Создание искусственных хорд при протезировании митрального клапана у больных с ревматическим пороком сердца

Полный текст

R.F. Rushmer в 1953 г. впервые детально описал геометрические изменения левого желудочка (ЛЖ) и митрального клапанного аппарата во время систолы и диастолы. Подклапанный аппарат митрального клапана (МК) активно участвует в вентрикулярной деформации кручением во время сердечного цикла. Прерывание связи между ЛЖ и кольцом МК (фиброзно-папиллярного контакта) приводит к снижению сократительной способности ЛЖ [2, 4]. Первое сообщение о сохранении подклапанных структур при протезировании МК сделано в 1964 г. W.C. Lillehei, который показал снижение смертности при сохранении задней створки клапана [5]. Впоследствии появилось множество других работ о положительной динамике в послеоперационном периоде у больных с сохранёнными подклапанными структурами МК при его протезировании [4, 6, 7, 9]. При ревматическом митральном пороке не всегда можно выполнить хордосохраняющую операцию, поэтому для сохранения фиброзно-папиллярной непрерывности было предложено замещать собственные хорды искусственными хордами с помощью нитей из политетрафторэтилена (ПТФЭ) [1, 3, 10]. Предложены разные методики создания искусственных хорд и их прикрепления к фиброзному кольцу МК [1, 3, 10, 11]. Целью исследования было изучение влияния искусственных хорд из нитей ПТФЭ на сократительную функцию ЛЖ при протезировании МК у больных ревматизмом. Были обследованы 134 больных с изолированным поражением МК ревматического генеза. Всем выполнено протезирование МК двухстворчатым механическим протезом «Мединж-2» в условиях искусственного кровообращения и фармакологической холодовой кардиоплегии, 54 (40,3%) больным дополнительно выполнена пластика фиброзного кольца трёхстворчатого клапана из-за его недостаточности. Больные были разделены на три группы в зависимости от методики протезирования. В первую группу вошли 37 больных с искусственно созданными хордами из нитей ПТФЭ, во вторую - 67 больных с сохранёнными собственными хордами, в третью (контрольную) группу - 30 больных с полностью удалённым подклапанным аппаратом. В прошлом 22 из 134 (16,4%) больных была выполнена закрытая митральная комиссуротомия по поводу стеноза МК. Клиническая характеристика больных до оперативного вмешательства достоверно не различалась (табл. 1). Обследование больных было стандартным: трансторакальная эхокардиография до операции, через 10 дней и через 24 мес после операции. В первой группе (31 пациент) формировали искусственные хорды из нитей ПТФЭ (ePTFE, Gore-Tex) (рис. 1). Структурно изменённые подклапанные структуры полностью иссекали до головок папиллярных мышц, к одной из мышечных головок переднелатеральной и заднемедиальной групп папиллярных мышц фиксировали нить ПТФЭ CV-4. Далее к фиброзному кольцу МК на 10 ч условного циферблата (А1 - латеральный сегмент передней створки МК) фиксировали нить ПТФЭ, идущую от переднелатеральной группы папиллярных мышц, на 2 ч условного циферблата (А3 - медиальный сегмент передней створки МК) фиброзного кольца МК - нить ПТФЭ, идущую от заднемедиальной группы папиллярных мышц. В результате 14 (45%) из 31 больного этой группы была имплантирована одна нить ПТФЭ в проекции А3 (2 ч), 17 (55%) - две нити ПТФЭ (рис. 2). При иссечении задней створки в 6 (16,2%) случаях одну из двух нитей ПТФЭ фиксировали к фиброзному кольцу в проекции Р2-Р3. Длину нити определяли с помощью объёмного наполнения ЛЖ, расстояние натянутой нити от головки папиллярной мышцы до фиброзного кольца с запасом ±3 мм, затем нити завязывали с предсердной стороны. При отсутствии структурного поражения подклапанного аппарата створок МК во время оперативного вмешательства сохраняли нативные хорды (вторая группа, 67 пациентов). Длительность пережатия аорты в первых двух группах значимо не различалась и составила в среднем 62,4±2,1 мин (первая группа) и 58,4±3,6 мин (вторая группа), в третьей группе длительность пережатия была 45,4±2,8 мин, что достоверно отличалось от первой и второй групп (р <0,01). Летальных исходов в стационаре не зарегистрировано. Непосредственно после операции у всех больных отмечены уменьшение размеров левого предсердия и снижение лёгочной гипертензии (табл. 2). У больных с сохранённым фиброзно-папиллярным контактом линейные размеры ЛЖ уменьшились, фракция выброса сохранялась на дооперационном уровне. В третьей группе левое предсердие сократилось незначительно, выраженность лёгочной гипертензии уменьшалась достоверно меньше по сравнению с первой и второй группами. Фракция выброса ЛЖ в третьей группе после операции снизилась и через 2 года составила 53,5±1,6% (снижение на 8%), конечный систолический объём ЛЖ увеличился (с 36,5±2,1 до 39,5±2,9 мл). Частота и виды осложнений в трёх группах непосредственно после операции не различались: кровотечение в послеоперационном периоде, низкий сердечный выброс, срыв синусового ритма. В течение 2-летнего наблюдения частота госпитализаций по поводу прогрессирования хронической сердечной недостаточности, обусловленного снижением фракции выброса, срывом синусового ритма, была выше в третьей группе. В ней 1 больной скончался от прогрессирующей сердечной недостаточности на 13-м месяце наблюдения, ещё 1 больной - на 14-м месяце после операции в результате ишемического инсульта. Осложнений, ассоциированных с клапанами, не было ни в одной группе. Большинство исследований по использованию нитей ПТФЭ при протезировании МК посвящено группам больных с дегенеративным, ишемическим или инфекционным поражением клапана. Мы провели исследование в группе больных ревматизмом, у которых выявлены выраженные структурные поражения подклапанного аппарата, высокая лёгочная гипертензия, стеноз МК или комбинированный митральный порок. В 24-месячном наблюдении не встречались осложнения, связанные с искусственными хордами, - отрыв неохорд от фиброзного кольца, отрыв неохорд от папиллярной мышцы, также не было разрыва папиллярной мышцы вследствие сильного перерастяжения или обструкции механического протеза новыми подклапанными элементами. Неохорды сохранили свою гибкость и подвижность (рис. 3). Непосредственно после протезирования МК у всех больных улучшилась внутрисердечная гемодинамика в результате уменьшения объёмной перегрузки малого круга кровообращения. С течением времени у больных с отсутствием фиброзно-папиллярной связи (третья группа) к концу 2-летнего наблюдения размеры ЛЖ и давление в лёгочной артерии начали возрастать. Такие изменения возникают в результате объёмной перегрузки левых отделов, что обусловлено потерей опоры миокарда ЛЖ и нарушением сократительной функции. У данных больных происходит ремоделирование ЛЖ, что приводит к систолической дисфункции миокарда, и в итоге фракция выброса ЛЖ снижается. Сохранение фиброзно-папиллярной связи с помощью искусственных хорд сберегает архитектонику ЛЖ и возможность сложного изоволюметрического сокращения и расслабления. Сократительная способность миокарда не снижается и даже имеет тенденцию к повышению (фракция выброса в первой группе выросла с 53,4±1,1 до 55±0,8%). В итоге мы наблюдаем отсутствие значимых изменений функциональных параметров ЛЖ, кроме уменьшения конечного диастолического размера в результате улучшения контрактильной функции миокарда. Из 134 больных с ревматическим поражением МК в 50% случаев было невозможно адекватно сохранить подклапанные структуры, потребовалось создание новых хорд. В настоящем исследовании хирургами были правильно определены длина созданных хорд и диаметр нити ПТФЭ. Алгоритм выбора оптимальной хирургической тактики при протезировании МК в условиях искусственного кровообращения представлен на рис. 4. ВЫВОДЫ 1. Сократительная функция ЛЖ после протезирования МК не снижается у больных с искусственными хордами, так как не нарушается архитектоника ЛЖ. 2. Создание новых подклапанных структур, в частности с помощью нитей ПТФЭ, при невозможности сохранить нативные хорды должно стать обязательной процедурой при оперативных вмешательствах на МК. 3. У больных после протезирования МК с отсутствием фиброзно-папиллярной связи в послеоперационном периоде чаще развиваются сердечные осложнения (6,6%) и увеличивается риск летального исхода. Таблица 1 Клиническая характеристика больных Параметры Первая группа (n=37) Вторая группа (n=67) Третья группа (n=30) Возраст, годы 50,4±1,6 51,2±0,9 49±1,4 Пол, ж/м 31/6 56/11 25/5 ЗМК 10 (27%) 6 (8,9%) 6 (20%) НРС: СР/ФП 25/12 41/26 17/13 ФК ХСН NYHA 2,8±0,1 2,7±0,06 2,7±0,1 СТМГ, мм рт.ст. 10,4±0,3 9,9±0,2 10,9±0,6 Степень МН 1,7±0,1 1,7±0,1 1,6±0,2 Примечание: ЗМК - закрытая митральная комиссуротомия; НРС: СР/ФП - нарушение ритма сердца: синусовый ритм/фибрилляция предсердий; ФК ХСН NYHA - функциональный класс хронической сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации; СТМГ - средний трансмитральный градиент давления; МН - митральная недостаточность (1 - незначительная, 2 - умеренная, 3 - выраженная, 4 - тяжёлая). Абдульянов рис1.tif Рис. 1. Формирование искусственных хорд из политетрафторэтиленовой нити, наложенной на заднемедиальную папиллярную мышцу. Абдульянов рис2.tif Рис. 2. Политетрафторэтиленовая нить, фиксированная к фиброзному кольцу митрального клапана ближе к заднемедиальной коммисуре (А3). © 31. «Казанский мед. ж.», №3. Таблица 2 Функциональные параметры в группах в период наблюдения Первая группа (n=37) р Вторая группа р Третья группа р до операции через 10 дней через 24 мес до операции (n=67) через 10 дней (n=67) через 24 мес (n=36) до операции (n=30) через 10 дней (n=30) через 24 мес (n=17) ЛП, см 5,3±0,2 4,7±0,1 4,6±0,1 0,00006 5,3±0,1 4,7±0,8 4,6±0,09 0,0006 5±0,1 4,6±0,08 4,7±0,1 0,37 ФВ, % 53,4±1,1 54±0,6 55±0,8 0,28 56±1 55,3±0,7 56,7±0,8 0,83 58,4±1,1 54,4±1,3 53,5±1,6 0,01 ФУ, % 34±1,4 33,3±1,3 31,6±0,8 0,21 33,2±0,7 31,2±0,7 32±0,8 0,24 32,7±1,2 31,5±1,3 30±1,6 0,11 КДР, см 5,1±0,1 4,9±0,1 4,8±0,07 0,02 5,3±0,07 5±0,07 4,9±0,07 0,04 4,9±0,09 4,8±0,08 5±0,1 0,22 КСР, см 3,4±0,1 3,2±0,1 3,3±0,07 0,59 3,5±0,07 3,4±0,06 3,4±0,06 0,22 3,2±0,07 3,3±0,09 3,5±0,1 0.24 КДО, мл 82,2±3,7 70,1±2,1 78,3±2,6 0,52 93±4,2 79±2,5 83,5±2,5 0,2 87,3±4,4 81,2±4,3 85,3±5 0,18 КСО, мл 36,7±2,2 32,7±1,3 35,6±1,5 0,78 41,3±2,1 36±1,5 36,2±1,2 0,16 36,5±2,1 37,4±3,03 39,5±2,9 0,005 ДЛА, мм рт.ст. 56±3,8 37,8±1,9 33,8±1 0,000001 45,2±1,7 33,4±0,7 31,7±0,7 0,000001 50±3,1 33,2±0,9 35,6±0,9 0,001 Примечание: ЛП - левое предсердие, ФВ - фракция выброса левого желудочка (ЛЖ), ФУ - фракция укорочения ЛЖ, КДР - конечный диастолический размер ЛЖ, КСР - конечный систолический размер ЛЖ, КДО - конечный диастолический объём ЛЖ, КСО - конечный систолический объём ЛЖ, ДЛА - давление в лёгочной артерии. Столбцы со значениями «p» демонстрируют достоверность различий между показателями до операции и значениями через 24 мес после операции. Абдульянов рис3.tif Рис. 3. Транcторакальная эхокардиография. Искусственная хорда из политетрафторэтиленовой нити, наложенная на фиброзное кольцо в области передней створки митрального клапана. абдул copy.eps Рис. 4. Хирургическая тактика при протезировании митрального клапана. ПС - передняя створка; ЗС - задняя створка; ПТФЭ - политетрафторэтилен.

Об авторах

Ильдар Васылович Абдульянов

Казанский государственный медицинский университет; Межрегиональный клинико-диагностический центр, г. Казань

Мурат Наилевич Мухарямов

Казанский государственный медицинский университет; Межрегиональный клинико-диагностический центр, г. Казань

Email: mukharyamov@yahoo.com

Роин Кондратьевич Джорджикия

Казанский государственный медицинский университет

Ильдар Ильгизович Вагизов

Межрегиональный клинико-диагностический центр, г. Казань

Список литературы

Дополнительные файлы