Full Text

Крупнейшие исследования в области сахарного диабета 2-го типа (СД2), такие как UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study - проспективное исследование сахарного диабета в Великобритании), ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease - лечение диабета и сосудистых заболеваний), ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes - мероприятия по контролю сердечно-сосудистого риска при диабете), VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial - исследование сахарного диабета Министерства по делам ветеранов США) и другие, показали, что эффективной с точки зрения профилактики развития осложнений сахарного диабета может быть только комплексная терапия этого заболевания. В соответствии со стандартами Американской диабетической ассоциации 2014 г. целевыми параметрами при лечении СД2 следует считать содержание гликированного гемоглобина (HbA1c), уровень артериального давления (АД), показатели липидного обмена, а также массу тела [5]. В ходе лечения изменения показателей углеводного обмена, обмена липидов, АД, массы тела могут иметь разнонаправленный характер. Так, зачастую при использовании препаратов инсулина или сульфонилмочевины снижение уровня HbA1c сопровождается увеличением массы тела. В таком случае возникает вопрос: как оценить полученные изменения с точки зрения прогноза у данного конкретного больного - как положительные или отрицательные? Нами был разработан индекс клинико-метаболического статуса (КМС), который позволяет в комплексе оценить состояние больных СД2 мужчин [2] и женщин [4]. Цель исследования - изучение возможности применения индекса КМС для оценки результатов лечения больных СД2 в ходе мониторирования их состояния. Проведён анализ результатов лечения 70 больных СД2 (28 женщин и 42 мужчин). У всех больных определяли рост и массу тела, вычисляли индекс массы тела (ИМТ). Систолическое АД (САД) и диастолическое АД (ДАД) определяли в положении больного сидя в соответствии с международными рекомендациями [1]. По результатам определения САД и ДАД вычисляли показатель АД. Для мужчин этот показатель вычисляли по формуле [4]: показатель АД=САД×0,12+ДАД×0,22. Для женщин показатель АД вычисляли по формуле [4]: показатель АД=САД×0,009+ДАД×0,25. HbA1c определяли на аппарате «NicoCard Reader II» («Axis - Shield PoC AS», Норвегия). Содержание общего холестерина (ОХ), холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов (ТГ) определяли на аппарате «Cobas MIRA» («Roche») с помощью реактивов фирмы «Cromatest, Linear Chemicals» (Испания). На основе показателей обмена липидов определяли величину комплексного показателя обмена липидов - ММ-индекса атерогенности1. ММ-индекс атерогенности определяли с помощью компьютерной программы, в готовый интерфейс которой вносили величины ОХ, ТГ, ЛПВП. Величина ЛПНП или вносится в компьютер врачом (если этот показатель был исследован в лаборатории), или вычисляется программой по общеизвестной формуле: ЛПНП=ОХ-ЛПВП-ТГ/5. Далее программа автоматически вычисляет показатель, отражающий состояние липидного обмена [3]. Индекс КМС определяли по следующей формуле [2, 4]: индекс КМС=а1х1+а2х2+а3х3+а4х4, где x1 - ИМТ; x2 - HbA1c; x3 - индекс показателя АД, формула для вычисления которого у мужчин и женщин представлена выше; x4 - ММ-индекс атерогенности; a1-a4 - дискриминантные коэффициенты. Величины дискриминантных коэффициентов для мужчин составили: х1=0,8; х2=1,47; х3=0,78; х4=0,005. Величины дискриминантных коэффициентов для женщин составили х1=0,59; х2=0,98; х3=0,59; х4=0,007. В качестве примера вычисления величины индекса КМС можно представить следующие случаи. Пример 1. У больного А.А. на момент обследования ИМТ составлял 29,5 кг/м2 (избыточная масса тела), уровень HbA1c был 12,2%, АД - 140/90 мм рт.ст., ОХ - 210 мг/дл, ТГ - 183 мг/дл, ЛПВП - 48 мг/дл. Для того чтобы рассчитать индекс КМС у этого пациента, мы используем для каждого из перечисленных метаболических параметров дискриминантные коэффициенты и вставляем полученный результат в формулу. Рассчитали с помощью компьютерной программы значение ММ-индекса атерогенности, который составил 686. Показатель АД=(140×0,12)+(90×0,22)=36,6. Индекс КМС у больного А.А. вычисляли следующим образом: Индекс КМС=(29,5×0,8)+(12,2×1,74)+(36,6×0,78)+(686×0,005)=23,6+17,9+28,5+3,4=73,4. Аналогичным образом вычисляем индекс КМС у женщин. Пример 2. Больная Б.Т. на момент обследования имела ИМТ=38,5 кг/м2 (II степень ожирения), уровень HbA1c составлял 13,5%, АД - 160/90 мм рт.ст., ОХС - 186 мг/дл, ТГ - 179 мг/дл, ЛПВП - 43 мг/дл. Рассчитанный с помощью компьютерной программы ММ-индекс атерогенности составил 602. Значение показателя АД=(160×0,09)+(90×0,25)=36,9. Индекс КМС у больной Б.Т. вычисляли следующим образом: Индекс КМС=(38,5×0,59)+(13,5×0,98)+ +(36,9×0,59)+(602×0,007)=22,7+13,2+21,8+4,2=61,9. Все больные получали комплексную терапию, направленную на достижение целей по контролю гликемии и, при необходимости, АД, липидного спектра, массы тела. Средняя продолжительность исследования составила 21,2±19,52 мес. Статистический анализ результатов проводили с использованием пакета прикладных программ Excell 7.0. Определяли среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (SD). Различия в сравниваемых группах оценивали по критерию Стьюдента (t) и считали статистически значимыми при p <0,05. Средний возраст мужчин, принявших участие в исследовании, составил 50,9±7,84 года, а женщин - 54,9±9,11 года. Средняя продолжительность терапии была 21,2±19,52 мес. В табл. 1 представлены данные об основных метаболических параметрах в группе женщин в начале и конце исследования. У женщин с СД2 в начале исследования ИМТ в среднем составил 33,7±6,46 кг/м2, а после лечения варьировал от 23,5 до 45 кг/м2, что в среднем составляло 32,5±6,04 кг/м2. В то же время было достигнуто статистически значимое (р <0,001) снижение уровня HbA1c с 9,4±2,23 до 7,2±1,02%, снижение САД со 144,8±21,24 до 128,5±11,95 мм рт.ст. (р <0,01), снижение ДАД с 90,2±11,85 до 81,7±5,31 мм рт.ст. (р <0,01), а также уменьшение уровня ОХ с 219,7±62,19 до 156,6±37,1 мг/дл (р <0,001), ТГ - с 201,1±64,02 до 169,5±46,37 мг/дл (р <0,05). Содержание ЛПВП повысилось с 45,4±7,88 до 51,4±5,8 мг/дл (р <0,01). Отметим, что нормализация всех параметров не была достигнута ни у одной из пациенток. Так, ИМТ на фоне терапии увеличился у 2 больных и не изменился у 4 больных. Концентрация ТГ повысилась на фоне лечения у 8 больных, а у 2 пациентов не изменилась. Значения ЛПВП снизились к концу исследования у 3 больных, у 5 не изменились. Уровень ЛПНП увеличился у 2 больных и остался на прежнем уровне у 3 человек. На рис. 1 представлены данные о средних величинах индекса КМС у женщин в начале и конце исследования. В начале исследования у женщин индекс КМС находился в диапазоне от 45,8 до 70,2 (в среднем 53,8±5,69), в конце исследования он составил от 41,3 до 56,3 (в среднем 47,8±3,86, р <0,001). В табл. 2 представлены данные об основных клинико-метаболических характеристиках группы мужчин с СД2. У мужчин с СД2 на момент включения в исследование ИМТ составил в среднем 29,1±4,16 кг/м2, а в конце исследования ИМТ был равен 28,4±3,2 кг/м2 (р >0,05). Содержание HbA1c в начале исследования в среднем было равно 9,3±1,68%, а в конце - 7,1±0,63%. САД снизилось с 140±20,45 мм рт.ст. в начале исследования до 125,2±8,49 мм рт.ст. в конце исследования (р <0,001). Уровень ДАД снизился с 91,7±12,18 до 81,9±5,82 мм рт.ст. (р <0,001). Содержание ОХ в группе мужчин в начале исследования составило в среднем 244,4±106,19 мг/дл, а в конце - 160,6±37,12 мг/дл (р <0,001). Уровень ТГ снизился с 283,6±145,03 до 166,1±49,48 мг/дл. Концентрация ЛПВП колебалась в начале исследования от 21 до 77 мг/дл, что в среднем составило 44,3±9,54 мг/дл, и к концу исследования среднее значение увеличилось на 12% (р <0,01), составив 49,5±4,95 мг/дл (р <0,001). На рис. 2 представлены данные о среднем значении индекса КМС у мужчин в начале и конце исследования. В начале исследования у мужчин индекс КМС находился в пределах от 58,1 до 82,2 (в среднем 68,8±6,08), в конце исследования он составлял от 54,0 до 66,8 (в среднем 47,8±3,86, р <0,001). ВЫВОД Разработанный индекс клинико-метаболического статуса позволяет в комплексе оценить динамику изменений состояния больных сахарным диабетом 2-го типа в ходе мониторирования их состояния. 1 ММ - первые буквы фамилий разработчиков (Мамедов и Мирзазаде). Таблица 1 Клинико-метаболическая характеристика группы женщин с сахарным диабетом 2-го типа в начале и конце исследования Наименование показателя Женщины (M±SD) p В начале исследования (n=28) В конце исследования (n=28) ИМТ, кг/м2 33,7±6,46 32,5±6,04 >0,05 HbA1c, % 9,4±2,23 7,2±1,02 <0,001 САД, мм рт.ст. 144,8±21,24 128,5±11,95 <0,01 ДАД, мм рт.ст. 90,2±11,85 81,7±5,31 <0,01 ОХ, мг/дл 219,7±62,19 156,6±37,1 <0,001 ЛПНП, мг/дл 133,6±62,86 73,6±36,62 <0,001 ЛПВП, мг/дл 45,4±7,88 51,4±5,8 <0,01 ТГ, мг/дл 201,1±64,02 169,5±46,37 <0,05 Примечание: ИМТ - индекс массы тела; HbA1c - гликированный гемоглобин; САД - систолическое артериальное давление; ДАД - диастолическое артериальное давление; ОХ - общий холестерин; ЛПНП - липопротеины низкой плотности; ЛПВП - липопротеины высокой плотности; ТГ - триглицериды. Рис. 1. Средний индекс клинико-метаболического статуса (КМС) у женщин в начале и конце исследования. Таблица 2 Клинико-метаболическая характеристика группы мужчин с сахарным диабетом 2-го типа в начале и конце исследования Наименование показателя Женщины (M±SD) p В начале исследования (n=42) В конце исследования (n=42) ИМТ, кг/м2 29,1±4,16 28,4±3,20 >0,05 HbA1c,% 9,3±1,68 7,1±0,63 <0,001 САД, мм рт.ст. 140±20,45 125,2±8,49 <0,001 ДАД, мм рт.ст. 91,7±12,18 81,9±5,82 <0,001 ОХ, мг/дл 244,4±106,19 160,6±37,12 <0,001 ЛПВП, мг/дл 29,1±4,16 28,4±3,20 >0,05 ТГ, мг/дл 283,6±145,03 166,1±49,48 <0,001 Примечание: ИМТ - индекс массы тела; HbA1c - гликированный гемоглобин; САД - систолическое артериальное давление; ДАД - диастолическое артериальное давление; ОХ - общий холестерин; ЛПНП - липопротеины низкой плотности; ЛПВП - липопротеины высокой плотности; ТГ - триглицериды. missing image file Рис. 2. Средние величины индекса клинико-метаболического статуса (КМС) у мужчин в начале и конце исследования.

About the authors

T T Alieva

Azerbaijan Medical University, Baku, Azerbaijan

Email: lyuba.nauchnaya@yandex.ru

References

Statistics