Clinical features of enteroviral infection in pregnancy

Full Text

В последние годы во всём мире наметилась чёткая тенденция активизации энтеровирусных инфекций (ЭВИ), свидетельством чего являются постоянно регистрируемые эпидемиологические подъёмы заболеваемости и вспышки [1, 2]. Инфицирование беременных энтеровирусами происходит не чаще, чем в общей популяции. Однако клиническое течение ЭВИ (как острых, так и персистентных форм) у беременных, как правило, бывает более тяжёлым, что обусловлено физиологическим иммунодефицитом, пик которого приходится на вторую половину беременности. Инфицирование плода возможно лишь при возникновении острой инфекции у матери накануне родов или непосредственно в родах (гематогенным путём или при заглатывании амниотических вод), когда противовирусный иммунитет не успевает передаться плоду [3]. В литературе есть сообщения об осложнениях беременности и внутриутробной гибели плода у женщин, переболевших ЭВИ [1, 2]. Отмечено, что персистирующая ЭВИ способствует привычному невынашиванию беременности [3]. Помимо неспецифических проявлений инфекции, во время беременности присутствует симптомокомплекс, включающий лихорадку с острой болью в низу живота вследствие вирусного мезаденита, который ошибочно принимается за преждевременную отслойку плаценты или острый аппендицит и становится показанием к оперативному вмешательству [3-5]. Цель исследования - изучить современные особенности клинической картины ЭВИ при беременности. Проведено комплексное обследование 262 беременных, обратившихся в родильный дом №5 им. Ш. Алескеровой и женскую консультацию №1 г. Баку. Изучены клинические аспекты ЭВИ на следующих группах беременных: 83 женщины с бессимптомной, 64 с типичной и 56 с атипичной клиническими формами ЭВИ. Контрольную группу составили 59 беременных без ЭВИ. Состояние фетоплацентарного комплекса оценивали с использованием допплерометрии, ультразвукового исследования и кардиотокографии. Всем пациенткам проводили плацентографию, ультразвуковую фетометрию, оценку количества и качества околоплодных вод по общепринятой методике, допплерометрическое исследование плодово-плацентарного, маточно-плацентарного и плодового кровотока. Для лабораторной диагностики вирусных инфекций проводили полимеразную цепную реакцию, в качестве биологических субстратов использовали периферическую кровь, мочу, отделяемое из вульвы. Лабораторные методы исследования включали общий анализ крови, общий анализ мочи, мазок влагалищной флоры, исследования на наличие вируса простого герпеса, цитомегаловируса, возбудителей токсоплазмоза, энтеровирусы. Статистическую обработку полученных результатов исследования проводили общепринятыми методами вариационной статистики с использованием программы Microsoft Excel 2007. Прежде всего, рассмотрим возрастную структуру выделенных групп женщин (табл. 1). В контрольной группе преобладали молодые беременные (до 30 лет, χ2=0,04%, р >0,05). Между возрастом и частотой беременности прослеживалась отрицательная корреляция (r=-0,91±0,07). Частота бессимптомной формы по мере увеличения возраста беременных сначала возрастала с 3,6±2,1% (в возрастной группе до 20 лет) до 33,7±5,2% в возрасте 30-34 лет (r=+0,66±0,23, χ2=24,79), но с дальнейшим увеличением возраста уменьшалась до 9,6±3,3% в возрастной группе старше 40 лет (χ2=14,1, р <0,01). В общей сложности 53 (63,9±5,3%) из 83 случаев бессимптомной формы приходилось на беременных в возрасте 30-39 лет. Мы склоняемся к мнению, что в старших возрастных группах беременных в результате неоднократно перенесённых ЭВИ происходит мобилизация иммунной системы, что способствует развитию бессимптомной формы инфекции. Напротив, типичная форма инфекции наиболее часто регистрировалась среди молодых беременных в возрасте 20-24 и 25-29 лет (в общей сложности 43 из 64 случаев, 67,2±5,9%) - соответственно 35,9±6,0 и 31,3±5,8% (χ2=0,32, р >0,05). С увеличением возраста беременных частота бессимптомной формы снижалась до 15,6±4,6% (χ2=6,90, р <0,01) и достигала минимума в возрастной группе старше 40 лет (3,1±2,2%, χ2=5,89, р <0,02). Аналогична ситуация и с атипичной формой инфекции. Наиболее часто она выявлялась среди беременных в возрасте 20-24 и 25-29 лет (в общей сложности 40 из 56 случаев, 71,4±6,1%) - соответственно 37,5±6,5 и 33,9±6,4% (χ2=0,16, р >0,05), существенно реже эта форма встречалась в возрастной группе 30-34 лет - 10,7±4,2% (χ2=10,84, р <0,01), минимальный показатель приходился на возрастную группу старше 40 лет (3,6±2,5%, χ2=2,15, р >0,05). Отметим, что как при типичной, так и при атипичной формах инфекции, несмотря на выявленную закономерность, корреляция между возрастом беременных и этими формами инфекции не выявлена (соответственно r=-0,34±0,31 и r=-0,39±0,35). Среди наблюдаемых женщин различались также сроки наступления менархе и продолжительность менструального цикла. Согласно анкетированию, менархе наступило в 13-15-летнем возрасте у 130 из 203 наблюдаемых нами инфицированных женщин (64,0±3,4%) и у 39 из 59 женщин контрольной группы (66,1±6,2%, χ2=0,08, р >0,05). Несколько чаще менархе наступало в возрасте до 12 лет у женщин с ЭВИ - у 58 человек (28,6±3,2%, χ2=51,35; р <0,01), а в контрольной группе - у 15 (25,4±5,7%, χ2=19,67, р <0,01). В республике Азербайджан в силу национально-генетических особенностей менархе наступает относительно рано. В возрасте 16 лет и более менархе наступило у 15 женщин с ЭВИ (7,4±1,8%, χ2=30,89, р <0,01) и у 5 - в контрольной группе (8,5±3,7%, χ2=6,02, р <0,02). Разные сроки наступления менархе не оказывали влияния на течение ЭВИ. У подавляющего большинства женщин (146 человек из 203, 79,1±3,2%) в основной группе и у 45 из 59 женщин (76,3±5,6%, χ2=0,44, р >0,05) в контрольной группе продолжительность менструального цикла была типичной (25-30 дней). Более коротким (21-24 дня) менструальный цикл был у 58 женщин в основной группе (14,8±2,5%, χ2=87,33) и у 6 в контрольной группе (10,2±4,0%, χ2=71,57, р <0,01), а более продолжительным - соответственно у 27 (13,3±2,4%, χ2=0,18) и 8 (13,6±4,5%, χ2=0,32, р >0,05) женщин. Продолжительность менструального цикла не оказывала статистически значимого влияния на формы ЭВИ. Анкетирование 203 женщин основной группы позволило также выявить их предшествующий клинический анамнез (табл. 2). Среди женщин основной группы общая заболеваемость оказалась статистически значимо выше, чем в контрольной группе беременных: соответственно 70,4±3,2 и 42,4±6,5% (χ2=15,66, р <0,01). Статистическая значимость представленных различий подтверждается и при использовании критерия Ван дер Вардена (Х=4,05, р <0,05). Высокая частота предшествующих заболеваний у женщин основной группы может указывать на дефекты иммунной системы. Частота перенесённых заболеваний у беременных с бессимптомными формами ЭВИ не отличалась от показателя контрольной группы: соответственно 45,8±5,5 и 42,4±6,5% (χ2=0,16, р >0,05). У женщин с типичной формой инфекции частота предшествующих заболеваний составила 79,7±6,2%, что статистически значимо больше по сравнению с контрольной группой и женщинами с бессимптомным течением ЭВИ (χ2=16,39, р <0,01) и подтверждается согласно критерию Ван дер Вардена при сравнении рядов показателей (Х=5,11, р <0,01). Максимальная предшествующая заболеваемость выявлена среди беременных с атипичной клинической формой ЭВИ, она была даже выше, чем среди беременных с типичной формой инфекции: соответственно 96,4±2,5 и 79,7±6,2% (χ2=7,65, р <0,05). Показательны данные анкетирования и клинико-лабораторного обследования на гинекологические заболевания у наблюдаемых женщин (табл. 3). В контрольной группе беременных частота гинекологических заболеваний составила 42,4±6,5%, что значимо не отличалось от показателя у женщин с бессимптомной формой ЭВИ - 41,0±5,4% (χ2=0,03, р >0,05). Гинекологическая заболеваемость была существенно выше у женщин с типичной формой ЭВИ (60,9±6,1%, χ2=5,77, р <0,02) и атипичной формой ЭВИ (80,4±5,4%, χ2=5,46, р <0,02), что подтверждается при сравнении рядов с использованием критерия Ван дер Вардена (Х=3,56; р <0,05). ВЫВОДЫ 1. Энтеровирусная инфекция часто протекает в сочетании с воспалительно-инфекционными и гинекологическими заболеваниями. 2. В меньшей степени сочетанная патология характерна для бессимптомной формы инфекции, при типичной форме частота сопутствующих заболеваний существенно возрастает, а при атипичной форме инфекция протекает преимущественно в сочетании с другими заболеваниями. Данная ситуация подтверждает большую роль состояния иммунной системы организма беременных в развитии клинически выраженных форм энтеровирусной инфекции. 3. Сочетание энтеровирусной инфекции с воспалительно-инфекционными и гинекологическими заболеваниями искажает её клиническую картину и обусловливает атипичное течение. Таблица 1 Клинические формы энтеровирусной инфекции у беременных в зависимости от возраста Возраст, годы Формы энтеровирусной инфекции Бессимптомная Типичная Атипичная Контрольная группа абс. % абс. % абс. % абс. % <20 3 3,6±2,1 2 3,1±2,2 3 5,4±3,1 13 22,0±5,4 20-24 8 9,6±3,3 23 35,9±6,0 21 37,5±6,5 14 23,7±5,6 25-29 11 13,3±3,7 20 31,3±5,8 19 33,9±6,4 14 23,3±5,6 30-34 28 33,7±5,2 10 15,6±4,6 6 10,7±4,2 10 16,9±4,9 35-39 25 30,1±5,1 7 10,9±3,9 5 8,9±3,8 6 10,2±4,0 >40 8 9,6±3,3 2 3,1±2,2 2 3,6±2,5 2 3,4±2,4 Всего 83 100 64 100 56 100 59 100 Таблица 2 Предшествовавшие воспалительно-инфекционные заболевания среди инфицированных энтеровирусом беременных Нозология инфекционно-воспалительных заболеваний Инфицированные разными формами инфекции Контрольная группа (n=59) Бессимптомная (n=83) Типичная (n=64) Атипичная (n=56) Всего (n=203) абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % Кишечные инфекции 12 14,5±3,9 19 29,7±5,8 20 35,7±6,5 51 25,1±3,1 7 11,9±4,3 Ветряная оспа 6 7,2±2,9 6 9,4±3,7 6 10,7±4,2 18 8,9±2,0 5 8,5±3,7 Тонзиллит 8 9,6±3,3 7 10,9±3,9 8 14,3±4,7 23 11,3±2,2 5 8,5±3,7 Ревматизм - - 2 3,1±2,1 3 5,4±3,0 5 2,5±1,1 - - Корь 3 3,6±2,1 4 6,3±3,1 5 8,9±3,8 12 5,9±1,7 - - Скарлатина 3 3,6±2,1 3 4,7±2,7 3 5,4±3,0 9 4,4±1,4 3 5,1±2,9 Эпидемический паротит 4 4,8±2,4 4 6,3±3,1 5 8,9±3,9 13 6,4±1,7 3 5,1±2,9 ОРВИ 16 19,3±4,4 18 28,±5,7 21 37,5±6,5 55 27,1±3,5 9 15,3±4,7 Паразитозы 9 10,8±3,4 12 18,8±4,9 14 25,0±5,8 35 17,2±2,7 7 11,9±4,3 Пневмония 4 4,8±2,4 4 6,3±3,1 5 8,9±3,9 13 6,4±1,7 2 3,4±2,4 Всего 38 45,8±5,5 51 79,7±6,2 54 96,4±2,5 143 70,4±3,2 25 42,4±6,5 Примечание: многие беременные переносили от двух до шести заболеваний; ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция. Таблица 3 Предшествующие и выявленные во время настоящего исследования гинекологические заболевания Нозология гинекологических заболеваний Формы энтеровирусной инфекции Контрольная группа (n=59) Бессимптомная (n=83) Типичная (n=64) Атипичная (n=56) Всего (n=203) абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % Дисфункция яичника 5 6,0±2,6 7 10,9±3,9 9 16,1±5,2 21 10,3±2,1 3 5,1±2,9 Кольпит 14 16,9±4,1 18 28,1±5,7 19 33,9±6,4 51 25,1±3,1 7 11,9±4,3 Вагинит 11 13,3±3,7 16 25,0±5,5 20 35,7±6,5 47 23,2±3,0 9 15,3±4,7 Сальпингоофорит 4 4,8±2,4 4 6,3±3,1 4 7,1±3,5 12 5,9±1,7 2 3,4±2,4 Эндометрит 3 3,6±2,1 4 6,3±3,1 5 8,9±3,8 12 5,9±1,7 2 3,4±2,4 Цервицит 3 3,6±2,1 4 6,3±3,1 5 8,9±3,8 12 5,9±1,7 - - Параметрит 3 3,6±2,1 5 7,8±3,4 4 7,1±3,5 12 5,9±1,7 2 3,4±2,4 Бесплодие 20 24,1±4,7 22 34,4±6,0 26 46,4±6,7 68 33,5±3,3 12 20,3±5,3 Всего 34 41,0±5,4 39 60,9±6,1 45 80,4±5,4 118 58,1±3,5 25 42,4±6,5 Примечание: сумма нозологий больше общего числа женщин из-за того, что многие беременные переносили от двух до пяти гинекологических заболеваний.

About the authors

N F Geydarova

Azerbaijan Medical University, Baku, Azerbaijan; Maternity welfare clinic №1, Baku, Azerbaijan

Email: nfgeydarova@box.az

References

Supplementary files