Original method of esophagojejunal anastomosis after gastrectomy for stomach cancer, allowing post-operative complications prevention

Full Text

Несмотря на некоторые успехи в ранней диагностике рака желудка, трудно признать результаты хирургического лечения больных удовлетворительными [1-2, 6]. Основным методом, позволяющим излечить больного раком желудка, является хирургический. Гастрэктомия, занимающая значительное место среди операцией на желудке по поводу рака, - вмешательство высокой степени сложности и операционного риска [3-5]. Она сопряжена с достаточно высокими цифрами летальности (в среднем 15-20%) [8, 9]. В настоящее время большинство хирургов считают, что гастрэктомию следует завершать наложением муфтообразных анастомозов, основанных на методике Гиляровича. Проанализировав осложнения после наложения муфтообразных пищеводно-кишечных анастомозов типа Сигала-Бондаря с внутрибрюшным расположением, А.Г. Кавайкин и соавт. [4] указывают, что несостоятельность швов пищеводно-кишечного анастомоза после гастрэктомии варьирует от 0,5 до 7,5%. Используя свою методику наложения анастомоза с пересечением тонкой кишки у трейтцевой связки и формированием муфтообразного анастомоза по типу Ру, с 2000 по 2005 гг. им удалось несколько снизить эти цифры. Авторы характеризуют муфтообразные анастомозы как надёжные и рекомендуют их использование. Наиболее частое и фатальное осложнение после гастрэктомии с наложением муфтообразного анастомоза по методике Гиляровича - несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза, частота которого варьирует от 1,34 до 11,0%, составляя в среднем 5-8%, а летальность после неё колеблется в пределах от 10 до 100%, составляя в среднем 45% [6-10]. Основными причинами несостоятельности швов пищеводно-кишечных анастомозов в литературе называют натяжение сшиваемых органов и расстройство кровообращения в них, недостаточный учёт особенностей анатомического строения стенки пищевода, пересечение пищевода в зоне опухолевой или воспалительной инфильтрации, плохую адаптацию краёв пищевода и кишки. Следующее опасное осложнение после гастрэктомии, часто приводящее к летальному исходу, - острый послеоперационный панкреатит. По данным ряда авторов [5, 7, 9, 10], частота летальных исходов вследствие этого осложнения достигает 33,3%. В его патогенезе указанные авторы выделяют следующие факторы: - застой панкреатического секрета в железе и двенадцатиперстной кишке; - нарушение кровообращения в железе; - повышение внутрикишечного давления в приводящей или отводящей петле тонкой кишки после гастрэктомии в связи с вновь созданными анатомическими взаимоотношениями между петлями начального отдела тонкой кишки. Разделяя мнение авторов о важности влияния перечисленных факторов на частоту указанных осложнений, мы считаем, что главную роль играет рядность швов при наложении анастомоза. Имеют также значение длина выбранной для этого петли, расстояние от межкишечного анастомоза до трейтцевой связки. В литературе мы практически не встретили работ, раскрывающих механизм развития как несостоятельности швов петлевых муфтообразных анастомозов после гастрэктомии, так и послеоперационных панкреатитов. В основе развития таких осложнений, как несостоятельность швов анастомозов, синдром непроходимости приводящей петли и острый послеоперационный панкреатит, лежит механическое препятствие. При гастрэктомиях с наложением муфтообразных анастомозов по методике Гиляровича такие осложнения приводят к летальному исходу вплоть до 90% случаев. Механизм развития этих осложнений нам представляется следующим образом. В послеоперационном периоде в первые же сутки происходит развитие наиболее частого осложнения гастрэктомии - несостоятельности швов анастомоза. Она связана с гипертензией в пищеводно-еюнальном комплексе. О развитии этого осложнения на таких сроках свидетельствуют нечётко выраженная клиническая картина, связанная с назначением наркотических анальгетиков, и сдвиги в анализах крови. Организм первоначально справляется за счёт прикрытия участка несостоятельности швов, затем на 5-7-е сутки после операции проявляется вторая фаза осложнения - разлитой перитонит. В других случаях гипертензия в пищеводно-еюнальном комплексе может привести к жировому некрозу поджелудочной железы, обычно трактуемому клиницистами как самостоятельное осложнение в виде панкреатита или холецистопанкреатита, по поводу которых проводят лечение. Нами предложен оригинальный метод формирования пищеводно-кишечного комплекса (Ахметзянов Ф.Ш., Борисов В.П., авторское свидетельство №2452412 от 10 июня 2012 г.), позволяющий снизить частоту указанной группы осложнений. Мы провели сравнительный анализ ранних послеоперационных осложнений в двух группах больных, оперированных на базе Казанского государственного медицинского университета в Казанском городском онкологическом диспансере (ныне в составе ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ) в двух хирургических отделениях. Гастрэктомии выполнены у 357 больных: по поводу рака - у 350, по поводу других злокачественных процессов - у 7 пациентов. Мужчин было 220, женщин - 137. Комбинированные операции произведены у 227 (63,6%) больных. В основную группу были включены 193 пациента. Формирование анастомозов в этой группе выполняли однорядным швом (рис. 1): у 28 - с межкишечным соустьем, у 165 - в виде единого резервуара. Комбинированные операции в этой группе больных выполнены у 114 (59,1%) человек. Группа сравнения включала 164 пациента. Анастомозы выполняли двухрядным способом: у 45 - с межкишечным соустьем, у 119 - в виде единого резервуара. Комбинированные операции в этой группе больных произведены у 113 (68,9%) человек. В обеих группах больных анастомозы накладывали нитью капрона №3 узловыми швами. Ингибиторы протеаз назначали только после гастрэктомии с дистальной субтотальной резекцией поджелудочной железы и спленэктомией, эти препараты вводили в течение первых 4-5 дней после оперативного вмешательства. У всех больных во время операции проводили дренирование приводящей петли пищеводно-еюнального комплекса назогастральным зондом №17 на 5 сут. Распределение больных по возрасту приведено в табл. 1. Пациентов в возрасте старше 60 лет было 229 (64,1%), в том числе в возрасте старше 70 лет - 109 (30,5%). Средний возраст в основной группе больных составил 62,6±0,76 года, в группе сравнения - 61,8±0,78 года, то есть группы были однородны по возрастному составу. Частота развития послеоперационных осложнений приведена в табл. 2. Результаты статистической обработки показали, что частота послеоперационных осложнений в основной группе больных оказалась ниже, чем в группе сравнения. Различия показателей статистически значимы [проведён расчёт относительного риска OR=0,59, а также 95% границы доверительного интервала (CI) для ОR, статистически значимыми признавали различия при значениях р <0,05]. Число летальных исходов после комбинированных и некомбинированных гастрэктомий приведена в табл. 3. Из табл. 3 видно, что частота осложнений, приведших к летальному исходу после некомбинированных гастрэктомий, среди больных основной группы в 2,7 раза ниже, чем в группе сравнения, а после комбинированных гастрэктомий - в 1,7 раза ниже. Приведём структуру осложнений, приведших к летальному исходу после некомбинированных (табл. 4) и комбинированных (табл. 5) гастрэктомий. Из табл. 4 и 5 видно, что частота послеоперационных осложнений, приведших к летальному исходу больных, перенёсших некомбинированную гастрэктомию, в основной группе была в 2,7 раза ниже (5,1%), чем в группе сравнения (13,7%). У больных, перенёсших комбинированные операции, этот показатель составил 1,7 раза (10,5 и 17,7% соответственно), OR=0,33, вероятность развития послеоперационных осложнений в основной группе была статистически значимо ниже, чем в группе сравнения. В основной группе после комбинированных операций (гастроспленэктомий и гастроспленэктомий с резекцией поджелудочной железы) умерли 11 (10,9%) из 101 больного, в группе сравнения - 15 (16,3%) из 92 больных, следовательно, летальность в основной группе больных оказалась в 1,5 раза ниже, чем в группе сравнения. Острый послеоперационный панкреатит в основной группе развился у 2 (1,0%), в группе сравнения - у 4 (2,4%) больных. Случаев панкреонекроза с летальным исходом не было. Синдром приводящей петли в основной группе возник в 4 случаях с 2 летальными исходами, в группе сравнения - в 10 случаях с 8 летальными исходами. Эти случаи сопровождались острым холециститом и панкреатитом. По данным аутопсий установлены: - перегиб-углообразование стенки приводящей петли на отрезке в 5-7 см от места её выхода из забрюшинного пространства в области связки Трейтца; - спайки между приводящей и отводящей петлями тонкой кишки, вызывающие нарушение проходимости; - малое расстояние между выходом приводящей петли из забрюшинного пространства и межкишечным соустьем (низкое наложение межкишечного анастомоза), приведшее к спиралевидной деформации с нарушением его проходимости. В табл. 6 приведена частота развития осложнений, которые мы объединили в одну группу в связи с одинаковым механизмом развития, о чём сказано выше. Общая летальность в этой группе осложнений и летальность от синдрома приводящей петли выше в группе сравнения, чем в основной (разница статистически значима, р <0,05). У наших больных в обеих группах зарегистрирован только недеструктивный послеоперационный панкреатит, летальных исходов не было. ВЫВОДЫ 1. Частота послеоперационных осложнений и летальность больных, перенёсших гастрэктомию с применением оригинального способа наложения однорядного пищеводно-кишечного анастомоза (основная группа), оказались значительно ниже, чем в группе сравнения - у пациентов, перенёсших гастрэктомии с наложением двухрядного пищеводно-кишечного анастомоза. 2. Надёжность методики с наложением однорядного анастомоза позволяет рекомендовать его широкому кругу хирургов и онкологов для использования в повседневной практической работе. Рис. 1. Формирование однорядного пищеводно-тонкокишечного анастомоза: А - с межкишечным анастомозом; Б - без межкишечного анастомоза в виде единого резервуара. ахмет 1.tif ахмет 2.tif Таблица 1 Распределение больных по возрасту Возраст, годы Основная группа, абс. (%) (n=193) Группа сравнения, абс. (%) (n=164) 30-39 4 (2,1) 3 (2,4) 40-49 26 (13,5) 16 (9,7) 50-59 33 (17,1) 46 (28,0) 60-69 64 (33,2) 57 (34,7) 70-79 63 (32,6) 39 (23,7) 80 и более 3 (1,5) 3 (2,4) Таблица 2 Частота послеоперационных осложнений после гастрэктомии Осложнения Группы больных Основная, n=193 Сравнения, n=164 Общее число 49 (25,4±3,1%) 60 (36,6±3,8%) Закончившиеся летальным исходом 16 (8,3±2,0%) 27 (16,5±2,9%) Таблица 3 Показатели летальности после гастрэктомий Гастрэктомии Группы больных Основная Сравнения Число больных Умерли, абс. (%) Число больных Умерли, абс. (%) Некомбинированные 79 4 (5,1%) 51 7 (13,7%) Комбинированные 114 12 (10,5%) 113 20 (17,7%) Итого 193 16 (8,3%) 164 27 (16,5%) Таблица 4 Структура ранних послеоперационных осложнений, приведших к летальному исходу после некомбинированных гастрэктомий Виды послеоперационных осложнений Группы больных Основная, n=79 Сравнения, n=51 Несостоятельность швов пищеводно-еюнального комплекса, перитонит 1 - Синдром непроходимости приводящей петли, перитонит 1 3 Кровотечение в брюшную полость - 1 Поддиафрагмальный или подпечёночный абсцесс - 2 Повторный инфаркт миокарда 1 - Тромбоэмболия лёгочной артерии 1 - Гепаторенальный синдром - 1 Всего 4 7 Таблица 5 Структура ранних послеоперационных осложнений, приведших к летальному исходу после комбинированных гастрэктомий Виды осложнений Группы больных Основная, n=114 Сравнения, n=113 Несостоятельность швов пищеводно-еюнального комплекса, перитонит 1 2 Синдром непроходимости приводящей петли, перитонит 1 5 Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки, перитонит 1 1 Кровотечение в просвет пищеводно-еюнального комплекса 1 - Перитонит без несостоятельности швов анастомозов 1 - Подпечёночный и поддиафрагмальный абсцессы - 3 Несостоятельность швов печени, перитонит - 1 Острое нарушение мозгового кровообращения 1 1 Острый инфаркт миокарда - 1 Острая сердечно сосудистая недостаточность 1 1 Острая дыхательная недостаточность - 2 Тромбоэмболия лёгочной артерии - 1 Гипоксическая энцефалопатия 1 - Тромбоз сосудов брыжейки тонкой кишки 1 - Послеоперационная пневмония 1 - Всего 12 20 Таблица 6 Послеоперационные осложнения, связанные с методикой наложения анастомозов Виды осложнений Группы больных Основная, n=193 Сравнения, n=164 Синдром приводящей петли 4 (2) 10 (8) Несостоятельность швов пищеводно-еюнального анастомоза 4 (3) 4 (4) Панкреатит 2 4 Всего 9 (4) 17 (11) Примечание: в скобках указано число умерших.

About the authors

F Sh Akhmetzyanov

Kazan State Medical University, Kazan, Russia; Volga branch of the Russian Cancer Research Center named after N.N. Blokhin of the Russian Academy of Medical Sciences, Kazan

Email: Akhmetzyanov@mail.ru

V P Borisov

Tatarstan Regional Clinical Cancer Center, Kazan, Russia

F F Akhmetzyanova

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

S V Borisov

Tatarstan Regional Clinical Cancer Center, Kazan, Russia

References

Supplementary files