Optimization of antifibrinolytic protection during neurosurgical operations

Full Text

Выполнение нейрохирургических операций по удалению опухолей предполагает обязательное использование специальных методов уменьшения объёма кровопотери. Эмболизация сосудов, питающих опухоль, тщательный гемостаз, этапное удаление гигантских и интенсивно васкуляризованных опухолей позволяют хирургу избежать профузных смертельных кровотечений во время операций на головном мозге. Однако в результате интенсивного ответа системы свёртывания в зоне операционной раны происходит активация системы фибринолиза. Известно также, что фибринолиз может зависеть от особенностей ткани мозга и опухолей, обладающих различной тромбопластической активностью [1]. Выраженная кровоточивость послеоперационной раны имеет клиническое значение у нейрохирургических пациентов. Так, образование гематомы в зоне удалённой опухоли в объёме, опасном для головного мозга, согласно гипотезе Монро-Келли, приводит к повышению внутричерепного давления и компрессии вещества мозга внутри жёсткой нерастяжимой черепной коробки [2]. Также иногда послеоперационные дренажные кровопотери из мягких тканей головы начинают превышать кровопотерю во время удаления опухоли в 2-3 раза и более, что ухудшает общее состояние пациента. Работы, посвящённые применению ингибиторов фибринолиза в нейрохирургии, появились еще в 70-х годах прошлого столетия [4]. В одном из исследований, в которое были включены 47 пациентов с разорвавшимися аневризмами сосудов головного мозга, 25 из которых лечили транексамовой кислотой (ТКК), смертность от повторного разрыва в контрольной группе составила 18% (4 пациента), в группе с ТКК - 4% (1 пациент), а выживаемость в течение 2 мес была 60 и 92% соответственно. С 2005 по 2010 гг. проводилось международное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование CRASH-2 (40 стран мира, 274 клиники, 20 211 пациентов) с оценкой влияния ТКК на смертность, тромбоэмболические осложнения и потребность в переливании крови у пациентов с политравмой и значительной кровопотерей [3]. Было показано, что применение ТКК безопасно и снижает риск смерти у больных с кровотечением в течение первых 4 нед госпитализации (14,5% в группе с ТКК и 16,0% в группе с плацебо). Целью исследования был ретроспективный анализ интраоперационной и послеоперационной кровопотери при удалении опухолей головного и спинного мозга на фоне применения ТКК и инфузионной коррекции гемодинамически значимых кровопотерь. В исследование были включены 139 пациентов, 58 мужчин и 81 женщина, средний возраст которых составил 58±21 лет. Ретроспективно пациенты распределены на три группы в зависимости от объёма кровопотери во время операции. Техника проведения анестезии и мониторинга в группах существенных отличий и особенностей не имела. Операции выполняли несколько бригад нейрохирургов. Премедикация включала назначение бензодиазепинов вечером накануне операции, а при поступлении больного в предоперационную внутривенно после катетеризации периферической вены вводили мидазолам (дормикум) в дозе 2,5-5 мг. Проводили индукцию анестезии пропофолом (1-1,5 мг/кг), фентанилом (4-5 мкг/кг), миоплегию вызывали рокурония бромидом (1 мг/кг), интубировали трахею. Выполняли катетеризацию артерии (лучевой или бедренной) с целью инвазивного мониторирования артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений, кислотно-щелочного состояния, а также центральной вены (подключичной или яремной справа) для регистрации центрального венозного давления. Также в обязательное мониторирование были включены электрокардиография и термометрия. Анестезию поддерживали севофлураном (севораном) до 1,2 об% и фентанилом (2-3 мкг/кг в час); миоплегию - рокурония бромидом под контролем нейромышечной проводимости (с помощью аппарата «TOF-Watch») до экстубации больного. В конце операции и при переводе пациентов в отделении реанимации поддержание медикаментозного сна осуществляли введением пропофола. Экстубацию выполняли в отделении реанимации. Интраоперационно проводили мониторирование кислотно-щелочного состояния, газов крови, содержания лактата и гемоглобина, гематокрита. При кровопотере во время операции дополнительно определяли стандартные показатели гемокоагуляции с повторением по мере необходимости, и обязательным контролем во всех группах после операции каждые 12 ч в течение 2 дней. С целью контроля АД после операции при наличии артериальной гипертензии использовали 25 мг урапидила болюсно, далее 25-50 мг внутривенно медленно под контролем АД. При артериальной гипотензии для поддержания церебрального перфузионного давления во время операции использовали фенилэфрин (мезатон) и эпинефрин (адреналин). В группах были различия в объёме инфузионной терапии, которая зависела от объёма и темпа кровопотери. Применение ТКК осуществляли по двум основным схемам: всем группам пациентов вводили нагрузочную дозу ТКК после индукции анестезии внутривенно капельно в течение 10 мин в дозе 10 мг/кг, в третьей группе с интенсивным кровотечением ТКК назначали дополнительно в средней дозе 15-20 мг/кг капельно совместно с инфузионными растворами во время операции. После операции в отделении реанимации ТКК не применяли. ТКК не назначали больным с клинической картиной венозного тромбоза, коагулопатии, тромбофилии, а также пациентам, имеющим в анамнезе тромбоэмболию лёгочных сосудов. Данные пациенты не вошли в исследование. Профилактику тромбоэмболии лёгочной артерии после операции проводили согласно стратификации риска с применением низкомолекулярных гепаринов. При ретроспективном анализе 139 историй болезни пациентов, оперированных по поводу опухолей головного и спинного мозга, распределение больных по объёму кровопотери было следующим. Первая группа - кровопотеря до 500 мл, что составило не более 10% объёма циркулирующей крови (ОЦК), объём инфузионной терапии во время операции 1500-1800 мл - 48 пациентов (34,5%). Вторая группа - кровопотеря 500-1200 мл, 20-30% ОЦК, объём инфузий 2500-3000 мл - 72 пациента (51,7%). Третья группа - кровопотеря более 1200 мл, больше 30% ОЦК, объём инфузионной терапии более 3000 мл - 19 пациентов (13,9%). Оценку объёма кровопотери проводили визуально при поступлении крови в резервуар аспиратора, по динамике изменений лабораторных анализов, степени гемодинамических нарушений. Так как во время операции использовали введение маннитола, то оценку темпа диуреза как показателя кровопотери мы не использовали. Хирургический доступ во многом определяет травматичность и объём кровоптери, например в первой группе преобладали пациенты с трансназальным хирургическим доступом. У пациентов третьей группы с массивными кровопотерями опухоли были в основном представлены менингиомами, гемангиобластомами, метастазами. В этой группе 3 пациентов оперировали поэтапно из-за кровопотери и риска смерти от шока и отёка мозга во время операции. Всем пациентам во время индукции анестезии проводили инфузию 500 мл изотонического раствора натрия хлорида с нагрузочной дозой ТКК (10 мг/кг). Далее инфузию данного раствора проводили со скоростью 2 мл/кг в час. Дополнительный объём жидкости вводили в виде 6% раствора гидроксиэтилкрахмала при необходимости: при изменении параметров гемодинамики в ответ на укладку пациента (перевод из горизонтального в положение сидя после обеспечения общей анестезии) и кровопотерю. Во второй и третьей группах пациентов использовали дополнительные инфузионные среды: эритроцитарную массу, свежезамороженную плазму - в зависимости от показателей гемодинамики, темпа и интенсивности кровопотери. Средние расчётные дозы инфузионной терапии и значения гемодинамики представлены в табл. 1. Таким образом, в третьей группе пациентов зарегистрирован высокий риск возникновения коагуляционных расстройств из-за гемодилюции, которая развилась вследствие относительно высоких расчётных доз инфузионной терапии. Ретроспективный анализ применения ТКК показал, что терапевтическую дозу ТКК анестезиологи применяли только при возникновении гемодинамически значимых кровопотерь, а в остальных случаях ограничивались нагрузочной дозой. В первые 25 ч после операции значимых системных изменений концентрации фибриногена, продуктов деградации фибриногена, количества и функций тромбоцитов в исследованных группах не было (табл. 2). Несмотря на гемодилюцию в третьей группе пациентов отмечена положительная динамика содержания плазминогена и антитромбина III. Снижение концентрации плазминогена через 12 и 24 ч после операции было статистически более значимым во второй группе. В ней же статистически значимо было повышение фибринолитической активности крови по такому показателю, как тест спонтанного эуглобинового лизиса, служащий функциональным критерием фибринолиза. Состояние повышения фибринолитической активности крови в ответ на хирургическую травму зависит от степени кровоточивости мягких тканей головы в области операционной раны, то есть объёма послеоперационной кровопотери (табл. 3). Объём послеоперационной кровопотери отличался в группах, независимо от объёма интраоперационной потери крови. Как видно из табл. 3, наибольший объём кровопотери по дренажам зарегистрирован у пациентов второй группы, а в группе с более высоким уровнем кровопотери послеоперационная по дренажам была менее интенсивной. В исследованных группах пациентов не было осложнений, связанных с инсультом, инфарктом и тромбоэмболией лёгочных сосудов. В ближайшем послеоперационном периоде умерла 1 пациентка от отёка мозга, связанного с интраоперационным кровоизлиянием. ВЫВОДЫ 1. Использование ТКК при рассмотренных операциях безопасно и необходимо. Применение ТКК в профилактических дозах до хирургического разреза способствует уменьшению послеоперационных кровопотерь, которые могут существенно влиять на исход. 2. При кровопотере более 10% ОЦК необходимо применение терапевтических доз ТКК во время операций, так как развитие гемодилюции способствует повышенной кровоточивости тканей, даже при отсутствии системной коагулопатии. Таблица 1 Средние значения показателей гемодинамики и объёма инфузионной терапии (M±m) Показатели Первая группа, n=48 Вторая группа, n=72 Третья группа, n=19 Основной этап операции Частота сердечных сокращений, в минуту 67,6±4,8 78,6±5,4 94,8±6,1 * Системное артериальное давление, мм рт.ст. 134,5±8,2 103,2±8,4 * 89,7±9,8 * Центральное венозное давление, мм рт.ст. 8,3±2,8 6,9±3,4 7,9±1,2 Инфузионная терапия и поддержка гемодинамики Кристаллоиды, мл/кг 4,5±1,2 12,4±3* 25,9±5* Гидроксиэтилкрахмал 6%/130, мл/кг 3,5±1,5 10,5±4* 18,4±7* Свежезамороженная плазма, мл/кг - 7,6±3 15,6±8 Эритроцитарная масса, мл/кг - 3,5±1,2 9,5±4,5 Доля случаев применения симпатомиметиков, % 10 56 100 Нагрузочная доза транексамовой кислоты, мг/кг 10 10 10 Терапевтическая доза транексамовой кислоты, мг/кг - - 15-20 Примечание: *р <0,05 - по сравнению с первой группой. Таблица 2 Динамика лабораторных показателей после операции (M±m) Показатели Первая группа, n=48 Вторая группа, n=72 Третья группа, n=19 12 ч 24 ч 12 ч 24 ч 12 ч 24 ч Содержание гемоглобина, г/л 104±6 100±3 88±4 98±4 74±5* 76±2* Гематокрит, % 29±1,6 26±2,6 22±2,3 25±3,3 18±1,5* 21±1,5 Количество тромбоцитов, ×109/л 140±8 130±7 113±4* 120±10 118±6 115±6 Активированное частичное тромбопластиновое время, с 21,9±1,5 26,5±0,5 21,0±0,7 19,7±0,9* 19,3±0,9 22,5±0,9* Тест спонтанного эуглобинового лизиса, мин 134,2±3 167,9±6 157±5* 220±16** 159,8±8* 185,3±13 Концентрация фибриногена, г/л 2,7±0,3 3,8±0,4 2,01±0,8 2,5±0,23* 2,03±0,4 2,2±0,31* Содержание D-димера, мкг/мл <0,5 <0,5 <0,5 <0,5 <0,5 <0,5 Протромбиновый индекс, % 104,3±8 111,2±6 89,6±5 92,9±7 86,1±12 97,7±4 Концентрация антитромбина III, % 107,6±5 121,7±3** 100,4±4 115,8±3 86,1±3* 104,5±7** Концентрация плазминогена, % 120±12 115±10 86±3* 88±5* 98±10 110±6 Примечание. Статистическая значимость различий р <0,05: *между группами, **в одной группе через 12 и 24 ч. Таблица 3 Показатели послеоперационной кровопотери (M±m) Объём (V) кровопотери после операции Первая группа, n=48 Вторая группа, n=72 Третья группа, n=19 V1 - первые 6 ч, мл 98±5 250±17* 148±18 V2 - 16-20 ч, мл 80±11 180±14** 86±15** Общий объём, мл 195±13 310±22* 237±23 Примечание: *статистическая значимость различий между группами р <0,05; **статистическая значимость различий V1 и V2 в одной группе р <0,01.

About the authors

L R Sultanov

Interregional Clinical Diagnostic Center, Kazan, Russia

Email: Lenar_medic@rambler.ru

References

Supplementary files