Polypropylene endoprostheses in the surgical treatment of strangulated postoperative ventral hernias

Full Text

Наиболее опасное осложнение грыж - ущемление, угрожающее жизни больных и требующее экстренного хирургического вмешательства. Доля вентральных грыж составляет 2,2-10% общего количества ущемлённых грыж, летальность при данном осложнении достигает 21% [2, 9]. Применение синтетических материалов стало стандартом в лечении послеоперационных грыж [3, 4, 12]. Однако по мере накопления опыта появились сообщения об осложнениях, ранее не развивавшихся при герниопластике, таких как миграция синтетического имплантата в брюшную полость, спаечная кишечная непроходимость при адгезии кишки и сетки, образование свищей в результате пролежня стенки кишки и эндопротеза, образование сером в области расположения имплантата [3, 6, 8, 10]. При пластике грыжевых дефектов передней брюшной стенки частота рецидивов достигает 32% [5, 7, 11]. Высокая частота рецидивов грыж и не снижающаяся летальность у больных с послеоперационными вентральными грыжами, оперированных по неотложным показаниям, во многом обусловлены неправильным выбором техники операции с применением синтетических протезов [10]. Оптимальный способ аллопластики остаётся предметом дискуссии [1]. Целями исследования были определение и внедрение оптимальных способов расположения сетчатых эндопротезов в передней брюшной стенке при ущемлённых послеоперационных вентральных грыжах, предупреждающих развитие осложнений, связанных с имплантатом, а также внедрение ненатяжных методов герниопластики в ургентную хирургию гигантских грыж для профилактики развития осложнений со стороны сердечно-лёгочной системы. За период с 2005 по 2010 гг. под нашим наблюдением находились 115 пациентов с ущемлёнными послеоперационными вентральными грыжами, 27 (23,5%) мужчин и 88 (76,5%) женщин. Возраст больных составлял от 30 до 73 лет. При оценке величины грыжи использовали анатомический принцип деления брюшной стенки на девять областей. Малая послеоперационная грыжа (24 больных, 21%) локализовалась в одной области передней брюшной стенки, не изменяла конфигурацию живота, средняя (38 больных, 33%) занимала одну область и деформировала живот больного, гигантская грыжа (53 больных, 46%) занимала две-три области и более, выраженно деформировала живот. Из 115 больных 19 (16,5%) были доставлены в клинику в первые 2 ч от начала заболевания, 32 (27,8%) - от 2 до 6 ч, 64 (55,7%) пациента - после 6 ч. При поступлении больным выполняли клинико-лабораторные исследования, рентгенографию грудной и брюшной полостей, ультразвуковое исследование, электрокардиографию, также их консультировал терапевт. На дооперационном этапе в 37 (32,2%) случаях были выявлены признаки острой кишечной непроходимости. После предоперационной подготовки больных оперировали. Во время операций обнаружено, что у 45 (39,1%) пациентов был ущемлён большой сальник, из них у 15 (33,3% этой группы больных, 13,0% общего числа) большой сальник расценили как нежизнеспособный, в связи с чем произвели его резекцию. У 68 больных (59,1%) ущемилась петля тонкой кишки. Из них в 23 наблюдениях (33,8% этих больных, 20% общего числа) в связи с признаками некроза тонкой кишки проведена её резекция с анастомозом «бок в бок» и назоинтестинальной интубацией двухпросветным зондом. В 2 (1,7%) наблюдениях ущемлённой оказалась толстая кишка без признаков некроза. Во всех случаях герниопластику выполняли с использованием сетчатых трансплантатов («Эсфил», «Этикон», «Haerniamesh», «Gore-tex»). При малых и средних грыжах сетку укладывали под- или надбрюшинно, фиксировали к брюшной стенке, апоневроз сшивали «край в край». Подбрюшинное расположение протеза при малых и средних грыжах использовали на этапе внедрения сетчатых протезов в хирургию ущемлённых грыж. В дальнейшем сетку устанавливали только надбрюшинно. При гигантских грыжах выполняли ненатяжную герниопластику, в процессе выделения и отсечения грыжевого мешка стремились сохранить возможность укрыть им дефект передней брюшной стенки. В случае воспалительных изменений передней брюшной стенки, когда фиксация к ней сетки могла привести к нагноению раны, протез устанавливали подбрюшинно. Со стороны брюшной полости сетку всегда изолировали от внутренних органов большим сальником. Подбрюшинное расположение протеза уменьшало вероятность скопления жидкости вокруг сетки за счёт хорошей адсорбционной способности париетальной брюшины и сальника. В 6 наблюдениях пациентам, у которых отсутствовал большой сальник, подбрюшинно установили имплантаты фирмы «Gore-tex», изготовленные из биологически инертного материала. Воспалительная реакция со стороны органов брюшной полости и спаечный процесс при этом не развились. При малых размерах большого сальника или его отсутствии на первом этапе выделяли грыжевой мешок. Далее отслаивали париетальную брюшину, по возможности с задней стенкой влагалища прямой мышцы живота, на протяжении не менее 10 см с каждой стороны. Лоскут брюшины с правой стороны сшивали с париетальной брюшиной противоположной стороны. Укладывали сетчатый протез надбрюшинно под мышцу, фиксируя его по периметру. Сверху имплантат укрывали лоскутом грыжевого мешка с левой стороны, который сшивали с апоневрозом справа (рис. 1). Подкожную клетчатку дренировали трубчатыми дренажами с активной аспирацией. В тех случаях, когда большой сальник был коротким, а широкий диастаз прямых мышц не позволял сформировать площадку для сетчатого имплантата из париетальной брюшины, мы применяли комбинированный метод пластики. Сетчатый имплантат устанавливали подбрюшинно на имеющийся большой сальник (выше грыжевого дефекта), надбрюшинно - там, где не было большого сальника (ниже грыжевого дефекта, рис. 2). Таким образом, площадка под сетчатый имплантат формировалась из большого сальника и париетальной брюшины. Сетчатый имплантат укладывали на сформированную площадку, фиксировали к краям грыжевых ворот и сверху укрывали грыжевым мешком. Данный метод операции использован нами у 5 пациентов. С целью профилактики воспалительных осложнений со стороны передней брюшной стенки и брюшной полости выполняли следующие мероприятия: - антибактериальную терапию начинали на дооперационном этапе препаратами широкого спектра действия (цефалоспорины II-III поколения, синтетические пенициллины или фторхинолоны в сочетании с метронидазолом); - во время операции осуществляли забор грыжевой воды для исследования на чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам; - для предупреждения формирования жидкостных образований в области установки протеза использовали методы герниопластики, при которых исключён контакт сетки с подкожной клетчаткой; - подкожную клетчатку дренировали трубчатыми дренажами с активной аспирацией; - проводили ультразвуковой контроль послеоперационной раны на предмет жидкостных образований с последующей их пункцией. В раннем послеоперационном периоде у 17 (14,8%) пациентов образовались серомы в области послеоперационной раны, которые были излечены путём пункций под ультразвуковым контролем. Послеоперационная летальность составила 5,2% (6 человек). В 5 случаях летальные исходы были обусловлены инфарктом миокарда и тромбоэмболией лёгочной артерии. У 1 больного развился перитонит в результате несостоятельности швов тонкокишечного анастомоза. Из всех летальных исходов 5 пациентов поступили через 6 ч и более с момента появления признаков ущемления, 1 больной обратился за помощью через 3 ч. ВЫВОД Применение в хирургическом лечении ущемлённых послеоперационных вентральных грыж методик, отграничивающих сетчатый протез от брюшной полости и подкожной клетчатки, внедрение ненатяжных способов хирургического лечения при гигантских грыжах, а также профилактика воспалительных осложнений со стороны передней брюшной стенки и брюшной полости способствуют улучшению результатов лечения этой группы больных. 1. Алекберзаде А.В., Липницкий Е.М., Сундуков И.В. Открытая аллопластика послеоперационных вентральных грыж // Хирургия. - 2011. - №4. - С. 13-16. 2. Ботезату А.А., Грудко С.Г. Транспозиция прямых мышц живота и аутодермопластика в лечении больших и гигантских рецидивных послеоперационных срединных грыж // Хирургия. - 2006. - №8. - С. 54-58. 3. Егиев В.Н., Лядов В.К., Богомазова С.Ю. Сравнительная оценка материалов для внутрибрюшной пластики вентральных грыж: экспериментальное исследование // Хирургия. - 2010. - №10. - С. 36-41. 4. Ермолов А.С., Благовестнов Д.А., Алексеев А.К. и др. Новые технологии в хирургическом лечении срединных вентральных грыж // Трудный пациент. - 2005. - С. 10-11. 5. Заривчацкий М.Ф., Яговкин В.Ф. Сравнительная оценка результатов оперативного лечения больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж // Вест. хирург. - 2005. - №6. - С. 33-37. 6. Ненатяжная герниопластика / Под ред. В.Н. Егиева. - М.: Медпрактика, 2002. - 148 с. 7. Сеидов В.Ф. Экстраперитонизация полипропиленовой сетки при пластике вентральных грыж // Хирургия. - 2004. - №11. - С. 26-29. 8. Славин Л.Е., Замалеев А.З., Коновалова О.А. и др. Влияние способа аллопластики на результаты лечения послеоперационных вентральных грыж // Вест. герниолог. - 2006. - №2. - С. 171-176. 9. Суковатых Б.С., Нетяга А.А., Валуйская Н.М. и др. Герниопластика без натяжения полипропиленовым эндопротезом «Эсфил» у больных с ущемлёнными грыжами живота больших и гигантских размеров // Вест. хирург. - 2005. - №6. - С. 38-41. 10. Хубутия М.Ш., Ярцев П.А., Рогаль М.Л. и др. Использование биологического имплантата при герниопластике // Хирургия. - 2011. - №4. - С. 9-12. 11. Burger J.W.A., Luijendijk R.W., Hop W.C.J. et al. Long-term follow-up of randomized controlled trail of suture versus mesh repair of incisional hernia // Ann. Surg. - 2004. - Vol. 240. - P. 578-585. 12. Schuptelick V., Junge K., Rosch R. et al. Retromuscular mesh repair for ventral incision hernia in Germany // Chirurg. - 2002. - N 9. - P. 888-894. Рис. 1. Расположение сетчатого трансплантата: 1 - грыжевой мешок; 2 - сетчатый трансплантат; 3 - прямые мышцы живота; 4 - влагалище прямой мышцы живота. fat_2.tif Рис. 2. Сагиттальный разрез передней брюшной стенки с установленным сетчатым трансплантатом: 1 - грыжевой мешок; 2 - сетчатый трансплантат; 3 - передняя брюшная стенка; 4 - большой сальник; 5 - полые органы брюшной полости.

About the authors

I M Fatkhutdinov

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

Email: ilsur1801@mail.ru

References

Supplementary files