Indices of physical activity, quality of life and psychological characteristics in patients with amputated lower limb

Full Text

Реабилитация пациентов с тяжёлыми травмами конечностей, повлекшими за собой ампутацию, представляет собой задачу общественной и морально-этической значимости [2]. Для инвалидов, перенёсших ампутацию нижней конечности, наиболее значимо ограничение способности к передвижению, самообслуживанию и, как следствие, к трудовой деятельности. Цель социальной реабилитации можно представить как содействие в улучшении качества жизни лица, имеющего ограниченные возможности, защита и представление его интересов в различных кругах, что облегчает его интеграцию в общество и создаёт предпосылки для независимой жизни [3]. Вклад медицинской реабилитации в нормализацию жизнедеятельности людей с ограниченными возможностями также остаётся весьма значительным. Комитет Всемирной организации здравоохранения в 1980 г. дал следующее определение медицинской реабилитации: «Медицинская реабилитация - это активный процесс, целью которого является достижение полного восстановления нарушенных вследствие заболевания или травмы функций либо, если это невозможно, оптимальная реализация физического, психического и социального потенциала инвалида, наиболее адекватная интеграция его в общество. Итогом взаимной преемственности медицинской и социальной реабилитации должно становиться улучшение качества жизни» [3]. Малоподвижность влечёт за собой целый ряд негативных последствий: снижение функциональных возможностей и работоспособности, нарушение социальных связей и условий самореализации, потеря экономической и бытовой независимости, что в свою очередь вызывает стойкий эмоциональный стресс. Кроме того, отмечаются дискоординация регуляторных механизмов, ухудшение показателей кардиореспираторной системы, нарушение ритма деятельности внутренних органов, нервные расстройства, снижение адаптационно-компенсаторных возможностей [8]. Нарушение функций приводит к дефекту, стойкое существование дефекта обусловливает возникновение инвалидности, то есть состояния социальной недостаточности (или социальной нетрудоспособности в трактовке Всемирной организации здравоохранения) [8]. При составлении программ реабилитации пациентов с нарушениями структуры и функций конечностей необходимо учитывать их место проживания: существуют различия показателей качества жизни (физическое функционирование), ситуативной и личностной тревожности, характерологических особенностей (возбудимость и педантичность) у пациентов, проживающих в городах и сельской местности [9]. Показатели качества жизни, эмоционального состояния и характерологические особенности также имеют возрастную специфику [11]. Возникающая при экстремальных условиях, при функциональных или физических разрушениях структур организма компенсация функции реализуется за счёт использования резервных возможностей одной системы или межсистемного взаимодействия [8]. Одним из основных средств компенсации двигательных функций, восстановления способности к самообслуживанию, передвижению служит протезирование. Процесс протезирования неразрывно связан с применением средств лечебной физической культуры, направленных на подготовку и обучение пользованию искусственной конечностью. Без применения адекватных средств лечебной физической культуры невозможно достижение функциональных результатов протезирования и реабилитационного эффекта [4]. Ежегодно на протезно-ортопедических предприятиях изготавливают около 500 тыс. протезно-ортопедических изделий, из них протезов верхних конечностей - 8,5 тыс., протезов нижних конечностей - более 60 тыс. [5]. Психологический аспект реабилитации направлен на коррекцию психического состояния больного, а также формирование у него позитивного отношения к лечению, врачебным рекомендациям, выполнению реабилитационных мероприятий [7]. Цель настоящего исследования - оценка двигательной активности у инвалидов после ампутации нижней конечности в отдалённом периоде на этапе реабилитации-протезирования. Объектом исследования были пациенты с нарушениями структуры и функций нижних конечностей, обратившиеся для протезирования в протезно-ортопедический центр «Реабилитация инвалидов». Методом случайной выборки по мере обращения инвалидов в центр было проведено исследование 308 человек в возрасте от 18 до 66 лет. Сбор эмпирических данных проходил в период с 2008 по 2010 гг. Инвалиды были разделены на пять возрастных групп: от 19 до 29 лет, от 30 до 39 лет, от 40 до 49 лет, от 50 до 59 лет и старше 60 лет. Эмпирические данные были получены с помощью следующих опросников и шкал. 1. Опросник SF-36 (качество жизни пациента). Результаты представляются в виде восьми шкал: физическое функционирование; ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; интенсивность боли; общее состояние здоровья; жизненная активность; социальное функционирование; ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием; психическое здоровье [10]. 2. Шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина (STAI - от англ. State - Trate - Anxiety - Inventorey, адаптирована Ханиным). Опросник позволяет дифференцированно измерять тревожность и как личностное свойство, и как состояние [1]. 3. Шкала депрессии Бека (DBI - от англ. Beck Depression Inventory). 4. Тест-опросник мотивации достижения А. Мехрабиана (ТМД), предназначенный для диагностики двух обобщённых устойчивых мотивов личности: мотива стремления к успеху и мотива избегания неудачи [9]. 5. Характерологический опросник Шмишека-Леонгарда (Schmieschek Fragebogen, Leonhard Karl accentuated personalities). С помощью данной методики определяются 10 типов акцентуаций характера: гипертимность, возбудимость, эмотивность, педантичность, тревожность, циклотимичность, демонстративность, застреваемость, дистимичность, экзальтированность [1]. 6. Опросник «TWO LEGS» - с целью оценки ближайших и отдалённых результатов протезирования. В него включено 25 вопросов, охватывающих наиболее важные аспекты эксплуатации протезов в условиях быта, каждый ответ оценивают по 5-балльной шкале (от 0 до 4 баллов). Более высокий балл соответствует лучшему результату. Максимальная сумма по всем ответам равна 100 баллам и указывает на отличный результат. Минимальный возможный общий балл - 0. Количественная обработка полученных данных проведена при помощи программ Microsoft Excel и Statistica 7.0 (расчёт средних данных, достоверность отличий с использованием t-критерия Стьюдента и Фишера, U-критерия Манна-Уитни, определение H-критерия Краскела-Уоллиса) [6]. С учётом различия двигательных возможностей у пациентов на этапе первичного и повторного протезирования разработана классификация, включающая пять уровней двигательной активности (табл. 1). При исследовании качества жизни и индивидуально-психологических особенностей инвалидов в отдалённом периоде после ампутации нижней конечности вследствие травмы были эмпирически получены данные двигательной активности в зависимости от двигательных возможностей. Среди 308 исследуемых пациентов с нарушением структуры и функций нижней конечности у большинства (141 человек, 46%) уровень двигательной активности оказался высоким. Очень высокий уровень активности выявлен у 18 (6%), средний - у 81 (26%), сниженный - у 63 (20%), низкий - у 5 (2%) пациентов. Таким образом, приблизительно одинаковое количество инвалидов имели средний (81 человек, 26%) и сниженный (63 пациента, 20%) уровень двигательной активности. Соотношение числа инвалидов в этих группах существенно зависело от возраста (табл. 2). Табл. 2 демонстрирует, что во второй, третьей и четвёртой возрастных группах, объединяющих наибольшее число инвалидов, в процентном соотношении присутствует возрастное снижение двигательной активности с нарушением структуры и функций нижней конечности. В целом можно констатировать, что протезируемым пациентам с нарушением структуры и функций нижней конечности в отдалённом периоде оказался свойствен высокий уровень двигательной активности - 141 (45,7%) человек. На втором месте оказались инвалиды со средним уровнем двигательной активности - 81 (26,2%) человек, на третьем месте - 63 (20,5%) пациента со сниженным уровнем. Достаточно мало инвалидов с очень высоким уровнем активности - 18 (5,8%), ещё меньше пациентов с низкой активностью - 5 (1,6%) человек. Отдалённый период после ампутации нижней конечности вследствие травмы соответствовал сроку пользования протезом (табл. 3) Наибольшее число инвалидов (217) ходят на протезе нижней конечности от 3 до 25 лет. Несколько меньшее количество пациентов (67) пользуются протезом от 26 до 40 лет и более. На двигательную активность инвалида с нарушением структуры и функций нижней конечности, кроме возрастного фактора, немаловажное влияние оказывает уровень ампутационного дефекта (табл. 4). Прослеживается зависимость двигательной активности от уровня ампутации нижней конечности: чем выше уровень ампутации, тем уровень двигательной активности ниже. Психологическое исследование личности инвалидов после ампутации нижней конечности на этапе реабилитации выявило следующие особенности. Обнаружена отрицательная корреляция показателя двигательной активности с показателем аффилиации (r=-0,39, р <0,05; ТМД) в группе от 19 до 29 лет. Чем выше показатели двигательной активности у молодых инвалидов, тем меньше они зависят от внешних обстоятельств и меньше проявляется конформное поведение. В следующей возрастной группе (от 30 до 39 лет) с показателем двигательной активности были прямо связаны показатели «качество протезирования» (r=0,43, р <0,05) и «срок пользования протезом» (r=0,49, р <0,05). В возрастной группе от 40 до 49 лет количественно и качественно меняются взаимосвязи. Сохранились, слегка ослабев, связи с показателями «качество протезирования» (r=0,34, р <0,05) и «срок пользования протезом» (r=0,43, р <0,05). Появились отрицательные взаимосвязи с ситуативной, личностной тревожностью (STAI) и депрессией (DBI): r=-0,24, r=-0,29 и r=-0,38 соответственно, р <0,05. В отношении характерологических показателей с возбудимым типом выявлена отрицательная связь (r=-0,26, р <0,05), а с гипертимическим типом - положительная (r=0,30, р <0,05). В отличие от первой группы нет связи с мотивацией, но есть прямая связь с показателем SF-36 «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» (r=0,30, р <0,05). В возрастной группе от 50 до 59 лет количество значимых взаимосвязей становится меньше. Обнаружена прямая связь с показателем SF-36 «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» (r=034, p <0,05), показателями качества протезирования (r=0,40, p <0,05) и сроком пользования протезом (r=0,37, p <0,05). В группе старше 60 лет показатель двигательной активности имеет сильную прямую взаимосвязь с показателем «срок пользования протезом» (r=0,68, р <0,05), и это можно объяснить тем, что в данном возрасте редко получают травмы, и активность зависит прежде всего от привыкания. Если у инвалида в этом возрасте будут заостряться такие черты, как чрезмерная обидчивость, конфликтность, злопамятность, подозрительность, излишняя самоуверенность, то, скорее всего, будут ухудшаться показатели двигательной активности. H-критерий Краскела-Уоллиса, или дисперсионный анализ, выделяет общие значимые показатели для всех пяти возрастных групп: ролевое функционирование, обусловленное физическим функционированием, по SF-36 (H=6,58, p=0,01); педантичность (H=11,08, p=0,025); тревожность (H=14,79, p=0,005); застреваемость (H=8,5, p=0,07); дистимичность (H=9,7, p=0,04) характерологического опросника; потребность достижения успеха (H=6,13, p=0,01; ТМД) Если сравнить группы с низкими и высокими показателями двигательной активности у инвалидов с травмой голени, то по U-критерию Манна-Уитни есть достоверные отличия в показателях ситуативной (u=1537,5, р <0,05) и личностной (u=1411, р <0,05) тревожности (STAI), в показателях депрессии (u=1596, р <0,05; DBI) и шкалы «эмотивность» характерологического опросника (u=1402, р <0,05). У пациентов с травмой бедра сравнительный анализ по U-критерию Манна-Уитни выявил статистически значимые отличия в показателях ситуативной тревожности (u=1037,5, р <0,05; STAI), депрессии (u=711,5, р <0,05) и шкалах «тревожность» и «дистимность» характерологического опросника (u=937,5 и u=896, р <0,05). ВЫВОДЫ 1. Двигательная активность инвалидов после ампутации бедра в большей степени связана с характерологическими особенностями, а после ампутации голени - с тревожностью и депрессией. Показатель двигательной активности инвалидов с ограниченными возможностями здоровья проявляется прежде всего во взаимосвязи с возрастом. 2. Высокий и средний уровень двигательной активности характерен для большинства протезируемых пациентов с нарушениями структуры и функций нижних конечностей в возрастной период от 30 до 49 лет. 3. Чем выше уровень ампутационного дефекта конечности, тем меньше двигательная активность. 4. Очень высокий и высокий уровень двигательной активности в равной степени наблюдается у инвалидов с ампутационным дефектом одной и обеих голеней. Двигательная активность у инвалидов с культями на уровне обеих голеней в большей степени связана с тревожностью и депрессией, а с культёй на уровне бедра - с характерологическими особенностями. 5. Средний и сниженный уровень двигательной активности отмечен у пациентов с культёй бедра. Низкий уровень двигательной активности характерен для лиц после ампутации обоих бёдер. Таблица 1 Уровень двигательной активности инвалидов Уровень двигательной активности Характеристика двигательных возможностей Низкий Передвигается на протезе самостоятельно с дополнительной опорой или посторонней помощью на короткие расстояния в пределах палаты, квартиры, вокруг дома Сниженный Передвигается на протезе с помощью костылей или трости без посторонней помощи по ровной поверхности менее 1 км в сутки Средний Активно передвигается на протезе без дополнительной опоры по ровной поверхности более 1 км в сутки, хорошо переносит умеренные физические нагрузки Высокий Активно передвигается на протезе без дополнительной опоры по пересечённой местности с различной скоростью, хорошо переносит умеренные физические нагрузки Таблица 2 Двигательная активность в зависимости от возраста Уровень двигательной активности Абсолютное и относительное (%) количество инвалидов Возрастная группа До 19 лет 20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60 лет и старше Всего Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Очень высокий - - 4 10 3 6 9 8 2 7 18 5,8 Высокий 2 50 25 60 28 54 49 47 29 37 8 30 141 45,8 Средний 2 50 5 12 15 29 27 26 24 30 8 30 81 26,3 Сниженный - - 5 12 6 11 19 18 24 30 9 33 63 20,5 Низкий - - 2 5 - - 1 1 2 3 - - 5 1,6 Таблица 3 Возраст пациентов и срок пользования протезом Возраст, годы Срок пользования протезом нижней конечности, годы До 0,5 0,5-2 3-5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-35 36-40 и более Всего До 19 - 2 - 1 1 - - - - - 4 20-29 2 6 13 13 2 3 - - - - 39 30-39 - 3 6 10 14 11 4 2 - - 50 40-49 3 1 8 10 10 32 22 12 7 3 108 50-59 1 6 11 11 10 10 5 9 7 10 80 60 и старше - - 2 2 4 1 1 3 5 9 27 Итого 6 18 40 47 41 57 32 26 19 22 308 Таблица 4 Двигательная активность в зависимости от уровня ампутации нижней конечности Уровень двигательной активности Абсолютное и относительное (%) количество инвалидов Уровень ампутации Одна конечность Две конечности Три конечности Всего Голень Бедро 2 голени 1 бедро и 1 голень 2 бедра 2 нижние и 1 верхняя конечность Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Очень высокий 14 8,4 3 3 1 7 - - - - - - 18 5,8 Высокий 97 58 36 32 7 50 - - - - 1 25 141 45,8 Средний 39 24 37 33 4 29 - - - - 1 25 81 26,3 Сниженный 15 9 32 29 2 14 7 100 5 71 2 50 63 20,5 Низкий 1 0,6 2 2 - - - 2 29 - - 5 1,6 Всего 165 100 111 100 14 100 7 100 7 100 4 100 308 100

About the authors

F M Biktimirova

Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia

Email: rinltd@list.ru

M V Fedorenko

Kazan (Volga Region) Federal University, Kazan, Russia

E I Aukhadeev

Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia

References

Supplementary files