Management of intraperitoneal hemorrhage bleeding as a complication of a gynecologic disease

Full Text

Из всех экстренных гинекологических операций более половины выполняют по поводу острой гинекологической патологии, осложнённой внутрибрюшным кровотечением [5]. Почти в 90% случаев причинами внутреннего кровотечения у женщин становятся нарушенная трубная беременность и апоплексия яичника. Благодаря широкому внедрению в повседневную практику современных эндоскопических медицинских технологий удалось значительно повысить эффективность диагностики и улучшить результаты лечения женщин с указанной патологией. Значительно снизилось количество случаев массивной интраабдоминальной кровопотери, сопровождаемых геморрагическим шоком, которые на современном этапе развития медицины расценивают как значительный недостаток диагностического процесса. Если операцию выполняют, когда объём внутренней кровопотери не превышает 500 мл, больные не нуждаются в дополнительной инфузионной терапии с целью восполнения объёма циркулирующей крови (ОЦК) [6]. При массивной интраабдоминальной кровопотере реанимационным мерам, направленным на восполнение утраченного ОЦК, принадлежит, наряду с оперативной остановкой кровотечения, ведущая роль в сохранении жизни и выздоровлении женщины [1, 5]. Важным становится вопрос относительно определения эффективности проведённого лечения в связи с малым количеством критериев достаточности лечебных мероприятий от момента прекращения кровопотери до выздоровления. Одним из дополнительных критериев может быть анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР), дающий возможность охарактеризовать состояние нейрогуморальной системы регуляции, определить соотношение между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы [2, 3, 7]. Данная методика позволяет оценить состояние механизмов регуляции в организме и определить степень их изменения по сравнению с уровнем до лечения и у здоровых женщин, что в целом даёт возможность оценить эффективность и достаточность лечебных мероприятий [7]. Цель работы - сравнение эффективности интра- и послеоперационных мероприятий, направленных на восстановление ОЦК у пациенток с умеренной, большой и массивной внутрибрюшной кровопотерей, вызванной нарушенной трубной беременностью и апоплексией яичника, с помощью кардиоинтервалометрии. На базе кафедры акушерства и гинекологии №1 Одесского национального медицинского университета и в клинике гинекологии Военно-медицинского клинического центра Южного региона за период 2006-2007 гг. лапароскопически прооперированы 97 женщин репродуктивного возраста по поводу нарушенной трубной беременности и апоплексии яичника. Возраст больных колебался от 17 до 42 лет, составив в среднем 28,9±4,3 года. Общие клинические анализы крови и мочи проводили в ургентном порядке. При стабильной гемодинамике предоперационный алгоритм инструментальной диагностики включал ультразвуковое исследование органов малого таза. Лапароскопию выполняли по общепринятой методике под эндотрахеальным наркозом с использованием моно- и биполярной электрохирургической техники. Всем пациенткам интраоперационно внутривенно проводили антибиотикопрофилактику. После создания пневмоперитонеума и введения в брюшную полость оптики и инструментов больной придавали положение Тренделенбурга, что обеспечивало централизацию кровообращения и позволяло осуществить забор жидкой части крови из подпечёночного пространства по предложенной методике реинфузии аутокрови [4]. При вхождении в брюшную полость у 73 пациенток объём гемоперитонеума не превышал 500 мл, у 12 женщин составил от 500 до 1000 мл, у 9 - от 1000 до 1500 мл; свыше 1500 мл крови в брюшной полости было обнаружено у 3 пациенток. Внутрибрюшную кровопотерю в объёме от 500 до 1000 мл оценивали как умеренную, от 1000 до 1500 мл считали большой, а свыше 1500 мл - массивной. Если внутрибрюшная кровопотеря не превышала 500 мл, дополнительной инфузионной терапии с целью восполнения ОЦК не проводили. Реинфузия аутокрови по описанной методике [4] была выполнена у 12 пациенток (первая группа наблюдения). У 4 женщин она сочеталась с интра- и послеоперационным переливанием донорской крови. В 5 случаях дефицит ОЦК восполняли препаратами донорской эритроцитарной массы и кровезаменителями (вторая группа). У 7 пациенток с объёмом гемоперитонеума более 500 мл дефицит ОЦК восполняли только коллоидными и кристаллоидными кровезаменяющими растворами (третья группа). Состояние организма оценивали по показателям красной крови (количество эритроцитов и концентрация гемоглобина) и данным анализа ВСР, выполненного методом кардиоинтервалометрии [2, 3, 7]. Исследование ВСР проводили по стандартной методике, созданной разработчиками программы (АОЗТ «Сольвейг», Украина). Для анализа изменений ВСР применяли показатели, которые сравнивали с соответствующими данными 20 условно здоровых женщин, проходивших диспансерное обследование: - SDNN - показатель суммарной вариабельности, который отображает степень адаптивности вегетативной нервной системы; - RMSSD - показатель активности парасимпатического звена вегетативной регуляции; - LF - мощность симпатических волн (высокочастотной составляющей спектра); - HF - мощность парасимпатических волн (низкочастотной составляющей спектра); - LF/HF - индекс соотношения симпатических и парасимпатических волн; - индекс Баевского - показатель степени напряжения систем регуляции, характеризующий активность механизмов симпатической регуляции [3]. Измерения проводили в течение месяца послеоперационного периода. Все полученные данные рассчитывали с помощью общепринятых в медико-биологических исследованиях параметрических и непараметрических методов статистического анализа. Показатели красной крови и ВСР на момент госпитализации пациенток с гемоперитонеумом более 500 мл отображены в табл. 1. В послеоперационном периоде динамика концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, а также показателей ВСР зависела как от объёма интраабдоминальной кровопотери, так и от способа восполнения утраченного ОЦК. Так, в 1-е сутки после операции у пациенток с объёмом гемоперитонеума от 500 до 1000 мл в случаях восполнения кровопотери методом реинфузии аутокрови уровень гемоглобина и количество эритроцитов повышались, составляя 107,9±8,3 г/л и 3,4±0,1×1012/л соответственно - в отличие от пациенток, у которых дефицит ОЦК восполняли только кровезамещающими растворами. Показатели красной крови у них составили 99±7 г/л и 3,1±0,5×1012/л соответственно. На 7-е сутки послеоперационного периода концентрация гемоглобина и количество эритроцитов у пациенток первой группы наблюдения составили соответственно 110,9±8,3 г/л и 3,5±0,1×1012/л, что превышало аналогичные показатели у пациенток третьей группы - 101,2±7,4 г/л и 3,2±0,3×1012/л. К моменту возвращения к активной трудовой деятельности (14-17-е сутки) у пациенток с восполнением умеренной кровопотери путём реинфузии аутокрови уровень гемоглобина и количество эритроцитов достигали практически нормальных значений - 119,2±7,4 г/л и 3,8±0,2×1012/л - в отличие от пациенток с аналогичной кровопотерей, восполненной коллоидными и кристаллоидными кровезамещающими растворами, - 109,7±9,2 г/л и 3,5±0,5×1012/л. У пациенток с интраабдоминальной кровопотерей от 1000 до 1500 мл в 1-е сутки после операции, сопровождавшейся интраоперационной реинфузией аутокрови, средний уровень гемоглобина и количество эритроцитов в периферической крови поднялись до 101,9±9,4 г/л и 3,2±0,6×1012/л, превышая аналогичные показатели у пациенток, которым аутогемореинфузию не выполняли, - 91,8±5,4 г/л и 2,9±0,5×1012/л. На момент снятия послеоперационных швов (7-е сутки) показатели красной крови у пациенток первой и второй групп составили 104,8±8,4 г/л, 3,32±0,5×1012/л и 98,7±8,4 г/л, 3,1±0,6×1012/л соответственно. При обследовании на 14-е сутки после-операционного периода количество эритроцитов и концентрация гемоглобина у пациенток с большой кровопотерей и интраоперационной аутогемореинфузией (первая группа) составили соответственно 111,9±9,7 г/л и 3,5±0,8×1012/л. В этот же период наблюдения аналогичные показатели у женщин с тем же объёмом кровопотери, где дефицит ОЦК восполняли донорской эритроцитарной массой и кровезаменяющими растворами (вторая группа), были 102,2±9,3 г/л и 3,2±0,7 1012/л (p <0,05). Через месяц после операции показатели красной крови у женщин с кровопотерей от 1000 до 1500 мл восстанавливались до нормальных значений у пациенток первой группы. У женщин, которым для восполнения большой кровопотери переливали донорскую эритроцитарную массу и кровезаменяющие растворы, показатели красной крови оставались ниже нормы и в среднем составили 116±8,3 г/л и 3,7±0,3×1012/л. У пациентки, у которой восполнение массивной (2000 мл) кровопотери проводили за счёт донорской эритроцитарной массы и кровезаменяющих растворов, восстановление показателей красной крови до нормальных показателей длилось более месяца. Так, на 33-и сутки послеоперационного периода концентрация гемоглобина у неё составляла 103,7 г/л, а количество эритроцитов - 3,27×1012/л. В случаях комбинированного (аутогемореинфузия + донорская эритроцитарная масса) восполнения ОЦК при массивной интраабдоминальной кровопотере средние показатели красной крови через месяц составили 114±8,5 г/л и 3,7±1,7×1012/л. Анализ изменений основных показателей ВСР у наблюдаемых женщин показал, что основные дооперационные изменения исследуемых показателей у них заключались в существенном снижении показателя SDNN (в 1,9-2,6 раза), повышении показателя индекса напряжения (в 2,2-2,6 раза) и соотношения LF/HF по сравнению с условно-нормальными величинами (на 27-200%, p <0,05; см. табл. 1). В 1-е сутки послеоперационного периода у пациенток с объёмом гемоперитонеума от 500 до 1000 мл при восполнении кровопотери методом аутогемореинфузии величина SDNN имела тенденцию к восстановлению и составила 84±11 мс. В отличие от них у пациенток, у которых дефицит ОЦК восполняли только кровезамещающими растворами, данный показатель был равен 75±8 мс. Величина индекса Баевского составила у пациенток отмеченных групп 154±14 и 170±24 усл.ед. соответственно, что, не отличаясь существенно от дооперационных показателей, имело различия по абсолютным величинам. На 7-е сутки послеоперационного периода SDNN у пациенток первой группы наблюдения составил 102±10 мс, что на 23% превышало аналогичные показатели у пациенток третьей группы наблюдения (p <0,05). Межгрупповые различия величин индекса Баевского и соотношения LF/HF у пациенток этих двух групп на 7-е сутки также были существенными: 114±11 против 167±10 усл.ед. и 1,4±0,3 против 2,0±0,2, причём у пациенток, у которых дефицит ОЦК восполняли методом аутогемореинфузии, эти показатели существенно отличались по сравнению с дооперационными (p <0,05). Через 2 нед и через 1 мес после операции у пациенток с восполнением умеренной кровопотери методом аутогемореинфузии величины SDNN, индекса напряжения (Баевского) и соотношения LF/HF не отличались от нормальных и составляли соответственно: 117±11 и 126±14 мс; 101±12 и 92±10 усл.ед.; 1,4±0,2 и 1,3±0,2. При этом они значительно отличались от идентичных показателей у пациенток с аналогичной кровопотерей, восполненной коллоидными и кристаллоидными кровезамещающими растворами: 79±9 и 89±8 мс; 151±26 и 137±22 усл. ед.; 2,4±0,3 и 2,0±0,4 соответственно (p <0,05). Анализ изменения показателей ВСР в организме женщин с интраабдоминальной кровопотерей от 1000 до 1500 мл в 1-е сутки после операции, сопровождавшейся интраоперационной аутогемореинфузией, показал, что величина SDNN имела тенденцию к восстановлению и составила 118±9 мс, что существенно превышало аналогичный показатель у пациенток, которым аутогемореинфузию не выполняли, - 62±8 мс (p <0,05). Показатели индекса напряжения у пациенток первой и второй групп также отличались и составили 156±19 и 204±26 усл.ед. соответственно (p <0,05). Аналогичная динамика изменения исследуемых показателей у пациенток первой и второй групп сохранялась и при обследовании на 14-15-е и 28-33-и сутки послеоперационного периода. При обследовании в эти временные интервалы величины показателей SDNN и индекса напряжения у пациенток с большим объёмом гемоперитонеума, дефицит ОЦК у которых восполняли методом аутогемореинфузии и без него, различались в среднем в 1,8-2,6 раза, что было статистически значимым (p <0,05). У пациентки с массивной внутрибрюшной кровопотерей, дефицит ОЦК у которой восполняли при помощи переливания донорской эритроцитарной массы и кровезаменяющих растворов, восстановление показателей ВСР до нормальных значений продолжалось более месяца после оперативного лечения. Так, на 33-и сутки послеоперационного периода показатель SDNN у неё составил 66 мс, соотношение LF/HF - 3, а индекс Баевского - 187 усл.ед. Анализ полученных результатов свидетельствует о принципиальной возможности восстановления основных резервных способностей организма женщин с кровопотерей до 1000 мл в течение 14 сут и с кровопотерей до 1500 мл в течение месяца после операции в случае реинфузии аутокрови. Это подтверждается нормализацией показателей красной крови, а также снижением тонуса симпатического звена вегетативной регуляции и соответственным повышением активности парасимпатической регуляции. Анализ данных ВСР свидетельствует о том, что в организме женщин с умеренной и большой кровопотерей, которым дефицит ОЦК восполняли реинфузией крови, с первых дней после операции активизируются компенсаторно-адаптационные регуляторные процессы, конечным результатом которых становится восстановление функциональной активности регуляторных систем организма. При этом в организме женщин с большой и массивной кровопотерей, дефицит ОЦК у которых восполняли введением компонентов донорской крови и кровезамещающих растворов, в течение месяца после оперативного вмешательства отмечается дисбаланс защитно-адаптационных механизмов в сторону повышения активности симпатического звена вегетативной регуляции. ВЫВОДЫ 1. У женщин с острой внутрибрюшной кровопотерей, превышающей 500 мл, состояние компенсаторно-адаптационных процессов в организме зависит как от объёма кровопотери, так и от способа восполнения дефицита объёма циркулирующей крови. 2. Аутогемореинфузия при острой внутрибрюшной кровопотере служит наиболее физиологическим методом восполнения дефицита объёма циркулирующей крови. Функциональное напряжение адаптационно-приспособительных механизмов у пациенток с умеренной и большой кровопотерей, которым интраоперационно выполняли реинфузию аутокрови из брюшной полости, уже через 14 сут после лечения соответствовало норме. 3. При восполнении дефицита объёма циркулирующей крови у пациенток с умеренной кровопотерей только кровезамещающими растворами показатели красной крови и вариабельности сердечного ритма возвращаются к норме в течение месяца после операции. Согласно данным вариабельности сердечного ритма, у них продолжается активация симпатического отдела и происходит соответствующее уменьшение активности парасимпатического отдела регуляции при частичной нормализации степени напряжения (индекса Баевского). 4. Наибольший срок нормализации показателей красной крови и данных вариабельности сердечного ритма зарегистрирован у пациенток с большой и массивной кровопотерей, у которых дефицит объёма циркулирующей крови восполняли компонентами донорской крови и кровезамещающими растворами. 5. С помощью анализа вариабельности сердечного ритма можно объективно оценить степень функциональной активности регуляторных систем организма женщин с различными объёмами внутрибрюшных кровопотерь в течение послеоперационного периода. Подобная оценка представляется нам одним из факторов объективного анализа эффективности проводимого лечения. Таблица 1 Показатели красной крови и вариабельности сердечного ритма на момент госпитализации пациенток с гемоперитонеумом более 500 мл Объём внутрибрюшной кровопотери Концентрация гемоглобина, г/л Количество эритроцитов, ×1012/л Показатели вариабельности сердечного ритма SDNN, мс RMSSD, мс LF, мс2 HF, мс2 LF/HF, усл. ед. ИБ, усл. ед. Умеренный, от 500 до 1000 мл, n=12 103,2±7,4 3,3±0,3 76±9* 24±3 1700±350 900±100 1,9±0,2 170±24* Большой, от 1000 до 1500 мл, n=9 89±7,1 2,9±0,4 60±8** 23±3 2340±350 850±90 2,8±0,2* 202±27* Массивный, более 1500 мл, n=3 78,1±5,3 2,5±0,1 56±7* 23±4 2600±350 830±84 3,0±0,4* 218±23* Примечание: *p <0,05, **p <0,01 по сравнению с соответствующими показателями в контроле (условно-нормальные данные, группа диспансерного наблюдения; непараметрический критерий Краскела-Уоллиса); SDNN - показатель суммарной вариабельности, который отображает степень адаптивности вегетативной нервной системы; RMSSD - показатель активности парасимпатического звена вегетативной регуляции; LF - мощность симпатических волн (высокочастотной составляющей спектра); HF - мощность парасимпатических волн (низкочастотной составляющей спектра); LF/HF - индекс соотношения симпатических и парасимпатических волн; ИБ - индекс Баевского.

About the authors

O Ya Nazarenko

Odessa National Medical University, Odessa, Ukraine; Military Medical Clinical Centre of Southern Region, Odessa, Ukraine

S V Timofeyeva

Ukrainian Scientific Research Institute of Medicine of Transport, Odessa, Ukraine

Email: timasveta8@ukr.net

References

Supplementary files