Coronary artery disease involving left main coronary artery (diagnosis, main treatment approaches)

Full Text

Ствол левой коронарной артерии (ЛКА) берёт своё начало с луковицы аорты, левого её синуса, располагается между началом лёгочного ствола и ушком левого предсердия, делится на две ветви: переднюю межжелудочковую артерию и огибающую артерию [2]. Ствол ЛКА обеспечивает кровоснабжение 75% массы левого желудочка у пациентов с «правым» или «сбалансированным» типом кровоснабжения и 100% в случае «левого» типа. В связи с этим тяжёлые поражения ствола ЛКА приводят к сокращению кровоснабжения большей части миокарда, подвергая тем самым пациента высокому риску угрожающих жизни событий, связанных с дисфункцией левого желудочка и аритмиями [9]. Результаты многочисленных исследований позволяют утверждать, что значимый стеноз ствола ЛКА является независимым предиктором повышения заболеваемости и смертности пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) [14]. Поражение основного ствола ЛКА впервые было описано в 1912 г. J. Herric [8] у мужчины 55 лет, умершего через 2 сут после инфаркта миокарда, осложнившегося развитием кардиогенного шока. Диагностическим методом выявления поражения ствола ЛКА является коронароангиография (КАГ, коронарография) - инвазивное диагностическое исследование, которое проводится путём инфузии рентген контрастного препарата в устье коронарных артерий через катетер, установленный предварительно в периферическую артерию (бедренную, лучевую), и регистрации его прохождения с помощью рентгеновской аппаратуры [2]. Выделяют два варианта поражения ствола ЛКА - «защищённый» и «незащищённый» ствол. Под понятием «защищённый» ствол ЛКА подразумевается, что пациент ранее перенёс операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ), и у него имеется один или более функционирующих шунтов в систему ЛКА. Под «незащищённым» стволом ЛКА подразумевается, что операция АКШ ранее не выполнялась, или после операции АКШ отсутствуют функционирующие шунты в систему ЛКА [1, 11]. При проведении КАГ гемодинамически значимое поражение (сужение ≥50%) «незащищённого» ствола ЛКА встречается у 5-7% пациентов. У 70% пациентов данному поражению сопутствует клиника ИБС. Хроническая окклюзия ствола ЛКА наблюдается в 0,01-0,7% случаев [4]. Острая окклюзия ствола ЛКА в большинстве случаев приводит к летальному исходу [8]. Как правило, прогноз для пациентов, получающих консервативную терапию без хирургического лечения, плохой и сопряжён с высокой летальностью. Так, у пациентов, получающих медикаментозную терапию, при наличии поражения «незащищённого» ствола ЛКА смертность в течение 3 лет составляет 50% [9]. АКШ является «золотым стандартом» в лечении поражения незащищённого ствола ЛКА, техника операций АКШ является хорошо отработанной и зарекомендовавшей себя в лечении ИБС, начиная с 70-х годов ХХ века. В последнем обзоре D. Taggart и соавт., опубликованном в 2008 г., сообщается о 2-3% внутрибольничной смертности после АКШ по поводу поражения ствола ЛКА, смертность в течение 5 лет составила 5-6% [15]. Согласно рекомендациям Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association, АHА) и Американского кардиологического колледжа (American College of Cardiology, АСС), проведение операции АКШ показано при стенозе ствола ЛКА более 50% и наличии стабильной стенокардии напряжения или безболевой ишемии миокарда. Согласно исследованию W. Rogers, 4-летняя выживаемость пациентов с выявленным гемодинамически значимым поражением ствола ЛКА на медикаментозной терапии составляла 63%, а в случае выполнения АКШ - 88% [12]. По данным A. Dacosta, 30-месячная выживаемость пациентов с гемодинамически значимым поражением ствола ЛКА на медикаментозной терапии составила 64%, а при операции АКШ - 80% [4]. E. Caracciolo и соавт. приводят данные о 1484 обследованных больных с выявленным гемодинамически значимым стенозом ствола ЛКА. Одна группа пациентов получала только медикаментозную терапию, другой группе пациентов проведена операция АКШ, средняя выживаемость в первой группе составила 6,6 года, во второй - 13,3 года [3]. Ссылаясь на опыт проведения операции АКШ пациентам с поражением ствола ЛКА в Клинике Кливленда, Sabik и соавт. сообщают о 20-летнем наблюдении за всеми пациентами, прооперированными в период с 1971 по 1998 гг. Исследование показало, что у 3038 пациентов с ранее выявленными стенозами ствола ЛКА 30-дневная выживаемость составила 97,6%, в том числе в течение первого года - 93,6%, в течение первых 5 лет - 83%, а 10-летняя выживаемость составила 64%. Важно также отметить, что повторная КАГ не была показана в первые 30 дней в 99,7% случаев, в течение 1 года - 98,9%, в течение 5 лет - 89% соответственно. За 10 лет 76% выживших пациентов также не понадобилось проведение КАГ, за 20 лет этот показатель составил 61% [13]. Хотя кардиологи и кардиохирурги по всему миру в большинстве случаев склонны выполнять операцию АКШ пациентам со значимым стенозированием ствола ЛКА в неотложном порядке, на сегодняшний день нет единого мнения в отношении времени ожидания между диагностической КАГ и проведением открытой реваскуляризации миокарда. Проведение неотложной операции АКШ сопряжено с плохим прогнозом исхода операции. В связи с этим было принято решение определить, какая группа пациентов более подвержена риску сердечных событий в период ожидания оперативного лечения [14]. Salim S. Virani ретроспективно изучил 1731 случай проведённых операций АКШ, 97 из которых были сделаны пациентам со значимым стенозом ствола ЛКА. Были проанализированы различные варианты дооперационного течения, вероятность серьёзных кардиальных событий (смерть, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, дисфункция левого желудочка, а также угрожающие жизни желудочковые аритмии) в течение периода ожидания от момента ангиографии до проведения операции АКШ [14]. 4 пациента (4,1%) в данный период перенесли серьёзные кардиальные события (1 - острый инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST, 3 - угрожающие жизни желудочковые аритмии); летальных исходов не было. Все события произошли в течение первых 3 дней после КАГ. В первые 24 ч после диагностической процедуры возникновения каких-либо осложнений не наблюдалось [14]. Изолированное наличие острого коронарного синдрома на момент госпитализации оказалось предиктором возникновения угрожающих сердечных событий в период ожидания операции АКШ [14]. Таким образом, частота серьёзных сердечно-сосудистых осложнений в период ожидания операции АКШ является низкой. В то же время сочетание острого коронарного синдрома и выраженного стенозирования ствола ЛКА выступает в качестве предиктора высокого риска сердечных событий. В таких случаях предпочтительно проведение неотложной операции АКШ [14]. В.С. Morton показал, что пациенты со стенозом ствола ЛКА относятся к группе высокого риска по числу сердечных событий непосредственно во время проведения КАГ, а также в течение первого часа после исследования [10]. Было показано, что пациентам со стенозированием ствола ЛКА 70% и более, хронической сердечной недостаточностью IV функционального класса согласно Нью-Йоркской ассоциации сердца (New York Heart Association, NYHA), перенесённым инфарктом миокарда в анамнезе предпочтительнее более раннее проведение оперативного лечения (до 10 дней после КАГ). Примечательно, что степень стеноза правой коронарной артерии не влияла на предоперационное течение у данной группы пациентов [14]. В последние годы по мере увеличения числа проведённых КАГ в связи с острым инфарктом миокарда стали чаще обнаруживаться значимые стенозы ствола ЛКА, ранее клинически не проявлявшиеся. Ведутся споры в отношении методов реваскуляризации у этих больных, в некоторых случаях обсуждается возможность применения консервативной терапии [5]. Исходя из этого, было выделено шесть пунктов, позволяющих усомниться в необходимости проведения операции АКШ пациентам с бессимптомным течением гемодинамически значимого стенозирования ствола ЛКА. На сегодняшний день доказательная база в отношении операции АКШ при наличии ИБС с поражением ствола ЛКА устарела, учитывая значительно усовершенствованную медикаментозную терапию. Прежние рекомендации на основе данных мета-анализа небольших групп (4 малых, 3 средних) пациентов со стабильной стенокардией и тяжёлыми формами ИБС проводились ещё в 1970-х годах. В общей сложности оценены 2649 пациентов, методом лечения которых стало либо оперативное лечение, либо медикаментозная терапия. Пациенты с поражением ЛКА составляли лишь 6,6% наблюдаемой популяции. Таким образом, оценены всего 150 пациентов в 7 исследованиях [5]. Хотя 5-летняя выживаемость пациентов после хирургического лечения выше по сравнению с медикаментозным ведением, число пациентов с поражением ствола ЛКА было невелико, и консервативная терапия по существующим стандартам проводилась не в полном объёме, 66,1% пациентов в группе медикаментозной терапии принимали β-блокаторы, и только 18,8% - препараты ацетилсалициловой кислоты. Статины и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента не были назначены. [5]. Несовершенны подходы по ведению пациентов с бессимптомным поражением ствола ЛКА. Единственной статьёй в рекомендациях Американской кардиологической ассоциации и Американского кардиологического колледжа (АСА/АНА), посвящённой бессимптомному поражению ствола ЛКА, является нерандомизированное наблюдение в рамках регистра Coronary Artery Surgery Study (CASS), где 53 пациента из 1477 оценивались как пациенты с бессимптомным течением поражения ствола ЛКА. В то же время этим пациентам проведена КАГ в связи с перенесённым инфарктом миокарда либо по причине положительного результата стресс-тестов, следовательно, данную группу больных сложно отнести к пациентам с истинно бессимптомным поражением ствола ЛКА (вероятно, у них наблюдалась безболевая ишемия миокарда) [5]. Пациенты со значимым, но не критическим (50-70%) поражением ствола ЛКА, относятся к подгруппе потенциально низкого риска. Некоторые небольшие исследования указывают на неплохой прогноз при поражении ствола ЛКА в пределах 50-70%. Схожие результаты отмечены в ходе обширного наблюдения регистра CASS. Операция АКШ существенно не увеличила продолжительность жизни пациентов со стенозированием ствола ЛКА в пределах 50-59% независимо от наличия значимого стеноза правой коронарной артерии до тех пор, пока фракция выброса левого желудочка оставалась в пределах нормы [5]. Инвазивные методы диагностики могут провести стратификацию риска. Оценка регионарного резерва кровотока (измеряется с помощью специального коронарного проводника с датчиком давления на конце на фоне максимальной гиперемии) коронарных артерий позволяет дифференцировать степень риска стенозов ЛКА. Давно отмечено, что КАГ имеет ограничения в оценке тяжести стенозирования сосудов. Для более точного определения используется внутрисосудистое ультразвуковое исследование. Jasti и соавт. установили минимальные диаметр сосуда (2,8 мм) и площадь поражения (5.9 мм2), позволяющие оценить значимость поражения коронарных артерий [5]. Риск разрыва атеросклеротической бляшки ствола ЛКА определяется как низкий. Одним из аргументов против продолжения изолированной медикаментозной терапии является угроза разрыва атеросклеротической бляшки с развитием фатальных осложнений. Был проведён сравнительный анализ 7-летней выживаемости пациентов с незначительным стенозом ствола ЛКА (менее 50%) и пациентов без поражения ствола ЛКА. Смертность в обеих группах составила от 12 до 14%, что указывает на невысокий риск летальных исходов при незначимом поражении ствола ЛКА [5]. Имеется риск развития нежелательных пери- и послеоперационных явлений при проведении операции АКШ. В случае несвоевременного проведения операции АКШ существуют две проблемы. Во-первых, наложенные шунты часто окклюзируются при наличии конкурирующего кровотока коронарной артерии без значимого стенозирования. Во-вторых, коронарные артерии окклюзируются при наложении обходных шунтов. Степень прогрессирования заболевания от 3 до 6 раз выше в прооперированных сосудах, чем в сосудах, не подвергшихся шунтированию. Следовательно, разумно предположить, что прооперированные по поводу некритических стенозов коронарных артерий пациенты имеют высокий риск окклюзии как шунтов, так и коронарных сосудов, подвергшихся шунтированию [5]. Учитывая вышеуказанные пункты, остаётся открытым вопрос о необходимости оперативного лечения (АКШ) всем пациентам со стенозированием ≥50% ствола ЛКА. Имеющиеся наблюдения основаны на оценке исследований, в которых медикаментозная терапия группы сравнения не включала приём ацетилсалициловой кислоты, статинов, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента. Большинство из пациентов имели клиническое проявление поражения ствола ЛКА и тем самым не являлись репрезентативными по отношению к группе с бессимптомным течением [5]. С другой стороны, операции АКШ также заметно усовершенствовались, всё шире при оперативном вмешательстве стали использовать внутреннюю грудную артерию, тогда как при проведении прежних наблюдений данная техника использовалась не так широко [5]. Безусловно, оперативное лечение, направленное на реваскуляризацию миокарда, улучшает выживаемость пациентов, а также повышает качество жизни, однако у некоторых пациентов причиной развития осложнений могут стать тяжёлые сопутствующие заболевания. За последние 20 лет увеличилось число исследований по чрескожному вмешательству по поводу поражения ствола ЛКА, что можно объяснить совершенствованием технологий, а также навыков владения хирургическими методами в данной области [9]. Транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) у пациента с поражением ствола ЛКА впервые была выполнена A. Gruientzig в 1978 г. [6]. Несмотря на успешное выполнение вмешательства, ближайшие и отдалённые результаты оказались неудовлетворительными по причине высокой частоты повторных стенозов и связанных с этим осложнений, вследствие чего авторами был сделан вывод, что стеноз ствола ЛКА является противопоказанием к проведению ТЛБАП [7]. Последние исследования по сравнительной оценке эффективности и безопасности использования стентов с лекарственным покрытием при чрескожном вмешательстве и проведения АКШ показали сопоставимые результаты по безопасности и меньшую необходимость проведения АКШ в случае повторной реваскуляризации [9]. Таким образом, в настоящее время для лечения ИБС при значимом поражении ствола ЛКА успешно применяется сочетание медикаментозной терапии и хирургического лечения. Наблюдается увеличение числа стентирований данной локализации стенозов. Однако «золотым стандартом» в лечении поражения незащищённого ствола ЛКА остаётся операция АКШ, техника которой постоянно совершенствуется.

About the authors

G Z Khalimova

Interregional Clinical Diagnostic Center, Kazan, Russia

Email: gulnazm85@mail.ru

A S Galyavich

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

References

Supplementary files