Analyzing the reasons for patients’ dissatisfaction with the results of multifocal intraocular lens implantation

Full Text

На сегодняшний день псевдоаккомодирующие интраокулярные линзы (ИОЛ) служат наиболее эффективным путём коррекции «артифакической пресбиопии» [2]. Применение псевдоаккомодирующих ИОЛ в хирургии катаракты ограничено в связи с рядом недостатков данного типа линз, таких как зависимость от диаметра зрачка [3], неблагоприятные субъективные визуальные явления [8, 9, 11], потеря контрастной чувствительности [6, 10], низкое зрение на промежуточном расстоянии [7]. Цель исследования - анализ причин неудовлетворённости пациентов результатами имплантации мультифокальных ИОЛ (МИОЛ). Анализ клинических наблюдений основан на результатах операций у 220 пациентов с катарактой. Срок наблюдения составил 12 мес. Первую группу составили 50 пациентов (56 глаз) после ультразвуковой факоэмульсификации катаракты и имплантации рефракционной МИОЛ «M-flex» (фирма «Rayner», Великобритания). Из них 26 (52%) пациентов составляли женщины, 24 (48%) - мужчины. Возраст больных варьировал в пределах от 46 до 81 года, в среднем 58,48±8,37 года. Во вторую группу вошли 40 пациентов (45 глаз) после ультразвуковой факоэмульсификации катаракты и имплантации градиентной МИОЛ «Градиол» (фирма «Репер НН», Россия). Из них 22 (55%) пациента составляли женщины, 18 (45%) - мужчины. Возраст больных варьировал в пределах от 46 до 78 лет, составляя в среднем 60,2±8,2 года. В третью группу вошли 64 пациента (70 глаз) после ультразвуковой факоэмульсификации катаракты и имплантации бифокальной рефракционно-дифракционной ИОЛ «Аккорд» (фирма «Репер НН», Россия). Из них 33 (51,56%) пациента составили женщины, 31 (48,44%) - мужчины. Возраст больных составлял от 43 до 83 лет, в среднем 63,14±10,23 года. В четвёртую группу вошли 66 пациентов (72 глаза) после экстракции катаракты и имплантации монофокальных ИОЛ, в том числе 22 человека (24 глаза) - с ИОЛ «Superflex 920H» (фирма «Rayner», Великобритания), 22 (24 глаза) - с ИОЛ «Akreos МI-60» (фирма «Bausch&lomb», США), 22 пациента (24 глаза) - с «МИОЛ-2» (фирма «Репер НН», Россия). Из них 33 (50%) пациента составили женщины, 33 (50%) - мужчины. Возраст больных варьировал от 40 до 82 лет, в среднем составляя 62,09±11,4 года. Пред- и послеоперационное обследование состояло из исследования остроты зрения без коррекции и с коррекцией вдаль, на промежуточной дистанции и вблизи, определения ближней точки ясного видения, исследования пространственно-контрастной чувствительности с помощью программы «Зебра», стереовизометрии (с использованием программы «Стереопсис»), измерения диаметра зрачка, рефрактометрии, кератометрии, исследования бинокулярного зрения на цветотесте, анкетирования пациента. Предоперационное обследование проводили за 1 день до вмешательства, послеоперационное наблюдение - через 1 нед, 1, 3, 6 и 12 мес. Анкетирование (методом детального устного опроса) осуществляли по специально разработанной анкете, состоящей из 16 вопросов, охватывающих спектр действий, непосредственно связанных с качеством зрения и деятельностью, с которой человек повседневно сталкивается в течение своей активной жизни. У большинства МИОЛ при уменьшении диаметра зрачка в условиях яркого освещения периферийная часть линзы «выключается», и она перестаёт быть мультифокальной [3]. Данного недостатка лишена только часть рефракционно-дифракционных линз (в нашем исследовании - только МИОЛ «Аккорд») за счёт особенностей нанесения дифракционного профиля на поверхность оптической части ИОЛ [5]. Для выявления зависимости остроты зрения от диаметра зрачка проверка остроты зрения вблизи была проведена в условиях различной освещённости. Проверку остроты зрения вблизи проводили в условиях освещённости 102 лк (различение цветных объектов при невысоких требованиях к цветоразличению: жилые комнаты и кухни согласно «строительным нормам и правилам Российской Федерации 23-05-95») и 416 лк (обеспечение зрительного комфорта в помещениях при выполнении зрительных работ с высокими требованиями к цветоразличению согласно «строительным нормам и правилам Российской Федерации 23-05-95»). Контроль освещённости проводили люксметром MS6610. В условиях освещённости 102 лк у группы пациентов (через 1 мес после операции) с «M-flex» достигнута острота зрения вблизи без коррекции 0,64±0,16, с МИОЛ «Градиол» - 0,63±0,19, с МИОЛ «Аккорд» - 0,64±0,12, с МИОЛ «Рекорд» - 30,64±0,25, с монофокальными ИОЛ - 0,16±0,21. В условиях освещённости 416 лк у группы пациентов (через 1 мес после операции) с «M-flex» достигнута острота зрения вблизи без коррекции 0,63±0,18, с МИОЛ «Градиол» - 0,62±0,18, с МИОЛ «Аккорд» - 0,61±0,17, с МИОЛ «Рекорд» - 3 0,62±0,22, с монофокальными ИОЛ - 0,18±0,19. Отсутствовала статистически значимая разница (р >0,05) в остроте зрения без коррекции вблизи при условиях освещённости в 102 и 416 лк между группами пациентов с «M-flex», МИОЛ «Градиол», МИОЛ «Аккорд», МИОЛ «Рекорд 3». В результате операции в группах пациентов с МИОЛ достигнута высокая степень независимости от очков для близи. В группе пациентов с «M-flex» 96% пациентов не пользуются очками для близи, с МИОЛ «Градиол» - 92,5%, с МИОЛ «Аккорд» - 95,32%, с МИОЛ «Рекорд 3» - 98,42%. Полученные данные соотносятся с результатами, полученными исследователями по данным ИОЛ [1, 4]. Наличие неблагоприятных субъективных визуальных явлений (засветов, проблесков, вспышек, ореолов, бликов вокруг источников света) обусловлено в рефракционных МИОЛ наличием на оптической части ИОЛ переходов между преломляющими поверхностями, в градиентных псевдоаккомодирующих ИОЛ - наличием в оптической части переходов между зонами с различными коэффициентами преломления, в рефракционно-дифракционных ИОЛ - наличием дифракционных колец на оптической части ИОЛ [11]. В группах с МИОЛ побочные световые явления были отмечены пациентами в 46-52,5% случаев (табл. 1). При этом побочные световые явления на удовлетворённость пациентов результатами операции не влияли. В группах пациентов с МИОЛ от 69,56 до 73,33% больных наличие побочных световых феноменов не беспокоило, у остальных пациентов побочные световые явления вызывали умеренное беспокойство. Отсутствие беспокойства по поводу побочных световых явлений, вероятно, связано с тем, что пациенты не занимаются деятельностью, когда побочные световые явления доставляют наибольшие затруднения (от 98 до 100% пациентов не водят автомобиль в сумерках и ночью). Пациенты с побочными световыми явлениями есть в группах людей, которые оценивают результаты операции как «отлично», так и «неудовлетворительно». В бифокальных ИОЛ происходит деление световой энергии на два фокуса с последующим одновременным фокусированием изображений из дали и близи на сетчатке, что приводит к снижению контрастности изображения [10]. Снижение показателей пространственно-контрастной чувствительности было отмечено во всех группах пациентов с МИОЛ в сравнении с группой пациентов с монофокальными ИОЛ (рис. 1). Данная разница статистически значима (р <0,05). Пациенты субъективно смогли оценить снижение показателей пространственно-контрастной чувствительности из-за отсутствия значимого увеличения остроты зрения (до операции - 0,1-0,3, после операции - 0,3-0,9), сочетающегося при этом с наличием высокой остроты зрения на парный неоперированный глаз. Несмотря на низкие показатели пространственно-контрастной чувствительности у всех пациентов с МИОЛ (от 72 до 82,81%), они отмечали улучшение качества изображения после операции. Условия, при которых пациенты с МИОЛ отмечают «улучшение» качества изображения после операции: - бинокулярная имплантация МИОЛ; - низкая острота зрения без коррекции (меньше 0,1) до операции на оперируемый и парный глаз. Пациенты не смогли отметить улучшение качества зрения из-за значимого увеличения остроты зрения (до операции - 1/∞ pr. l. certae, или 0,005, после операции - 0,3-0,9) или бинокулярной имплантации ИОЛ, когда снижение пространственно-контрастной чувствительности происходит на оба глаза. На оценку пациентами результатов операции не влияло наличие относительно низкой остроты зрения на промежуточной дистанции. Средняя острота зрения без коррекции на расстоянии 50 см через 1 мес после операции у пациентов с «M-flex» составила 0,12±0,07, с МИОЛ «Градиол» - 0,14±0,07, с МИОЛ «Аккорд» - 0,14±0,06, с МИОЛ «Рекорд 3» - 0,14±0,07, с монофокальными ИОЛ - 0,13±0,06 (для различных групп пациентов р >0,05). По результатам опроса в группах пациентов с МИОЛ относительно промежуточного зрения: от 92,5 до 94% не испытывали затруднений при выполнении работы руками, от 93,66 до 97,5% не испытывали затруднений при различении дверных проёмов, ступенек лестниц, обочин тротуаров. При этом от 92,18 до 95,24% опрошенных не используют персональный компьютер. Из пациентов, которые используют персональный компьютер, от 75 до 100% испытывали умеренные затруднения при работе за ним из-за ухудшения зрения. Отсутствие влияния низких значений остроты зрения на промежуточной дистанции на удовлетворённость пациентов результатами операции, вероятнее всего, связано с отсутствием потребности в высокой остроте зрения на промежуточной дистанции. ВЫВОДЫ 1. Наиболее значимая причина неудовлетворённости пациентов результатами операции с имплантацией разных типов мультифокальных интраокулярных линз - снижение показателей пространственно-контрастной чувствительности. 2. Билатеральная имплантация мультифокальных интраокулярных линз улучшает качество (контрастность) зрения. Таблица 1 Случаи световых явлений в группах пациентов Световые явления «M-flex» МИОЛ «Градиол» МИОЛ «Аккорд» МИОЛ «Рекорд 3» Монофокальные ИОЛ Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Световые мелькания 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Круги светорассеяния при взгляде на источник света 23 46 21 52,5 30 46,87 31 49,2 8 12,12 Вспышки 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Сверкания 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Проблески 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Ослепительно яркий свет 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Всего 23 46 21 52,5 30 46,87 31 49,2 8 12,12 Примечание: ИОЛ - интраокулярные линзы; МИОЛ - мультифокальные ИОЛ. Рис. 1. Пространственно-контрастная чувствительность у пациентов с «M-flex», мультифокальными интраокулярными линзами (МИОЛ) «Градиол», МИОЛ «Рекорд 3», МИОЛ «Аккорд», монофокальными ИОЛ через 1 мес после операции. Ивонин.tif «M-flex» МИОЛ «Градиол» МИОЛ «Аккорд», МИОЛ «Рекорд 3» Монофокальные ИОЛ

About the authors

K S Ivonin

Kirov Clinical Hospital of Ophthalmology, Kirov, Russia; Kirov State Medical Academy, Kirov, Russia

Email: doctor_ivonin@mail.ru

References

Supplementary files