Assessment of the severity of acute destructive pancreatitis for proper treatment selection

Full Text

А также учитывается их корреляция с системныОстрый панкреатит претерпевает в своём ми органными нарушениями [6]. Такой подход развитии несколько стадий патологического позволяет дифференцировать течение заболевапроцесса. В зависимости от распространённости ния как лёгкое, среднее и тяжёлое. Однако эфочага и инфицирования меняется и тяжесть софективность такой оценки составляет не более стояния больного. Оценка тяжести состояния 50% [4]. больных острым панкреатитом - неотъемлемая C. Imrie (2004) отметил, что уже на этапе часть диагностики и лечения. Её роль заключагоспитализации в стационар с целью объективиется в выявлении больных, которым необходимо зации тяжести состояния больного необходимо интенсивное лечение с момента поступления, учитывать значимость таких наиболее простых определении мероприятий для купирования показателей неблагоприятного прогноза панкреболезни, что необходимо при выборе тактики онекроза, как возраст больного (более 70 лет), лечения и определении прогноза заболевания индекс массы тела более 30 кг/м2, наличие ре[2]. На первом этапе оценка тяжести основана активного плеврита. Наибольшей точности в хана клинических данных, полученных при порактеристике степени тяжести состояния больступлении больного в хирургический стационар, ного с острым панкреатитом позволяет добиться Адрес для переписки: 9pm@list.ru использование систем-шкал балльной оценки, которые объединяют множество лабораторных критериев [5]. Наиболее объективными принято считать многопараметрические шкалы прогноза Ranson (шкала Рэнсона, 1972), APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation - шкала оценки острых физиологических расстройств и хронических нарушений состояния, 1990), Glasgow-Imrie (шкала для оценки степени тяжести больного острым панкреатитом, 1984), SAPS (Simplified acute physiology score - упрощённая шкала оценки физиологических расстройств, 1984), MODS (Multiple Organ Dysfunction Score - шкала полиорганной недостаточности, 1995), SOFA (Sepsis-related Organ Failure - шкала для оценки полиорганной недостаточности у больных с сепсисом, 1996). [3]. При помощи данных шкал можно повысить точность прогнозирования исхода заболевания и развития постнекротических осложнений до 70-80% [1]. Выбор той или иной шкалы во многом зависит от квалификации специалистов и оснащения хирургического стационара, поскольку приходится использовать дорогостоящие методы исследования. Первая интегральная система для определения тяжести острого панкреатита была предложена Ranson в 1972 г. [13]. Анализ 43 клинико-лабораторных параметров позволил автору выявить 11 наиболее достоверных факторов риска (пять при поступлении пациента и шесть через 48 ч), имеющих наибольшее значение в оценке тяжести и прогнозировании исхода заболевания. Этот метод Ranson в 1982 г. применил для дифференциальной оценки тяжести билиарного и небилиарного панкреатита. Обладая высокой достоверностью, шкала Ranson включает определение параметров электролитного и газового состава крови, что не всегда возможно в условиях дежурного хирургического стационара. Высокую информативность шкала Ranson показала при алкогольном панкреатите [14]. Информативность шкалы Ranson на момент поступления больных с острым панкреатитом составила всего 36%, однако через 48 ч пребывания в стационаре достигала 96%. Прогностическая система Glasgow и Imrie - модификация шкалы J. Ranson. По данным В.С. Савельева (2008), наличие 3 баллов и более по шкалам Ranson и Imrie наиболее характерно для панкреонекроза, а увеличение этого показателя сопровождается развитием системных и внутрибрюшных осложнений, увеличением летальности, что определяет высокую прогностическую значимость этих шкал. Клинические исследования показали, что в прогнозировании летального исхода шкала C. Imrie коррелирует со шкалой J. Ranson [2]. Одной из самых распространённых интегральных систем оценки тяжести состояния больного служит шкала APACHE, которая была опубликована W.A. Knaus и соавт. в 1984 г. Она включала 34 параметра, оцениваемых в баллах от 0 до 4. Эта шкала продемонстрировала высокую чувствительность (97%), но низкую специфичность (49%) [8]. В 1985 г. W.A. Knaus и соавт. опубликовали изменённую систему APACHE - APACHE II. В ней уменьшено число физиологических параметров с 34 до 12, что стало более удобным в практическом использовании. Данная шкала была предназначена для оценки тяжести состояния больных, поступивших в отделение интенсивной терапии с различными заболеваниями. В дальнейшем она была использована для оценки степени тяжести пациентов с острым панкреатитом и его осложнениями. Итоговый показатель шкалы APACHE II вычисляют суммированием баллов, полученных при оценке физиологических и лабораторных параметров организма, состояния нервной системы, оцениваемого по шкале комы Глазго, возраста пациента и сопутствующих хронических заболеваний [5]. В.С. Савельев и соавт. [5] отметили, что шкала APACHE II позволяет не только объективно оценивать степень тяжести состояния больных, но и сравнивать результаты их лечения в разных клинических учреждениях. Для окончательной объективной стратификации больных панкреонекрозом по степени тяжести их состояния авторами рекомендовано в качестве стандарта использовать шкалу APACHE II в комплексе с определением в крови концентрации C-реактивного белка и рентгеновской компьютерной томографией с внутривенным контрастным усилением. По мнению М.В. Лысенко и соавт.. [2], преимущество шкалы APACHE II в том, что её можно использовать не только для оценки тяжести состояния больного деструктивным панкреатитом, но и для оценки эффективности проводимого лечения в ходе динамического наблюдения за пациентом в отделении интенсивной терапии и реанимации. Чувствительность системы APACHE II, наиболее полно отражающей физиологические параметры, для прогнозирования тяжёлого течения панкреатита при поступлении пациента составила 61%. Авторы рекомендуют использовать шкалу APACHE II для дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики при панкреонекрозе. Нарастание количества баллов на фоне проводимой консервативной терапии должно быть показанием к оперативному вмешательству. Следующей по значимости и времени появления была шкала SAPS. Впервые данную шкалу опубликовали J. Le Gall и соавт. в 1983 г. [11]. Основная цель, которую они преследовали, - усовершенствование системы оценки APACHE за счёт упрощения. Были убраны некоторые параметры оценки и оставлены, по мнению авторов, самые доступные и легко измеряемые. Оценка по SAPS идентична APACHE, однако были добавлены баллы за возраст (от 0 до 4). Авторы уточняют, что данная шкала в качестве вероятного инструмента прогнозирования летальности у конкретного больного не применима. Её использование ограничено прогнозированием летальности в стратифицированных группах пациентов без учёта выбранного «главного» диагноза [7]. Принято считать, что SAPS по качеству оценки не уступает APACHE. Другие авторы утверждают, что данная система для оценки тяжести панкреонекроза менее достоверна, чем APACHE II [9]. Продолжением исследования данной проблемы стала шкала MODS, предложенная Marshall и соавт. [12] в 1996 г. Авторы полагали, что оценка тяжести состояния пациента в момент исследования имеет большее практическое значение, чем прогнозирование вероятности летального исхода, поскольку определяет стратегию лечения. В связи с этим утверждением были определены оптимальные значения переменных для каждой из шести систем жизнедеятельности (центральной нервной системы, сердечнососудистой и дыхательной систем, функций почек, печени, а также системы гемокоагуляции). Каждой из них было присвоено значение от 0 до 4 баллов. Особое внимание было уделено шкале комы Глазго, PAR (Pressure Adjusted Heart Rate: HR½CVP/MAP, где HR - частота сердечных сокращений, CVP - центральное венозное давление, MAP - среднее артериальное давление), paO2/FiO2 (соотношение парциального давления кислорода в артериальной крови и его фракции во вдыхаемом воздухе), содержанию креатинина и билирубина в крови и числу тромбоцитов. Баллы суммируют для получения общего количества от 0 до 24. Считают, что оценка по MODS при поступлении в отделение анестезии, реанимации и интенсивной терапии пациентов с тяжёлой формой панкреонекроза более достоверна, чем оценка по APACHE II. Интегральная система SOFA появилась в 1996 г. на основе системы MODS. В данной системе также используют шесть основных параметров и те же переменные, за исключением сердечно-сосудистой системы, недостаточность которой была определена не критерием PAR, а необходимостью использования пациентами препаратов, влияющих на сократительную функцию миокарда. Также присутствовала преемственность при подсчёте баллов, была скопирована система счёта баллов (от 0 до 4 баллов по каждому признаку). Ежедневный учёт количества баллов по SOFA выявил статистически значимое различие между выжившими и умершими пациентами. Наличие инфекции увеличивало число баллов для каждой системы органов и в итоге общую сумму баллов. В целом же интегральная система SOFA показала недостаточную чувствительность и высокую специфичность. Было также установлено, что параметры сердечно-сосудистой системы в SOFA имеют большее значение в оценке полиорганной недостаточности, чем в аналогичной системе MODS, и могут служить показателем эффективности проводимого лечения панкреонекроза [3]. По данным М.В. Лысенко и соавт. [2], шкалы MODS и SOFA, учитывающие степень дисфункции сердечно-сосудистой, дыхательной систем, печени, почек, центральной нервной системы и системы крови, более информативны в оценке динамики патологического процесса и более эффективны при выборе тактики лечения. Было также установлено, что эти шкалы могут с высокой вероятностью прогнозировать смертность при остром панкреатите, однако они недостаточно результативны в прогнозировании местных и системных осложнений [10]. Одной из последних усовершенствованных шкал оценки тяжести заболевания, демонстрирующих динамику изменения общего состояния пациентов с острым деструктивным панкреатитом, стала шкала Научно-исследовательского института скорой помощи имени И.И. Дженилидзе. Данная шкала позволяет оценить тяжесть состояния пациента, а также эффективность лечебных мероприятий. Она состоит из трёх разделов: клинического, лабораторного и инструментального (ультразвуковые критерии). Данную методику авторы оценивают как достаточно простую, пригодную для использования в стационарах скорой медицинской помощи со средним уровнем диагностических возможностей. Она позволяет объективно оценить тяжесть состояния пациентов с острым панкреатитом уже в первые часы с момента поступления. Таким образом, существующие системы прогнозирования, основанные на подсчёте баллов, зачастую не используют в клинической практике ввиду сложности и громоздкости подсчётов. Для клинического применения удобной и в то же время достоверной системы прогнозирования тяжести течения заболевания на сегодняшний день нет. ВЫВОДЫ Несмотря на наличие более 20 шкал интегральной оценки тяжести состояния больного с деструктивным панкреатитом, шкалы, которая дала бы точную оценку состояния пациента на разных стадиях развития патологического процесса в поджелудочной железе, на сегодняшний день не существует. Известные шкалы оценки тяжести состояния больного в своей основе используют множество клинико-лабораторных данных, определение которых не всегда возможно в дежурных хирургических стационарах, так как зависит от степени их оснащённости диагностическим оборудованием. В условиях отделения неотложной хирургии для определения тактики лечения больных острым деструктивным панкреатитом целесообразно проводить оценку тяжести состояния пациентов путём ежедневного контроля динамики клинико-лабораторных и инструментальных показателей с использованием наиболее простой и доступной интегральной оценки по шкале АРАСНЕ II либо шкале Научно-исследо вательского института скорой помощи имени И.И. Дженилидзе.

About the authors

A A Valeev

Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia

References

Supplementary files