гематологическими кабинетами и гематологическими стационарами была небольшой и достаточно стабильной (1,5-1,25%), что обусловлено почти 100-процентной прижизненной морфологической верификацией диагноза. При изучении каналов направления пациентов к гематологу показано, что в подавляющем большинстве случаев (88,1%) больные были направлены поликлиникой по месту жительства; в 9,2% - стационарами, в которых пациенты лечились по поводу других (непрофильных) заболеваний, 1,8% больных обратились самостоятельно; в единичных случаях (0,9%) были зарегистрированы другие каналы направления. Уровень выявляемости гемобластозов по данным профилактических осмотров населения за весь период наблюдения был низким и составлял при лимфомах 1,7% в 2002 г. и 1,5% в 2012 г., а при лейкозах - 2,6% в 2002 г. и 0,3% в 2012 г. [7, 8]. Особое беспокойство вызывает отрицательная динамика этого показателя, что может свидетельствовать о недостатках в организации профилактических осмотров и/или формальном их проведении. Число впервые выявленных больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственной им ткани возросло за исследуемый период времени на 13,9% (p <0,05). Среди больных, впервые выявленных в 2012 г., женщины составляли 56,1%. Возрастно-половой состав впервые выявленных пациентов на протяжении всего периода изучения оставался стабильным. Максимальное число первичных случаев заболевания выявлено в возрасте 70-74 года. Тенденция нарастания числа впервые выявленных больных с увеличением возраста (при максимуме в возрастной группе 70-74 года и снижении их числа к 85 годам) характерна почти для всех гемобластозов, кроме острых лимфобластных лейкозов (максимум выявления в возрастной группе до 4 лет) и лимфомы Ходжкина (максимум выявления в возрасте 30-34 года). Нозологическая структура у пациентов, находившихся под наблюдением в Центре по лечению гемофилий, за этот период времени была стабильной. Самой крупной была диспансерная группа с болезнью Виллебранда и тромбоцитопатиями (85,7% в 2000 г, 86,9% в 2012 г.). Доля больных гемофилией в структуре диспансерных больных Центра по лечению гемофилий составляла 12,1% (за исследованный период показатель колебался от 11 до 12,1%). На рис. 2 представлена структура диспансерной группы больных, находившихся под наблюдением гематолога в 2012 г. Как свидетельствует рис. 2, максимальную группу диспансерных больных составляют больные гемобластозами. Число больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственной им ткани в структуре общей диспансерной группы увеличилось с 28,0% в 2000 г. до 50,4% в 2012 г. Так, группа пациентов с хроническими миелопролиферативными заболеваниями (хроническим миелолейкозом, хроническим моноцитарным лейкозом, истинной полицитемией, первичным миелофиброзом, эссенциальной тромбоцитемией) возросла на 37,8%, группа пациентов с хроническими лимфопролиферативными заболеваниями (хроническим лимфолейкозом, неходжкинскими лимфомами, лимфомой Ходжкина, множественной миеломой) возросла в 1,5 раза. Сопоставление приведённых данных с динамикой количества впервые выявленных больных свидетельствует о том, что прирост числа больных гемобластозами обусловлен не столько увеличением количества первичных случаев заболевания, сколько увеличением продолжительности жизни больных. На рис. 3 представлена динамика показателей накопленной заболеваемости злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственной им ткани в Санкт-Петербурге. По данным рис. 3, показатель накопленной заболеваемости лимфомами за исследуемый период времени возрос с 69,9 до 96,0 на 100 тыс. населения, а лейкозами - с 49,7 до 79,3 на 100 тыс. При этом диспансерная группа больных гемобластозами является наиболее тяжёлой с точки зрения течения заболевания, прогноза, ресурсных и финансовых затрат. Проведённое нами выборочное исследование свидетельствует о том, что у 17,4% больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственной им ткани, находившихся под амбулаторными наблюдением, развились осложнения заболеваний, в том числе у 10,1% - одно, у 3,7% - два, у 3,7% - три осложнения и более. У большинства пациентов (75,2%) диагностированы сопутствующие заболевания. Среднее их число у одного пациента составляло 1,9±0,15. При характеристике объёма диспансерного наблюдения следует отметить, что за период 2010-2012 гг. больные злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственной им ткани посещали гематолога в среднем 14,5±1,6 раза в год. Кроме того, за период наблюдения в среднем около 5 раз в год (4,9±0,6) пациенты лечились в стационаре. В среднем на амбулаторном этапе пациентам с онкогематологическими заболеваниями проводили 2,4±0,2 инструментальных исследования в год. Среднее число лабораторных исследований у одного пациента составляло 9,6±0,6 в год. Обследование проводили комплексно, включая и обследования по поводу сопутствующей патологии. Консультации различных специалистов на амбулаторном этапе были осуществлены 15,6% пациентов с гемобластозами. В связи с необходимостью диспансерного наблюдения в течение почти всей жизни пациента гематолог становится основным лечащим врачом больного, поэтому такие консультации в общем комплексе лечебно-диагностических мероприятий на амбулаторном этапе являются оправданными. Лечение также осуществляли комплексно. Специфическое лечение, включая химио- и иммунотерапию получали на амбулаторном этапе 42,8% больных, в том числе одним препаратом - 25,2%, двумя - 13,6%, тремя-четырьмя - 2,8% пациентов. Не все больные нуждались в активной противоопухолевой терапии на амбулаторном этапе в связи с тем, что курсы индукции и реиндукции ремиссии, лечение рецидива проводили в условиях стационара. Такие пациенты получали амбулаторно поддерживающую (сопроводительную) терапию. Осуществлялись также профилактика и лечение осложнений заболеваний и побочных действий лекарственных препаратов, гемокомпонентная терапия (5,5% больных) и лечение сопутствующих заболеваний в хронической фазе. Характеризуя эффективность гематологической помощи за исследуемый период, следует отметить, что летальность при лимфомах снизилась с 8,1% в 2001 г. до 5,3% в 2012 г., а при лейкозах - с 9,2% в 2001 г. до 3,6% в 2012 г. Только за три года (с 2010 по 2012 гг.) число больных лейкозами, состоящих на диспансерном учёте 5 лет и более, увеличилось с 59,6 до 63,2%. Летальность в течение первого года с момента установления диагноза уменьшилась за этот период времени с 18,1 до 13,3%, что свидетельствует об улучшении первичной диагностики лейкозов, уменьшении числа случаев запоздалой диагностики заболеваний. Внебольничная специализированная гематологическая помощь продолжает развиваться в основном за счёт создания и развития дневных стационаров, которые могут базироваться либо в гематологических отделениях (как это происходит сейчас в Санкт-Петербурге), либо в МГК (с соблюдением всех требований санитарно-эпидемиологических правил и нормативов). Проведённый нами опрос пациентов и гематологов [4, 6] показал, что 46,7% опрошенных пациентов и 37,6% врачей положительно оценивают возможность создания гематологического стационара на дому. Обоснованием возможности существования таких стационаров могли бы стать гематологические бригады «Скорой помощи», существующие в мегаполисах Москве и Санкт-Петербурге. Создание такой организационной технологии - вопрос будущего внебольничной гематологической помощи, ещё одна возможность улучшения качества жизни больных и повышения экономической составляющей качества гематологической помощи в условиях крупного города. ВЫВОДЫ 1. Результаты проведённого исследования свидетельствуют об оптимальности структуры и организации амбулаторной гематологической помощи населению города, в чём главную роль, на наш взгляд, сыграл системный подход при её формировании, позволивший обеспечить рациональное использование возможностей учреждений федерального и ведомственного подчинения для усиления городской гематологической службы. 2. Существенную роль в системе оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями системы крови в мегаполисе играют межрайонные гематологические кабинеты. В них активно наблюдаются и консультируются пациенты, в том числе и наиболее сложные с точки зрения диагностики, лечения и прогноза больные злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственной им ткани, каждый шестой из которых имеет осложнения, а 75% - сопутствующие заболевания. 3. Улучшение первичной диагностики, увеличение показателя 5-летней выживаемости, снижение летальности при росте показателя накопленной заболеваемости гемобластозами свидетельствуют об увеличении продолжительности жизни больных и улучшении её качества, что в значительной степени связано с рациональной организацией диспансерного наблюдения и свидетельствует о его эффективности. 4. Выявлены и недостатки в организации амбулаторной гематологической помощи, которые не всегда могут быть компенсированы усилиями только специализированной службы и должны стать предметом пристального внимания органов управления здравоохранением города. К ним относится, прежде всего, недостаточная квалификация врачей общей лечебной сети и педиатров по вопросам гематологии. Необходим также специальный анализ причин низкой выявляемости гемобластозов по данным профилактических осмотров населения. Отдельного исследования требует вопрос об адекватности нагрузки на персонал гематологических кабинетов в связи с возросшими объёмами медицинской помощи и требованиями к организации и контролю обеспечения льготных категорий граждан лекарственными препаратами в амбулаторных условиях. 5. Одной из перспектив дальнейшего развития внебольничной гематологической помощи наряду с дневными стационарами может быть гематологический стационар на дому, что положительно оценивают 46,7% пациентов и 37,6% врачей-гематологов города. Автор выражает благодарность за предоставленную статистическую информацию директору популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга, профессору В.М. Мерабишвили, директору информационно-аналитического центра Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга Г.М. Орлову. Рис. 1. Структура специализированной амбулаторной гематологической помощи населению Санкт-Петербурга. ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения; МГК - межрайонные гематологические кабинеты. Рис. 2. Структура диспансерной группы больных, находившихся под наблюдением гематолога в 2012 г. (%). Жиг_2.tif Гемобластозы Нарушения гемостаза Депрессии кроветворения и анемии Другие Рис. 3. Динамика накопленной заболеваемости населения Санкт-Петербурга злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственной им ткани в 2001-2011 гг. (на 100 тыс. населения).

About the authors

L Yu Zhiguleva

Russian Scientific and Research Institute of Hematology and Transfusiology, Saint Petersburg, Russia

Email: RNIIHT@mail.ru

References

Supplementary files