Technology of phacoemulsification in extensive zonular defects of zinn ligament fibers

Full Text

В настоящее время разработано множество технологий выполнения факоэмульсификации при патологии цинновой связки. Широко используют различные модификации разомкнутых внутрикапсульных колец, которые заводят в экваториальную зону капсульного мешка через капсулорексис перед началом факоэмульсификации, чем обеспечивают расправление и поддержание свода мешка [1, 3-6, 9]. Кроме того, существуют специальные техники фиксации мешка в зоне дефекта связок, применяют различные модели крючков и фиксирующих устройств [2, 3, 10, 12]. Эти устройства и техники эффективны в ситуации, когда дефект волокон связки составляет не более половины окружности. Однако в тех случаях, когда связка разрушена на протяжении больше половины окружности, вышеописанные способы не дают достаточной стабилизации капсульного мешка и не могут обеспечить необходимую безопасность адекватного проведения факоэмульсификации. Цель работы - представить особенности технологии и оценить результаты выполнения факоэмульсификации при обширных дефектах цинновой связки. Техника операции включает относительную стабилизацию дислоцированного хрусталика с помощью вискоэластика. Для этого в плоской части цилиарного тела с помощью троакара устанавливают порт калибра 25G, затем через порт заводят канюлю в направлении заднего полюса хрусталика и подают непосредственно под хрусталик вискоэластик, смещая хрусталик вверх, а канюлей центрируя, приводят его в естественное анатомическое положение (рис. 1). Далее через роговичный тоннельный доступ в переднюю камеру вводят раствор мидриатика и адгезивный вискоэластик (рис. 2). После этого выполняют капсулорексис (рис. 3). В случаях успешного проведения капсулорексиса устанавливают внутрикапсульное кольцо диаметром 13 мм, которое вводят в экваториальную зону мешка через парацентез и капсулорексис на 8-9 ч условного циферблата, при этом второй конец кольца оставляют снаружи глаза (рис. 4). Затем выполняют гидродисекцию и гидроделиниацию. Следующий этап технологии - факоэмульсификация (рис. 5). Её проводят с использованием технологии «OZiL IP» на особых, щадящих связочный аппарат режимах. Для этого уменьшают высоту бутылки и потоки аспирации. Один из примеров параметров факоэмульсификации представлен на рис. 5Б. Техника удаления ядра включает внедрение иглы факоэмульсификатора в субстанцию ядра хрусталика с последующим использованием техники факочопа (механического разлома) и дальнейшей аспирацией. Манипуляции с фрагментами ядра целесообразнее проводить в зоне, перекрытой внутрикапсульным кольцом, что исключает тракции на свод капсульного мешка в момент аспирации. В случаях смещения хрусталика в ходе факоэмульсификации через порт под хрусталик вводят порцию вискоэластика, восстанавливая его естественное анатомическое положение, кроме того, через основной разрез также вискоэластиком заполняют капсульный мешок и выводят оставшиеся фрагменты хрусталика в зону зрачка, что облегчает их удаление без риска разрыва капсульного мешка. После удаления содержимого мешка внутрикапсульное кольцо обычно эксплантируют, а мешок аспирируют наконечником факоэмульсификатора или выводят с помощью капсульного пинцета (рис. 6). Затем имплантируют трёхсоставную интраокулярную линзу с последующей её фиксацией к радужке или склере. Следующим этапом удаляют вискоэластик из передней камеры глаза (рис. 7), замещая его изотоническим раствором натрия хлорида, после чего выводят остатки вискоэластика из задней камеры через порт путём повышения давления в передней камере, углубив её изотоническим раствором натрия хлорида. Для активной аспирации вискоэластика можно использовать иглу витреотома, введённую через установленный порт (см. рис. 7Б). Операцию заканчивают восстановлением офтальмотонуса изотоническим раствором натрия хлорида. В исследование вошли 36 пациентов (42 глаза), которым была выполнена факоэмульсификация с применением капсульного кольца по представленной выше технологии. В 36 глазах (85,7%) дефект связочного аппарата хрусталика был связан с инволюционным зонулолизисом на фоне псевдоэксфолиативного синдрома, в остальных 6 глазах (14,3%) этиологическим фактором была тупая травма глаза. Возраст пациентов варьировал от 29 до 72 лет, в среднем составляя 62,4±11,7 года, мужчин было 23 (63,9%), женщин 13 (36,1%). Острота зрения до операции составляла от 0,01 до 0,7 с коррекцией (в среднем 0,2±0,18), уровень внутриглазного давления - от 15 до 25 мм рт.ст. (в среднем 19,2±4,5 мм рт.ст.). Срок наблюдения составил не менее 12 мес. Операции были выполнены в период с 2010 по 2012 гг. на базе Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза». Для оценки эффективности операций важными параметрами служили острота зрения с максимальной коррекцией и величина индуцированного астигматизма. Динамика остроты зрения до и после операции представлена на рис. 8. Острота зрения с максимальной коррекцией до операции колебалась от 0,005 до 0,7 (в среднем 0,08±0,15), на 2-е сутки после операции - от 0,1 до 0,95 (в среднем 0,56±0,12), через 1 мес - от 0,25 до 1,0 (0,70±0,16), через 3 мес - от 0,2 до 1,0 (0,71±0,14), через 6 мес - от 0,3 до 1,0 (0,75±0,2), через 1 год - от 0,3 до 1,0 (0,74±0,19). Динамика индуцированного роговичного астигматизма в среднем по группе представлена на рис. 9. Средняя величина индуцированного астигматизма на 2-е сутки после операции составила 0,67±0,11 дптр, через 1 мес - 0,52±0,20 дптр, через 3 мес - 0,44±0,24 дптр, через 6 мес - 0,42±0,15дптр, через 1 год - 0,39±0,16 дптр. Безопасность предлагаемой операции оценивали по количеству интра- и послеоперационных осложнений, а также по потере эндотелиальных клеток через 1 год после операции. Наиболее серьёзное осложнение в ситуациях с нарушением капсульной поддержки - разрыв капсульного мешка с дислокацией фрагментов хрусталика в стекловидное тело. В анализируемой группе данное осложнение встретилось в 1 случае, что потребовало дополнительного вмешательства. Фрагмент был удалён из полости стекловидного тела после субтотальной витрэктомии на поверхности перфторуглеродистого соединения, введённого в полость глаза. Разрыв капсульного мешка без дислокации фрагментов зарегистрирован в 3 случаях. В 3 случаях зафиксировано выпадение стекловидного тела. Выпавшие в рану волокна удаляли витреотомом. Из ранних послеоперационных осложнений в 3 глазах (7,1%) развился умеренный иридоциклит. Было отмечено 9 случаев послеоперационной гипертензии (21,4%), которую купировали консервативно в течение 2-3 дней. В 3 глазах (7,1%) был зарегистрирован десцеметит. Среди поздних послеоперационных осложнений в 1 (2%) случае развился кистозный макулярный отёк, который разрешился после назначения стероидной терапии. Плотность эндотелия роговицы измеряли с помощью эндотелиального микроскопа «Tomey EM-3000» до операции и через 1 год после её проведения. Плотность эндотелиальных клеток до операции составила в среднем 2460±370 (1590-3350), через 1 год - 2281±445 (1050-2980). Потеря эндотелиальных клеток составила 7%. Особенности факоэмульсификации при дефектах связочного аппарата хрусталика обусловлены, с одной стороны, специальными техническими приёмами, устройствами и средствами [1, 2, 4, 5, 7, 9], с другой стороны - особыми режимами факоэмульсификатора [1, 3]. В настоящее время предложены разные варианты внутрикапсульных колец, специальных фиксирующих устройств, техник с применением вискоэластических препаратов с различными свойствами. Однако при существующем широком выборе технологий и опыте их применения в случаях обширных дефектов цинновой связки у офтальмохирурга нет ощущения безопасности предлагаемых технологий. Трудности создаёт непосредственно этап самой факоэмульсификации, которую предпочтительно выполнять при сочетании ряда условий [1, 2]. Важный момент безопасного вмешательства - стабилизация хрусталика для выполнения капсулорексиса и удаления хрусталика. Относительной стабилизации достигают введением вискоэластика непосредственно под хрусталик. Вискоэластик вводят через порт 25G, который устанавливают в проекции плоской части цилиарного тела. Возможность выполнения кругового капсулорексиса служит показанием к проведению следующих этапов технологии. В случаях высокой подвижности хрусталика капсулорексис выполняют бимануально с помощью пинцета и шпателя. Векторы сил при проведении капсулорексиса направлены в противоположных направлениях. Пинцет тянет капсулу вверх, а хрусталик отдавливается книзу шпателем. Это одно из условий технической возможности проведения капсулорексиса. При дефектах капсулорексиса тактика меняется на использование технологии транскапсулярной факофрагментации. Следующий приём, обеспечивающий безопасность операции, - дополнительная стабилизация хрусталика с помощью внутрикапсульного кольца, ущемлённого в роговичном парацентезе. Кольцо поддерживает хрусталик в горизонтальной плоскости и расправляет капсульный мешок, что также необходимо для профилактики разрыва капсулы в момент факоэмульсификации. При смещении хрусталика в ходе факоэмульсификации его центрируют вискоэластиком и канюлей, введённой через установленный порт. Наличие порта также облегчает введение вискоэластика непосредственно под хрусталик или его фрагменты, что повышает степень безопасности даже при нарушении целостности капсулы. Режим работы факоэмульсификатора при обширных дефектах цинновой связки имеет свои особенности, на рис. 10 показан вариант рекомендуемых параметров. Для профилактики дислокации фрагментов хрусталика в стекловидное тело высоту ирригационной ёмкости желательно опустить до минимальных значений (50-65 см). Другой важный параметр - уровень аспирации, который необходимо снизить до 15 мл/мин, значения вакуума достаточно выставить на уровне 300-350 мм рт.ст. Подобное сочетание гидродинамических параметров прибора позволяет, с одной стороны, щадяще, а с другой стороны - достаточно управляемо удалять содержимое капсульного мешка. ВЫВОДЫ 1. Использование известных ранее технологий, приёмов, технических устройств и веществ в определённой последовательности и с учётом некоторых нюансов позволило обеспечить безопасную и эффективную хирургию в описанных тяжёлых клинических случаях. 2. Представленная технология позволяет удалять хрусталик с обширными дефектами связочного аппарата и имплантировать интраокулярную линзу через малый тоннельный доступ (1,9-2,2 мм), что соответствует современным требованиям хирургии катаракты. Технология может быть рекомендована к применению в офтальмохирургической практике. Иван1а.tif А Рис. 1. Состояние переднего отрезка перед операцией после установки порта 25G: А - схематичное изображение переднего отрезка глаза с обширным дефектом цинновой связки; Б - вид в проходящем свете. А Иван 2а.tif Рис. 2. Этап репозиции хрусталика с относительной стабилизацией с помощью вискоэластика, вводимого через порт за задний полюс: А - схематичное изображение; Б - вид в проходящем свете. Б Б Иван1б.tif Иван 2б.tif Иван 3а.tif А Рис. 3. Этап выполнения бимануального капсулорексиса: А - схематичное изображение; Б - вид в проходящем свете. А Иван_4а.tif Рис. 4. Этап введения внутрикапсульного кольца, ущемлённого в парацентезе: А - схематичное изображение; Б - вид в проходящем свете. Иван5а.tif А Рис. 5. Этап факоэмульсификации на щадящих режимах с применением фиксированного в парацентезе внутрикапсульного кольца (указано стрелкой): А - схематичное изображение; Б - вид в проходящем свете. Б Иван 3б.tif Б Иван 4б.tif Иван5б.tif Б Иван6а.tif А Рис. 6. Этап аспирации капсульного мешка: А - схематичное изображение; Б - вид в проходящем свете. Иван7а.tif Рис. 7. Заключительный этап операции, интраокулярная линза подшита, удаление вискоэластика из задней камеры с помощью иглы витреотома: А - схематичное изображение; Б - вид в проходящем свете. Иван 7б.tif Иван6б.tif Б Рис. 8. Острота зрения до и после операции. Рис. 9. Динамика индуцированного астигматизма после операции. Иван 8.tif Иван9.tif Иван10.tif Рис. 10. Вариант рекомендуемых параметров факоэмульсификации при работе с дефектами цинновой связки.

About the authors

D I Ivanov

Interbranch Scientific and Research Complex «Eye Microsurgery», Ekaterinburg, Russia

Email: Ivanov@eyeclinic.ru

D B Bardasov

Interbranch Scientific and Research Complex «Eye Microsurgery», Ekaterinburg, Russia

References

Supplementary files