Chronic mesenteric ischemia: clinical features and diagnostic challenges

Full Text

На рубеже ХХ-ХХI веков во всём мире отмечают рост количества сердечно-сосудистых заболеваний, которые на данный момент занимают третье место среди причин смертности в развитых странах [2, 24, 46, 52]. До 80% пациентов с ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью и церебральным атеросклерозом имеют клинические проявления синдрома хронической абдоминальной ишемии, которые обусловлены атеросклеротическим поражением брюшного отдела аорты и его непарных висцеральных ветвей [7, 18]. В последние годы повсеместно регистрируют увеличение количества больных с хронической абдоминальной ишемией [46, 47]. Так, по данным K.J. Hansen и соавт. (2004), D.B. Wilson и соавт. (2006), до 17,5% людей старше 65 лет страдают данным заболеванием [44, 56]. При этом число выявленных больных ежегодно увеличивается на 17% [46]. Кроме этого, до 18% населения имеют бессимптомное течение синдрома хронической абдоминальной ишемии, который выявляют при дополнительных методах исследования [38]. Необходимость ранней диагностики окклюзии и стеноза непарных ветвей брюшного отдела аорты обусловлена тем, что в декомпенсированной стадии данная патология в 45-57% случаев имеет клиническую картину инфаркта кишечника - одного из тяжёлых острых хирургических заболеваний с высокой летальностью, достигающей 95% [5, 6, 17, 28, 35, 43, 50, 57]. Достаточно часто болевой абдоминальный синдром, обусловленный стено-окклюзионным поражением висцеральных артерий, симулирует такую острую хирургическую патологию органов брюшной полости, как перфорация полого органа, почечная колика или перитонит, и диагностируется во время первичного или повторного оперативного вмешательства, как правило, в стадии необратимых некротических изменений кишечника [23, 32, 39, 41, 48]. Так, у 25-37% всех больных острое нарушение мезентериального кровообращения развивается на фоне атеросклеротического стеноза устья артерий на 50-75%. При этом наиболее часто у мужчин младше 60 лет причиной инфаркта кишечника становится атеросклероз непарных ветвей брюшного отдела аорты, а у женщин - различные виды коагулопатий [4, 5, 8, 15, 16]. В клинической практике терапевтов и хирургов нередко встречаются больные с длительным сохранением абдоминальных болей без чёткой этиологии. Нередко у таких пациентов боли возникают или усиливаются после еды или физической нагрузки и сопровождаются желудочно-кишечным дискомфортом, диспепсией и снижением массы тела [22, 27, 31, 33, 34]. Характер предъявляемых в данных случаях жалоб и продолжительность сохранения болевого синдрома требуют исключения многих заболеваний, таких как хронический холецистит, хронический гастрит, хронический панкреатит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а также новообразования пищеварительного тракта [6, 11, 12, 40, 42]. Использование рентгенологических, ультразвуковых и эндоскопических методов диагностики, направленных на изучение морфологических изменений органов и оценку их эвакуаторной функции, к сожалению, не помогает установить истинную сосудистую причину патологических симптомов [1, 13, 25, 26, 30, 36, 45]. Это в свою очередь приводит к тому, что эффект от симптоматического лечения и в амбулаторно-поликлинических условиях, и в условиях стационара в 81% носит временный характер, а в 19% случаев практически отсутствует [9, 12, 14, 54]. По данным ряда исследований, до 57,4% больных с синдромом хронической абдоминальной ишемии имеют признаки развития астеноипохондрического и депрессивного синдромов в первые 3-5 лет с момента манифестации заболевания [9, 11, 15, 19, 33, 49]. Диагностика и лечение синдрома хроничесой абдоминальной ишемии, возникающего при атеросклеротическом или компрессионном поражении непарных ветвей брюшного отдела аорты, несмотря на достижения современной сердечно-сосудистой и абдоминальной хирургии, остаются актуальной проблемой [3, 6, 8, 21, 42, 52, 55]. Отсутствие чётких патогномоничных симптомов абдоминальной ишемии, многообразие и вариабельность клинических проявлений, частое сочетание с другими заболеваниями определяют сложности ранней диагностики данной патологии [18, 20, 30, 37, 49]. При этом отсутствие настороженности врача и отказ от широкого использования различного рода сосудистых исследований определяют низкую выявляемость хронической абдоминальной ишемии на всех этапах диагностики [15, 16, 18, 19, 29, 36, 38, 51, 53, 54]. Как указывают О.Ш. Ойноткинова и соавт. (2001): «… многочисленность этого контингента больных сомнений не вызывает, а цена диагностических и тактических ошибок очень высока…» [20]. Тем не менее, по данным ряда авторов, стено-окклюзионное поражение висцеральных артерий встречается не менее чем у 3,2% пациентов терапевтических, гастроэнтерологических и кардиологических отделений [17, 32, 56]. Длительное сохранение патологии при отсутствии патогномоничного лечения приводит к тому, что у 65% этих больных развиваются осложнения или декомпенсация заболевания с появлением деструктивных или трофических изменений кровоснабжаемых органов пищеварения [28, 35, 43, 50, 57]. Развивающиеся в данном случае атрофия и язвенно-некротические изменения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта нередко воспринимаются врачами в качестве самостоятельных заболеваний, но назначенное противоязвенное и противовоспалительное лечение оказывается неэффективным, что зачастую приводит к инвалидизации больных [9, 11, 12, 21]. В 31-53,2% случаев пациентам с недиагностированным сосудистым генезом патологии желудочно-кишечного тракта выполняют различные хирургические вмешательства на органах брюшной полости (такие, как диагностическая лапаротомия, аппендэктомия, холецистэктомия, операции на желудке и двенадцатиперстной кишке) [1, 15, 20, 26]. Однако, как правило, эффект таких операций отсутствует, а клиника заболевания быстро возвращается к прежним симптомам [8, 19, 20, 33, 34, 55]. Наряду с этим отмечают случаи, когда компенсированная экстравазальная компрессия чревного ствола или чревный ганглионеврит после операции переходят в субкомпенсированную стадию и определяют патогенетическую основу клинической картины постваготомического и пострезекционного синдромов [10]. «Золотым стандартом» диагностики сосудистой патологии долгое время считали ангиографию. Однако на современном этапе развития медицины более широко стали использовать такие диагностические методы, как ультразвуковое исследование, рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография [2, 15]. На фоне широкого внедрения этих методов, в том числе для исследования органов брюшной полости, теперь реже используют рентгенконтрастные исследования брюшного отдела аорты и его висцеральных ветвей. Это стало одной из причин низкой частоты диагностики синдрома хронической абдоминальной ишемии [15, 16]. Несмотря на то, что современные методы исследования позволяют неинвазивно выявлять патологию брюшной части аорты и её ветвей, отсутствие чёткой направленности диагностического поиска со стороны лечащего врача и врача-диагноста не позволяет своевременно установить правильный диагноз. Так, при выполнении высокоинформативных методов исследования, таких как рентгеновская компьютерная или магнитно-резонансная томография с контрастированием сосудов, нередко выявляют признаки стено-окклюзионного поражения ветвей брюшной части аорты, но для их интерпретации и детального описания врачу, выполняющему исследование, необходимо дополнительное время работы с томограммами [3]. Если поиск сосудистой патологии не был целью исследования, нередко в заключении лучевого диагноста отсутствует сосудистая патология, и диагноз синдрома хронической абдоминальной ишемии остаётся неустановленным [42]. Что касается возможности диагностики синдрома хронической абдоминальной ишемии при помощи ультразвуковой допплерографии абдоминального отдела аорты и её ветвей, сложность методики и интерпретации полученных результатов ограничивает широкое применение этого метода. Лишь при наработке соответствующих навыков у специалиста по ультразвуковой диагностике метод ультразвуковой допплерографии приобретает высокую информативность и позволяет устанавливать диагноз синдрома хронической абдоминальной ишемии на ранних стадиях развития патологии. При этом следует помнить, что выявление при ультразвуковом исследовании неспецифических диффузных изменений печени и поджелудочной железы может быть признаком ишемической висцеропатии. При эндоскопическом исследовании патогномоничные макроскопические проявления синдрома хронической абдоминальной ишемии отсутствуют, но у данной категории больных чаще обнаруживают атрофический гастрит, хронические эрозии и язвы желудка при отсутствии инфицирования Helicobacter pylori. Выявление таких изменений должно быть основанием к исследованию кровоснабжения органов пищеварения, но в современной клинической практике такую тактику применяют крайне редко [18, 20]. За последние 60-70 лет после периода повышенного внимания со стороны исследователей и клиницистов к проблеме острой и хронической абдоминальной ишемии отмечают необоснованное снижение интереса к данному вопросу. Успехи современной симптоматической и консервативной терапии заболеваний желудочно-кишечного тракта в гастроэнтерологии несколько снизили остроту проблемы хронической абдоминальной ишемии, но применение спазмолитиков, гепато- и гастропротекторов способно лишь на время компенсировать проявления висцеральной ишемии, которая продолжает прогрессировать без применения этиотропной терапии и неизбежно приводит к декомпенсации или острым окклюзионным осложнениям [5, 7, 39]. Попытки раннего выявления стено-окклюзионных поражений висцеральных артерий путём широкого использования ангиографии, предпринятые в 70-е годы ХХ столетия, на современном этапе развития медицины полностью утратили своё значение на амбулаторно-поликлиническом этапе. Данный метод сейчас используют только перед оперативным вмешательством на сосудах [25]. Отказ от применения одной высокоинформативной методики, к сожалению, не привёл к замене ангиографии на ультразвуковую допплерографию абдоминального отдела аорты и его непарных висцеральных ветвей, как это произошло в отношении ветвей дуги аорты и сосудов нижних конечностей [3]. Важный аспект проблемы хронической абдоминальной ишемии - вопросы эффективности сосудистых реконструктивных операций на висцеральных сосудах. К сожалению, поздняя диагностика стено-окклюзионных поражений мезентериальных артерий в стадии субкомпенсации с проявлениями ишемических висцеропатий подчас делает невозможным выполнение сосудистых операций или снижает клинический эффект их проведения [25]. В то же время, по данным ряда авторов, более 30% больных с клинической картиной хронической абдоминальной ишемии погибают в течение 10-15 лет с момента манифестации заболевания, а в 5,1% случаев из них развивается острая абдоминальная ишемия. При выполнении реконструктивных сосудистых вмешательств в 60% случаев продолжительность жизни больных после операции превышает 15 лет, а клинику острого тромбоза регистрируют лишь в 1,8% случаев [7, 8, 15, 16]. Описанные факты отражают актуальность изучения различных вариантов синдрома абдоминальной ишемии, определяют необходимость поиска новых подходов и информативных методов диагностики данной патологии и разработки современных алгоритмов и программ диагностики и лечения этой категории больных на всех этапах амбулаторной и стационарной помощи.

About the authors

I V Barkhatov

Regional Clinical Hospital №3, Chelyabinsk, Russia

Email: knib2009@rambler.ru

References

Supplementary files