Experience in the treatment of opium withdrawal syndrome with naloxone under general anesthesia

Full Text

Целью настоящего исследования было обобщение результатов лечения опийного абстинентного синдрома налоксоном под общей анестезией в условиях муниципальной больницы. Первый этап лечения наркомании - изъятие наркотика и купирование абстинентного синдрома. Даже наиболее эффективные методы лечения с использованием больших доз обезболивающих средств, транквилизаторов, нейролептиков и хирургических методов детоксикации предполагают устранение наиболее мучительных проявлений абстинентного синдрома на протяжении 5-7 дней [3, 4]. В связи с этим часть больных отказываются от этой терапии, требуя немедленного устранения тягостных ощущений любыми способами. Всё это заставило обратиться к поиску новых, нетрадиционных методов лечения. Наше внимание привлёк метод ультрабыстрой опиоидной детоксикации (УБОД), опубликованный профессором А.В. Бутровым [1]. Первое успешное применение УБОД было выполнено нами в 2001 г. Принципиальные особенности метода - применение больших доз препаратов, блокирующих опийные рецепторы (налоксона, налтрексона), отсутствие тягостных ощущений, характерных для опийного абстинентного синдрома, так как больной в течение нескольких часов находится под общей анестезией. Остаточные явления купируют дополнительной медикаментозной терапией в течение 1,5 сут. За период 2001-2010 гг. на базе отделения анестезиологии-реаниматологии Йошкар-Олинской городской больницы были пролечены 102 больных с диагнозом «опийная наркомания» (F10). Критериями отбора пациентов были установка на лечение и готовность полностью отказаться от потребления наркотика. Из 102 больных мужчин было 100, женщин 2. Возраст пациентов: от 20 до 30 лет - 80 (78%) больных, от 30 до 45 лет - 22 (22%). Длительность приёма героина до 1 года - 17 (16%) пациентов, от 1 до 3 лет - 27 (27%), от 3 до 6 лет - 36 (35%), больше 6 лет - 22 (22%). Потребляемая суточная доза героина: до 0,5 г - 31 (30%) пациент, до 1 г - 43 (43%), более 1 г - 28 (27%), из них 2 пациента с суточной дозой героина 3-5 г. Гепатит С выявлен у 102 (100%), гепатит В - у 17 (16,7%), туберкулёз - у 3 (2,9%), сифилис - у 1 (1%) больного. Процедуру УБОД проводили на договорной основе после предшествующего накануне осмотра анестезиолога. Помимо описания цели, сути метода, продолжительности процедуры и возможных осложнений, в разработанном нами договоре указаны гарантии, соглашения об оплате, а также условия конфиденциальности. До проведения процедуры все больные были обследованы по единой программе: общий анализ крови, биохимический анализ крови с определением содержания в крови общего белка, мочевины, билирубина, активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, концентрации глюкозы крови, электролитов, протромбина. Больных обследовали на сифилис, гепатиты В и С, инфицирование вирусом иммунодефицита человека, проводили общий анализ мочи, рентгенографию лёгких и электрокардиографию. От предварительного осмотра врача-нарколога все пациенты категорически отказывались, панически боялись сообщения в наркологический диспансер, вплоть до отказа от лечения. После госпитализации в отделении реанимации катетеризировали периферическую вену и начинали инфузионную подготовку, включавшую 0,9% раствор натрия хлорида (400 мл) с фамотидином (40 мг). По причине отсутствия видимых периферических вен 29 (28%) больным была выполнена катетеризация подключичной вены по Сельдингеру. Далее осуществляли местную (поверхностную) анестезию голосовых связок 10% раствором лидокаина (2 дозы). Для внутривенной премедикации применяли 0,1% атропин (1 мл), 1% дифенгидрамин (1 мл), трамадол (100 мг), 0,5% диазепам (2 мл). Вводный наркоз проводили 1-2% тиопенталом натрия (5-7 мг/кг) либо пропофолом (2-4 мг/кг). Интубацию трахеи выполняли в улучшенном положении Джексона с использованием приёма Селлика после введения суксаметония хлорида (2 мг/кг). Искусственную вентиляцию лёгких проводили аппаратом «T-Bird» в режиме триггерной принудительной вентиляции («Assist/Control») c частотой дыхания 10-12 в минуту, дыхательный объём 500-700 мл. Мониторирование жизненно важных функций (артериальное давление, частота пульса, пульсоксиметрия и температура тела) осуществляли монитором «Inno Care-T» (Словакия). Всем больным устанавливали назогастральный зонд для декомпрессии желудка, катетеризировали мочевой пузырь для контроля темпа диуреза. Поддержание анестезии осуществляли дробным введением диазепама, тиопентала натрия или пропофола (дозы подбирали индивидуально). В среднем за 6-8 ч анестезии было введено 1 г тиопентала натрия, 200 мг диазепама и 400 мг пропофола. Превышение максимальной суточной дозы диазепама связано с высокой толерантностью данной категории больных к седативным препаратам. Миоплегию поддерживали путём внутривенного введения пипекурония бромида (ардуан, Венгрия) до 22 мг за анестезию. Для купирования болевого синдрома вводили трамадол - до 300 мг внутривенно. С целью коррекции вегетативного абстинентного симптомокомплекса назначали дробное введение 0,01% клонидина (1-3 мл) и 0,25% дроперидола (10 мл). Для детоксикации всем больным внутривенно вводили налоксон по следующей схеме: 0,4 мг, 0,8 мг, 1,6 мг, 3,2 мг, 6,4 мг каждые 15 мин в течение первого часа анестезии (общая доза 12,4 мг), затем 0,4-0,8 мг/ч в течение 24 ч через шприц-дозатор [2]. Общая доза налоксона у большинства больных за сутки составила 28-40 мг. 2 пациентам с суточной дозой героина более 3 г и стажем более 10 лет детоксикацию проводили в течение 36 ч, при этом общая доза налоксона составила 40 мг. Критерием окончания активной фазы УБОД (6-8 ч) и перевода больного на самостоятельное дыхание была регрессия симптомов абстинентного синдрома: нормализация артериального давления, снижение температуры тела, уменьшение слезотечения и отделяемого по назогастральному зонду, исчезновение симптома «гусиной кожи». В ходе всего периода лечения больному проводили инфузионно-дезинтоксикационную терапию в объёме до 3 л/сут, включающую 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера, калия и магния аспарагинат или магния сульфат. С целью профилактики гнойно-септических осложнений всем пациентам проводили антибактериальную терапию цефотаксимом (Россия) в дозе 2 г/сут внутривенно. После проведения активной фазы УБОД (6-8 ч) у 100 (98%) больных нами были отмечены двигательное и речевое возбуждение, зрительные и слуховые галлюцинации, а также вегетативные нарушения в виде потливости, ощущения холода или жара, слезотечения, чиханья и диареи. С целью купирования данных симптомов в течение последующих 16-18 ч продолжали терапию диазепамом, клонидином в дозе до 0,3 мг, дроперидолом до 12,5 мг и налоксоном в дозе 0,4-0,8 мг/ч внутривенно. К концу первых суток лечения со стороны психотического статуса у 98 (85%) человек отмечали слабость, недомогание, апатию, депрессию, отсутствие самоконтроля, а у 18 (15%) больных - агрессивность (требование в категорической форме немедленной выписки из стационара, вызова родственников, угрозы физической расправы в адрес медицинского персонала), при этом вегетативные проявления абстинентного синдрома отсутствовали. Объективным контролем эффективности лечения служила отрицательная проба мочи на опиоиды. Методику осуществляли выборочно с помощью теста «NARCOCHECK». Осложнений при проведении общей анестезии и процедуры УБОД не было. Среднее пребывание в отделении реанимации составило 1,5 сут. При выписке всем больным в присутствии члена семьи были даны рекомендации по приёму налтрексона по 50 мг каждые 24 ч в течение месяца. При этом пациенту давали разъяснения о развитии искусственного абстинентного синдрома в случае приёма им героина. ВЫВОДЫ 1. Процедура УБОД эффективно способствует выведению опиатов, безболезненному купированию абстинентного синдрома и снижает сроки госпитализации. Эффективность УБОД в предлагаемом варианте профессора А.В. Бутрова не зависит от пола, возраста и определяется длительностью приёма наркотика и суточной потребляемой дозой. 2. В настоящем исследовании осложнений не было, что обусловлено проведением УБОД в условиях отделения реанимации под общей анестезией с искусственной вентиляцией лёгких, мониторированием жизненно важных функций организма и применением вспомогательных медикаментозных средств, направленных на устранение симптомов абстиненции. 3. Процедура УБОД является лишь начальным этапом программы лечения и реабилитации больных героиновой зависимостью.

About the authors

V A Verkhnev

Yoshkar-Ola City Hospital, Yoshkar-Ola, Russia; Kazan State Medical University, Kazan, Russia

Email: gorbol@mari-el.ru

N N Krasnoschekova

Yoshkar-Ola City Hospital, Yoshkar-Ola, Russia

References

Supplementary files