Role of biosynthetic dressings in treatment of superficial burns of II-IIIa degree

Full Text

Ожоги - частый вид травм, связанный с различными причинами, такими как техногенные катастрофы, бытовые ситуации, военные конфликты. Известно, что сроки восстановления кожного покрова у обожжённых во многом определяют течение, исход ожоговой болезни и, что немаловажно, косметический результат. Один из важных факторов лечения ожога - обеспечение адекватных комфортных условий для собственной регенерации [3, 6]. Невзирая на множество существующих методик местного лечения поверхностных ожогов, поиск новых более эффективных подходов к решению данной проблемы остаётся актуальным. Важный элемент местного лечения ран, особенно при обширных ожогах, - применение раневых покрытий [2, 5, 6]. Используя современные раневые покрытия, мы преследовали цель обеспечения защиты и создания оптимальной влажной среды для заживления ран. Нами были изучены результаты применения современных раневых покрытий - регенераторного комплекса «Биокол-гель» + «Биокол» и покрытия «Гелепран» - в лечении ожоговых ран II-IIIA степени. Используя эти раневые покрытия, мы преследовали цель создания влажной среды, оптимальной для заживления ожоговых ран II-IIIА степени. Применение регенераторного комплекса «Биокол-гель» + «Биокол» способствует формированию биологической среды для пролиферации клеток, препятствует дегидратации организма в результате испарения воды с поверхности ран [1, 2, 4]. Гелепран также является гидрогелевым раневым покрытием, применение которого позволяет создать влажную среду [1]. Были исследованы 75 больных с ожогами I-IIIА степени, у которых площадь ожогов составила от 4 до 80% (в среднем 42%) поверхности тела. В первую (основную) группу были включены 40 человек, при лечении ожоговых ран у которых использовали раневые покрытия «Биокол-гель» + «Биокол», из них 31 (77,5%) пострадавший поступил в стационар в первые сутки после травмы, а 9 (22,5%) больных - спустя 3 сут и более. Ожоги пламенем зарегистрированы в 35% случаев, горячей жидкостью - в 57,5%, электроожоги - в 7,5%. Среди пациентов данной группы мужчин было 28 (70%), женщин 12 (30%). В среднем возраст пациентов составил 40,2 года. Во вторую группу (группу сравнения) вошли 35 пациентов, у которых было использовано гидрогелевое раневое покрытие «Гелепран». Ожоги пламенем составили 42,9% наблюдений, горячей жидкостью - 54,3%, ультрафиолетом - 2,3%. Мужчин было 28 (80%), женщин 7 (20%), средний возраст пациентов 39,7 года. Исследуемые группы были сопоставимы как по локализации, так и по площади ожога. Больным в момент поступления под общим обезболиванием проводили первичный туалет ожоговых ран, включающий очищение ран от остатков одежды, обработку растворами антисептиков, вскрытие у основания пузырей с эвакуацией их содержимого или полное их удаление при нагноении, удаление обрывков отслоившегося эпидермиса и инородных тел (грязи, копоти и т.д.). Характер местного лечения ожоговых ран зависел от глубины, площади полученных ожогов и стадии раневого процесса. После туалета ран в первой группе пациентов наносили гель «Биокол-гель», а сверху накладывали плёнку «Биокол» (рис. 1). Во второй группе пациентов использовали гидрогелевое раневое покрытие «Гелепран» (рис. 2). Сверху раневые покрытия закрывали стерильными марлевыми повязками в несколько слоёв. Данную методику применяли, как правило, у пациентов с поверхностными ожогами II-IIIА степени на площади от 3 до 20% поверхности тела. Прозрачность раневых покрытий позволила визуально наблюдать за течением раневого процесса, не удаляя плёнку во время перевязки. Перевязки проводили через 1-2 сут, меняя только верхнюю повязку при условии хорошего фиксирования плёнок к ране и отсутствия большого количества раневого скопления под ними. При наличии отделяемого под раневым покрытием последнее удаляли, проводили обработку раневой поверхности антисептиком и вновь использовали раневое покрытие. Результаты оценивали на основании данных, полученных в ходе клинического, цитологического и микробиологического исследования ран, а также данных анализов крови в динамике. Клиническую эффективность применения раневых покрытий оценивали перед началом лечения, на 3-и, 6-е и 10-е сутки на основе визуального контроля течения раневого процесса, оценки количества и характера отделяемого, сроков эпителизации. Проведённые в динамике микробиологические исследования показали, что исходная картина у больных сравниваемых групп была практически идентичной. В 16 (40%) случаях из раны высевались штаммы P. aeruginosa, в 7 (20%) - S. aureus, в остальных случаях - S. epidermidis, а уровень микробной обсеменённости составил 102-3 колониеобразующих единиц (КОЕ) микробных тел на 1 см2 поверхности ран. Однако уже на 3-6-е сутки после применения раневых покрытий, на фоне более активной эпителизации происходило уменьшение количества микроорганизмов до 101 КОЕ на 1 см2, лишь в группе сравнения с применением раневого покрытия «Гелепран» отмечалось некоторое увеличение частоты St. aureus с 2 (5,7%) до 3 (8,5%) случаев. Антибактериальную терапию проводили в зависимости от чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Отметим, что лучшие результаты были отмечены при лечении ожоговых ран II степени. Мазки-отпечатки у всех обследованных больных до начала лечения характеризовались как воспалительные, а в 25% случаев - как воспалительно-регенераторные. На 3-и сутки после начала применения комбинации «Биокол-гель» + «Биокол» было отмечено снижение числа лейкоцитов, которое составило в среднем в первой группе 14,6±3,1%, во второй 16,2±1,4%, а число клеток, характеризующих регенераторные процессы, возросло. В частности, удельный вес фибробластов увеличился до 9,2%, полибластов - до 12%, макрофагов - до 12,7±5,6%. В дальнейшем у 27 (67,5%) больных первой группы на 6-й день был зарегистрирован регенераторный тип цитограммы, в 8 (20%) случаях отмечен регенераторно-воспалительный тип, в 5 (12,5%) - воспалительный тип цитограммы. Во второй группе показатели в эти сроки несколько отличались: регенераторный тип цитограммы зарегистрирован в 19 (54,3%) случаях, регенераторно-воспалительный - в 9 (25,7%), воспалительно-регенераторный - в 7 (20%), воспалительный - в 1 (3,7%) случае. Особенностью цитологической картины при лечении комбинацией «Биокол-гель» + «Биокол» было быстрое появление в ране макрофагов и фибробластов, что свидетельствовало о развитии процессов регенерации в ране. В отличие от группы с покрытием «Гелепран» в основной группе при лечении отмечены более выраженные явления фагоцитоза микрофлоры нейтрофилами. На 10-12-е сутки в мазках-опечатках в группе больных с применением сочетания «Биокол-гель» + «Биокол» в большинстве случаев отмечали регенераторный тип цитограмм - 38 (95%) случаев, в 2 (5%) случаях - воспалительно-регенераторный тип, а в группе с применением «Гелепрана» в 31 (88,5%) случае - регенераторный тип цитограммы, а в 4 (11,4%) - воспалительно-регенераторный. Эти сутки характеризовались резким увеличением количества молодых клеток соединительной ткани (профибробластов, фибробластов, макрофагов и т.д.). Присутствовала лишь скудная микрофлора в виде единичных колоний в поле зрения. Количество макрофагов (отражающее процесс очищения от некротических тканей) возрастало на 6-е сутки. Проведённые нами исследования показали, что раневые покрытия «Биокол-гель» + «Биокол» и «Гелепран» эффективны при лечении поверхностных ожогов II-IIIА степени, при этом их использование возможно, уже начиная с 1-й фазы раневого процесса. В 6 (15%) случаях при ожогах II степени на площади до 5% поверхности тела для полной эпителизации раны было достаточно одно- или двукратного применения раневого покрытия. При этом сроки эпителизации в группе с использованием комбинации «Биокол-гель» + «Биокол» составляли в среднем 8±1,4 сут после травмы, а в группе сравнения в среднем 9±1,6 сут. На участках ожоговых ран II-IIIА степени на площади от 5 до 20% поверхности тела эпителизация ран происходила в среднем через 9±1,6 сут в первой группе пациентов и через 12±1,8 сут во второй группе наблюдений. При ожогах II-IIIА степени в группе с применением комбинации «Биокол-гель» + «Биокол» эпителизацию регистрировали более чем у 20% пациентов в среднем через 19±2,1 сут, в группе с применением «Гелепрана» - через 21±3,4 сут. Значимость эффективного местного лечения для заживления ран и выздоровления повышается с увеличением тяжести травмы. В качестве примера приводим следующее клиническое наблюдение. Больной Ч. 58 лет поступил в ожоговый центр 36-й городской клинической больницы с диагнозом: «Термический (пламенем) ожог головы, шеи, верхних конечностей, туловища II-IIIА степени 48% поверхности тела». Травма произошла 27.06.08. Поступил в отделение 27.06.08. В момент поступления проведён первичный туалет раны. На 3-и сутки после выведения больного из шока проведена перевязка, включающая туалет ожоговых ран с нанесением геля «Биокол-гель» и раневого покрытия «Биокол» на ожоговые раны шеи и верхних конечностей на 10% поверхности тела, больному проводили комплексное лечение, перевязки осуществляли через 2-3 сут. Эпителизация ран в области шеи и верхних конечностей началась на 5-е сутки после начала лечения, в области головы и туловища - на 6-8-е сутки. Полная эпителизация указанных ран была отмечена на 20-25-е сутки. В целом применение раневых покрытий хорошо переносилось больными, не было отмечено местнораздражающего и сенсибилизирующего действия. Раневое покрытие «Гелепран» имело ряд недостатков по отношению к покрытию «Биокол-гель» + «Биокол»: при наложении повязки на рану больные отмечали кратковременное жжение, временами присутствовало неудобство в закрытии трудной в отношении рельефа зоны. В то же время регенераторный комплекс «Биокол-гель» + «Биокол» был идеальным при закрытии труднодоступных мест. Кроме того, при нахождении «Гелепрана» на ране в течение 2-3 дней повязка пропитывалась отделяемым и становилась мутной, что препятствовало оценке состояния раны под покрытием. После высыхания и фиксации «Гелепрана» к ране удаление повязки было болезненным, происходило небольшое травмирование эпителия, даже несмотря на обильное отмачивание. В этих случаях повязку оставляли на ране до полной эпителизации и самостоятельного отделения от поверхности. Небольшие размеры повязки и влажная структура затрудняли её фиксацию на более обширных ранах, особенно расположенных по боковым и нижним поверхностям тела. «Биокол-гель» создавал на ране влажную среду, в результате чего активизировались процессы очищения раны от остатков некроза и налёта фибрина, ускорялась эпителизация по сравнению со второй группой. В случае отсутствия раневого отделяемого и появления участков эпителизации происходило высыхание раневого покрытия «Биокол» с плотной его фиксацией к поверхности. ВЫВОДЫ 1. Сочетанное комплексное применение раневого покрытия и геля (регенераторный комплекс «Биокол-гель» + «Биокол»), взаимодополняя друг друга, даёт наилучший результат. Применение только геля обеспечивает образование тонкой пористой плёнки на поверхности раны, которая, не обладая достаточной механической прочностью, быстро высыхает и разрушается при сильной экссудации раны. С другой стороны, плёночное покрытие обеспечивает достаточную механическую защиту, но «влажная среда» для оптимального заживления ран создаётся в недостаточной степени. 2. При гистоморфологическом исследовании отмечено изменение характера размножения эпидермальных клеток. Если использование только плёночного покрытия или только геля приводит к усилению роста клеток эпидермиса вверх по вертикали с последующим медленным ростом всех слоёв эпителия с краёв раны, то применение комбинации покрытия и геля приводит к горизонтальному росту и размножению нижнего базального слоя клеток, единственно способных к полноценной пролиферации. а сал1-а.tif сал1-б.tif б в Рис. 1. Использование комплекса «Биокол-гель» + «Биокол»: а - нанесение геля «Биокол-гель» на ожоговые раны; б - аппликация раневого покрытия «Биокол»; с - состояние раны под плёнкой «Биокол» на 4-е сутки. сал_1.tif а сал2-б.tif б Рис. 2. Гидрогелевое раневое покрытие «Гелепран»: а - использование покрытия «Гелепран»; б - состояние ожоговых ран на 8-е сутки после применения раневого покрытия «Гелепран».

About the authors

K Z Salakhiddinov

Andijan State Medical Institute, Andijan, Uzbekistan

Email: kamaliddin@mail.ru

A A Alekseev

Russian Medical Academy of Post-Graduate Education, Moscow, Russia

References

Supplementary files