Evaluation of the effectiveness of the double indicator method of scintigraphy in the differential diagnosis of thyroid nodules

Full Text

Проблема ранней диагностики узловых образований щитовидной железы, которые в настоящее время встречаются у 4-10% населения, до сих пор остаётся актуальной [1]. Узловой зоб - собирательное понятие, объединяющее ряд заболеваний щитовидной железы: узловой коллоидный зоб, аденомы, кисты, «псевдоузлы» при хроническом аутоиммунном тиреоидите, различные морфологические варианты рака щитовидной железы, а также их сочетания. Распространённость узловых образований составляет от 10 до 62% и увеличивается с каждым годом (за последние 10 лет заболеваемость раком щитовидной железы увеличилась в 2 раза, эта опухоль становится причиной смерти 1% больных в онкологической практике) [1, 2]. В диагностический алгоритм выявления узловых образований щитовидной железы в настоящее время включены современные методы, такие как комплексное ультразвуковое исследование, тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия с последующим цитологическим исследованием, рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография. Радионуклидной диагностике ведущая роль принадлежит в изучении функциональных нарушений щитовидной железы [3-6]. Целью нашего исследования была оценка эффективности метода двухиндикаторной сцинтиграфии с использованием 99мТс-пертехнетата и технетрила (99мТс-МИБИ) в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы. В основу работы положены результаты обследования и лечения 25 пациентов, которые были оперированы по поводу узловых образований щитовидной железы в период с 2009 по 2011 гг. Возраст пациентов варьировал от 36 до 72 лет, в их числе были 21 женщина (84% всех обследованных) и 4 мужчин (16% всех обследованных). Перед операцией больные прошли обследование, включающее: 1) ультразвуковое сканирование щитовидной железы (в режиме серой шкалы, цветового и энергетического допплеровского картирования); 2) тонкоигольную пункционную биопсию узлов под контролем ультразвукового исследования с последующим цитологическим изучением полученного материала; 3) радиоизотопную двухфазную сцинтиграфию с использованием 99мТс-пертехнетата и технетрила (99мТс-МИБИ). Технеций имеет очень короткий период полувыведения и относительно низкое соотношение между накоплением изотопа в железе и фоновым накоплением [5]. Радиоизотопное исследование щитовидной железы проводили в два этапа. На первом этапе сцинтиграфию щитовидной железы осуществляли на гамма-камере МВ-9200 «Гамма II» (Венгрия) с коллиматором низких энергий (ниже 300 кэВ) и набором импульсов до 500 000 через 30 мин после внутривенного введения минимальной активности (80 МБк) радиофармпрепарата (РФП) 99мТс-пертехнетат. Оценивали равномерность распределения РФП, расположение и форму щитовидной железы, наличие эктопированных участков тиреоидной ткани, интенсивность накопления РФП в очаге поражения. В зависимости от функциональной активности и степени накопления РФП узлы разделяли на «горячие», «тёплые» и «холодные». Под термином «горячий» узел подразумевали ситуацию, когда РФП накапливался исключительно в области узла и не обнаруживался в других отделах органа (подобные находки, как правило, характерны для автономной тиреоидной ткани, токсической аденомы, аутоиммунного тиреоидита, врождённой аплазии доли). Отсутствие накопления РФП в окружающей ткани обусловлено синтезом автономным узлом тиреоидных гормонов, уменьшающих выделение тиреотропного гормона и обусловливающих подавление функций нормальной ткани (рис. 1). Функционально неактивные «холодные» узлы характеризовались отсутствием или резким снижением накопления РФП (рис. 2). Эта картина характерна для узлового зоба, коллоидных кист, аденом, неспецифического струмита, а в 15-25% случаев для рака щитовидной железы. Наибольшие затруднения представляла идентификация «тёплых» узлов. Их рассматривали как разновидность «горячих», но в отличие от последних в них отсутствовало или было слабо выражено функциональное подавление нормальной тиреоидной ткани [5]. На втором этапе исследования, если у больных при первом сканировании был обнаружен «холодный узел», проводили повторное исследование: через 2 дня внутривенно вводили 375-555 МБк технетрила (99мТс-МИБИ), затем через 1 ч осуществляли сканирование области шеи на гамма-камере. В обоих случаях исследование проводили в положении пациента лёжа на спине, в режиме планарной сцинтиграфии. Оценивали сцинтиграфическую картину накопления РФП в исследуемых зонах визуально и количественно. Результаты считали положительными в случае накопления РФП в очаге более 25% по сравнению с окружающей тканью. У всех обследованных данные, полученные при двухфазной сцинтиграфии с использованием 99мТс-пертехнетата и технетрила (99мТс-МИБИ), сравнивали с результатами цитологического исследования пункционного материала и гистологического исследования послеоперационного материала. Из 25 пациентов у 16 полностью совпали результаты радиоизотопного и гистологического исследований (64% всех обследованных больных). Из 16 человек у 11 (69%) был выявлен папиллярный рак, у 3 (19%) - фолликулярно-папиллярный рак, у 2 (12%) - атипическая аденома с онкоцитарной метаплазией. В остальных 9 (32%) случаях выявлено несоответствие заключений, полученных при сцинтиграфических и гистологических данных, у 3 больных диагностирован фолликулярный рак щитовидной железы, у 3 - макромикрофолликулярная аденома, у 3 - макрофолликулярная аденома. Во всех случаях фолликулярного рака при исследовании с технетрилом (99мТс-МИБИ) отсутствовал «горячий» узел при наличии «холодного» узла в исследовании с 99мТс-пертехнетатом. Таким образом, в настоящем исследовании количество больных раком щитовидной железы, не выявленных методом двухфазной тиреосцинтиграфии, составило 3 человека, то есть 12% всех обследованных данным методом. В случаях с доброкачественными заболеваниями щитовидной железы (макромикрофолликулярная аденома, макрофолликулярная аденома) был получен положительный результат в 20% случаев (5 больных). Выявляли «горячий» узел при исследовании с технетрилом (99мТс-МИБИ) и «холодный» узел при исследовании с 99мТс-пертехнетатом. В 5 (20%) случаях в исследовании с технетрилом (99мТс-МИБИ) определялась ложная картина злокачественного образования. Специфичность метода радиоизотопной двухфазной сцинтиграфии с использованием 99мТс-пертехнетата и технетрила (99мТс-МИБИ) в нашем исследовании составила 69%, точность - 75%, чувствительность - 79%. Следует отметить, что в диагностике папиллярного рака щитовидной железы специфичность метода составила 92%, точность - 94%, а чувствительность - 95% [практически во всех случаях с окончательным диагнозом «папиллярный рак» в исследовании с технетрилом (99мТс-МИБИ) был выявлен «горячий» узел]. Метод оказался менее точным и специфичным в диагностике фолликулярного рака и макромикрофолликулярных аденом (давал положительные результаты в случаях с аденомами и отрицательные результаты при наличии фолликулярного рака щитовидной железы). Папиллярный рак практически всегда проявлялся характерными признаками злокачественности при ультразвуковом исследовании щитовидной железы: неровные, нечёткие контуры узла, сниженная эхогенность ткани узла, неоваскуляризация, медленный рост опухоли при динамическом наблюдении, наличие кальцинатов в узле. Характерные признаки злокачественности, выявленные при ультразвуковом исследовании, подтверждались и при радиоизотопной двухфазной сцинтиграфии с использованием 99мТс-пертехнетата и технетрила (99мТс-МИБИ): РФП накапливался исключительно в области узла и не накапливался в других отделах органа [8]. В то же время некоторые доброкачественные образования щитовидной железы (аденомы) в редких случаях давали нетипичную ультразвуковую картину: гипоэхогенную структуру, неровность контуров, отсутствие ободка (halo). В таких случаях (по данным разных авторов, от 15 до 30%) дифференциальная диагностика рака щитовидной железы с различными морфологическими видами аденом представляет собой определённые трудности [1, 7]. Пациентов с выявленными при ультразвуковом исследовании атипическими аденомами в обязательном порядке следует подвергать тщательному обследованию, включающему радиоизотопную двухфазную сцинтиграфию с использованием 99мТс-пертехнетата и технетрила (99мТс-МИБИ). Врачу необходимо помнить, что наличие «холодного» узла в исследовании с технетрилом (99мТс-МИБИ) не гарантирует отсутствие рака (по данным различных авторов, функционально неактивные «холодные» узлы встречаются в 15-25% случаев рака щитовидной железы) [4, 5, 7]. В то же время «горячий» узел может быть проявлением аденомы (15-30%) [1, 5, 7]. Тем не менее, двухиндикаторная сцинтиграфия служит достаточно чувствительным методом лучевой визуализации, позволяющим выявить особенности метаболизма узлов щитовидной железы и его смещение в сторону неопластических процессов. ВЫВОДЫ 1. Радиоизотопная двухфазная сцинтиграфия с использованием 99мТс-пертехнетата и технетрила (99мТс-МИБИ) - один из основных высокочувствительных методов исследования, который может и должен применяться для дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных образований щитовидной железы. 2. Специфичность метода составляет, по нашим данным, 69%, точность - 75%, чувствительность - 79%. Наибольшая чувствительность метода отмечена при диагностике папиллярного рака щитовидной железы (92%). Менее высокая диагностическая эффективность зарегистрирована в диагностике фолликулярного рака и макромикрофолликулярных аденом. 3. Основное показание для проведения двухиндикаторной тиреосцинтиграфии с 99мТс-пертехнетатом и технетрилом (99мТс-МИБИ) - наличие нетипичной ультразвуковой картины и отсутствие чётких цитологических данных. Рис 1._горячий_ узел левой доли с супрессией окружающей тиреоидной ткани статья 1.tif Рис. 1. «Горячий» узел левой доли с супрессией окружающей тиреоидной ткани. Рис 2._холодный_ узел правой доли.tif Рис. 2. «Холодный» узел правой доли, «тёплый» узел правой доли без супрессии окружающей тиреоидной ткани.

About the authors

L A Timofeeva

Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, Cheboksary, Russia

Email: timofeewaliubov@yandex.ru

References

Supplementary files