Diagnostic program and tactical approaches to treatment of patients with obturative colonic obstruction of tumor genesis

Full Text

Острая кишечная непроходимость - самое частое осложнение рака толстой кишки (26,4%) [2, 5]. При раке левой половины толстой кишки это осложнение возникает в 56-72% случаев [6]. Послеоперационная летальность при радикальных операциях достигает 25%, а при паллиативных - 47% [1, 3, 7, 8]. Также высок процент послеоперационных гнойно-септических осложнений, составляющий 38-80% [2]. Неудовлетворительные результаты лечения обтурационной толстокишечной непроходимости (ОТКН) опухолевого генеза связаны с пожилым и старческим возрастом больных, а также с запущенностью опухоли вследствие поздней диагностики [2]. По мнению Г.И. Воробьёва, основные причины увеличения количества распространённых форм колоректального рака - несвоевременное обращение за медицинской помощью и поздняя диагностика заболевания [4]. В ургентной хирургии ОТКН опухолевого генеза существенная доля операций носит паллиативный и симптоматический характер (36,5-44,9%) [1]. Целью исследования было определение значения ультразвукового исследования (УЗИ), фиброколоноскопии и лапароскопии в комплексной диагностике острой ОТКН опухолевого генеза и выборе оптимальной тактики лечения. Проведён анализ результатов клинического обследования и лечения 112 больных раком толстой кишки, осложнённым ОТКН, в отделении неотложной хирургии городской клинической больницы №7 г. Казани за период 2001-2010 гг. Среди 112 больных были 63 (56,25%) женщины и 49 (43,75%) мужчин в возрасте от 52 до 87 лет, средний возраст составил 66,3±4,7 года. Из сопутствующих заболеваний чаще всего (79,5%) регистрировали заболевания сердечно-сосудистой системы: ишемическую болезнь сердца (73%) и гипертоническую болезнь (24,7%). Кроме того, 46 (41,1%) пациентов страдали заболеваниями органов дыхания и 11 (9,8%) - сахарным диабетом. У 49 (43,8%) больных отмечено сочетание двух и более сопутствующих заболеваний. В крайне тяжёлом состоянии, с явлениями декомпенсации функций жизненно важных органов были доставлены в стационар 7 (6,3%) больных, в тяжёлом - 43 (38,4%), средней тяжести - 62 (55,4%). Преимущественной локализацией обтурирующей опухоли была левая половина толстой кишки - 79 (70,5%) больных, чаще всего (48,2%) сигмовидная кишка и ректосигмоидный отдел толстой кишки. Поражение слепой кишки диагностировано у 13 (11,6%) больных, восходящего отдела - у 11 (9,8%), нисходящего отдела - у 14 (12,5%), прямой кишки у 11 (9,8). Лишь у 6 (5,4%) больных выявлено поражение поперечной ободочной кишки. В 3 (2,7%) случаях обнаружен первичный множественный рак толстой кишки. У 100 пациентов (89,3%) при гистологическом исследовании выявлена аденокарцинома толстой кишки. В 5 (4,5%) наблюдениях опухоль была представлена перстневидно-клеточным раком, у 7 (6,2%) пациентов был выявлен недифференцированный рак. Мы применяли классификацию, разработанную в 1994 г. ФГУ «Государственный научный центр колопроктологии» Минздравсоцразвития России (г. Москва) с выделением трёх стадий ОТКН: I стадия (компенсированная), II стадия (субкомпенсированная), III стадия (декомпенсированная). Значительная доля больных (62,9%) при поступлении в клинику имели декомпенсированную стадию ОТКН. Всем при поступлении проводили исследование, обзорную рентгенографию брюшной полости, УЗИ, фиброколоноскопию, анализировали данные лабораторных показателей. Лишь в 3 (2,7%) наблюдениях опухолевая обструкция толстой кишки была диагностирована на догоспитальном этапе, в остальных случаях констатировали только наличие острой кишечной непроходимости. Используемая комплексная диагностическая программа при ОТКН, определявшая выбор метода лечения (отсроченная или экстренная операция) , представлена на рис. 1. При первичном обследовании диагноз устанавливали на основании результатов клинического и лабораторного исследования, данных обзорной рентгенографии, УЗИ органов брюшной полости. При отсутствии симптомов перитонита больного готовили к экстренной колоноскопии, чтобы определить причину кишечной непроходимости, а при наличии обтурирующей опухоли установить её локализацию и степень обструкции. Большинство больных были госпитализированы на поздних сроках, лишь 22 (19,6%) пациента доставлены в клинику в первые 24 ч с момента появления первых симптомов ОТКН. На 2-3-и сутки доставлены 59 (52,7%) больных, остальные 31 (27,7%) - на более поздних сроках. Основными причинами поздней госпитализации были (1) несвоевременное обращение больных за медицинской помощью; (2) диагностические и тактические ошибки врачей «скорой медицинской помощи» и поликлиник. Помимо острого нарушения кишечного пассажа, у 47 (42%) больных выявлена вторичная анемия, у 21 (18,75%) - перифокальный воспалительный процесс. В 14 (12,5%) случаях ОТКН осложнилась развитием перитонита. Рентгенологическое исследование начинали с обзорной рентгенографии брюшной полости. Патогномоничными признаками ОТКН были горизонтальные уровни жидкости и скопление газа в кишечнике в виде «чаш Клойбера», локализованных в боковых отделах живота. На более ранних стадиях толстокишечной непроходимости у 21,4% больных выявлялся только пневматоз толстой кишки. На основании клинических и рентгенологических данных диагноз ОТКН был установлен в 64,3% случаев. Заключение об опухолевой этиологии на основании данных рентгенографии всегда носило предварительный характер. Всем больным проводили трансабдоминальное УЗИ брюшной полости с детальной оценкой состояния паренхиматозных органов, наличия метастазов в печени или парааортальных лимфатических узлах, а также прорастания опухоли в забрюшинное пространство. Ультрасонографическими признаками ОТКН были увеличение размера ободочной кишки с внутрипросветным депонированием жидкости, утолщение её стенки, снижение или отсутствие перистальтических движений и наличие выпота в брюшной полости. У больных с нетипичной клинической картиной и неубедительными данными первичного инструментального обследования использовали динамическое наблюдение с помощью УЗИ. В дооперационном периоде при УЗИ в 92% случаев констатировали кишечную непроходимость без уточнения локализации зоны обструкции. Наличие спавшихся петель тонкой кишки расценивали как толстокишечную непроходимость, протекающую по типу «замкнутой кишечной петли» (close loop obstruction). В свою очередь несостоятельность баугиниевой заслонки проявлялась дилатацией и тонкой кишки. Большое значение в верификации диагноза имела колоноскопия, которой всегда предшествовали пальцевое исследование прямой кишки и выполнение очистительной клизмы. Колоноскопия проведена 81 (72,3%) больному, метод оказался информативным лишь в 55,5% наблюдений в связи с недостаточной подготовкой толстой кишки. В 28 случаях подготовку толстой кишки к фиброколоноскопии осуществляли с помощью разработанного нами устройства. Оно содержит нагнетающий и отсасывающий насосы с блоком управления, двухканальный зонд, выполненный в виде полихлорвиниловой трубки с закруглённым концом, имеющей ирригационные и отсасывающие отверстия, а также отдельный канал, соединённый с манометром. В отличие от аппарата для гидроколонотерапии, зонд дополнительно снабжён металлической манжетой, которая устанавливается в анальный канал и имеет раздувной эластический баллон, обеспечивающий герметичность при выполнении кишечного лаважа. Внутренний диаметр трубки соответствует наружному диаметру зонда. Использование предлагаемого устройства позволяет уменьшить травмирование слизистой оболочки прямой кишки, предотвращает отхождение промывных вод мимо установленного устройства. Происходит ирригация с одновременным отсасыванием жидкости, что предотвращает повышение давления в просвете толстой кишки. Колоноскопию после подготовки кишки по разработанной методике удалось провести до опухоли у 26 (92,9%) из 28 больных. По техническим причинам колоноскопия не удалась у 2 (7,1%) больных: в одном случае вследствие выраженного спаечного процесса в брюшной полости и долихосигме, в другом - в связи с неадекватным поведением больного. Лапароскопия применена у 13 (11,6%) больных в диагностически трудных случаях, когда необходимо было исключить другую патологию органов брюшной полости. Главные препятствия к её выполнению - обширность спаечного процесса в брюшной полости и значительная дилатация кишечника. Объём и длительность предоперационной подготовки зависели от тяжести состояния больных, функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем, характера предстоящей операции. При ОТКН практически во всех случаях на первый план выступали синдромы эндогенной интоксикации и гиповолемии, тяжесть которых требовала проведения интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения. При отсутствии эффекта от проводимого лечения в первые 6 ч с момента поступления прооперированы 55 (49,1%) больных, через 7-12 ч - 36 (32,1%), через 13-24 ч - 15 (13,4%), на более поздних сроках - 6 (5,4%) пациентов. Показания к экстренным хирургическим вмешательствам в связи с перфорацией толстой кишки и развитием распространённого калового перитонита установлены у 14 больных. Основными задачами хирургического лечения больных с ОТКН были: (1) ликвидация острой кишечной непроходимости путём радикальной резекции кишки с опухолью или наложением колостомы на проксимальные отделы толстой кишки либо обходного илеотрансверзоанастомоза; (2) коррекция нарушений гомеостаза; (3) профилактика послеоперационных осложнений. В 32 (28,6%) наблюдениях ввиду распространённости опухолевого процесса, наличия отдалённых метастазов в печень и канцероматоза брюшины были выполнены минимальные вмешательства для ликвидации кишечной непроходимости: формирование обходного илеотрансверзоанастомоза, двуствольной илеостомы или колостомы. Из них при непроходимости правой половины ободочной кишки илеостомия произведена у 4 (3,6%) больных, цекостомия - у 1 (0,9%), обходной илеотрансверзоанастомоз - у 5 (4,7%). При локализации опухоли в левой половине выполнена трансверзостомия у 5 (4,7%) больных и сигмостомия - у 17 (15,2%). Из 80 (71,4%) пациентов, которым выполнено удаление первичной опухоли, формирование первичного анастомоза проведено лишь у 20 (17,9%) при локализации опухоли в правых отделах кишки и субкомпенсированной стадии кишечной непроходимости. У 2 (1,8%) пациентов с первичным множественным раком восходящей и дистальной третей сигмовидной кишки произведена колэктомия с формированием концевой илеостомы. В 1 (0,9%) случае, при раке поперечной и нисходящей ободочной кишки с ишемическим некрозом приводящего отдела ободочной кишки выполнена субтотальная колэктомия. При расположении опухоли в левой половине ободочной кишки у 19 (17%) пациентов произведена левосторонняя гемиколэктомия с формированием трансверзостомы. При раке сигмовидной кишки в 32 (28,6%) случаях и ректосигмоидного отдела прямой кишки в 6 (5,4%) выполнена операция по типу вмешательства Артманна (в отечественной литературе этого французского хирурга часто называют Гартманном). У 22 (19,6%) больных с субкомпенсированной и декомпенсированной стадиями кишечной непроходимости проведён интраоперационный лаваж ободочной кишки, выполнено удаление первичной опухоли с наложением одноствольной колостомы (обструктивная резекция). Во время операции через стому провели интубацию проксимальных отделов ободочной кишки двухпросветным зондом с последующим лаважем и назоинтестинальную интубацию тонкой кишки. Было установлено, что у 78 (86,7%) из 90 больных, поступивших в отделение на поздних сроках от начала ОТКН, присутствовала циркулярная опухоль, прораставшая все слои кишечной стенки. Кроме того, у 69 (61,6%) оперированных больных обнаружено вовлечение регионарных лимфатических узлов: у 38 (33,9%) было поражено более четырёх узлов (N2), у 31 (27,7%) выявлены отдалённые метастазы в печень и канцероматоз брюшины. Послеоперационные осложнения зарегистрированы у 30 (26,8%) пациентов, при этом у 23 (20,5%) они носили множественный характер. Раневые осложнения присутствовали в 26 (23,2%) случаях, из них нагноения раны - у 21 больного (18,75%), серомы и инфильтраты - у 4 (3,6%), эвентрация - у 6 (5,4%). Осложнения со стороны кишечных стом (нагноение) развились у 19 (17%) больных. Интраабдоминальные осложнения возникли в 12 (10,7%) случаях, из них несостоятельность толстокишечных анастомозов и дистальной культи с развитием распространённого перитонита - у 5 (4,5%) больных, абсцессы брюшной полости - у 2 (1,8%), раннюю спаечную кишечную непроходимость - у 4 (3,6%), некроз и отхождение колостомы от передней брюшной стенки - у 1 (0,9%). Средняя длительность стационарного лечения составила 27,6 койко-дней, при неосложнённом течении послеоперационного периода - 16, при развитии послеоперационных осложнений - 33,6 койко-дня. В послеоперационном периоде умерли 27 (24,1%) больных, из них в 13 случаях - после паллиативных вмешательств. Причинами летальных исходов у 18 (16,1%) больных стали прогрессирующая полиорганная недостаточность, тромботические осложнения [инфаркт миокарда - 3 (2,7%), тромбоэмболия лёгочной артерии - 4 (3,6%)], печёночно-почечная недостаточность - у 1 (0,9%) больного, пневмония в - 1 (0,9%) случае. ВЫВОДЫ 1. На основании данных обзорной рентгенографии и УЗИ брюшной полости можно констатировать наличие кишечной непроходимости без уточнения локализации зоны обструкции. 2. Для установления причины возникновения ОТКН необходимо использовать экстренную колоноскопию с тщательной подготовкой толстой кишки по разработанной технологии. 3. Объём оперативного вмешательства следует определять дифференцированно, в зависимости от выраженности явлений кишечной непроходимости и перитонита, распространённости опухолевого процесса, тяжести состояния больного и сопутствующей патологии. Рис. 1. Лечебно-диагностический алгоритм при обтурационной толстокишечной непроходимости (ОТКН) опухолевого генеза. ФКС - фиброколоноскопия.

About the authors

I S Malkov

Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia

M M Toltoev

Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia

Email: melis-84.2007@mail.ru

References

Supplementary files