Analysis of in-hospital stage of emergency medical care and 24-hour mortality in emergency patients

Full Text

С начала 2006 г. в стране стартовал приоритетный национальный проект «Здоровье», в последующем была принята «Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации (РФ) до 2020 г.», реализация которых предполагает прекращение убыли населения РФ, увеличение ожидаемой продолжительности жизни до 75 лет, снижение общего коэффициента смертности в 1,5 раза по отношению к 2007 г. Проблема смерти больных в первые сутки после госпитализации является на сегодня одной из острых проблем клинической медицины [1]. Цель настоящего исследования - выявление недостатков в организации оказания своевременной и адекватной скорой медицинской помощи при приёме и последующей профильной госпитализации пациентов, нуждающихся в экстренной медицинской помощи. Материалом служили медицинские карты стационарного больного, сопроводительные талоны скорой медицинской помощи, протоколы патологоанатомического заключения и судебно-медицинского исследования 543 больных, умерших в первые 24 ч после поступления в больницу скорой медицинской помощи №1 г. Казани в период с 1 января 2009 г. по 31 декабря 2011 г. Так, за 2009 г. в первые сутки после поступления умерли 184 пациента (41,5% общего числа умерших), в 2010 г. - 176 (39%) больных, в 2011 г. - 183 (40,4%) пациента. Подавляющее большинство больных (82,9-85,8%) при поступлении получали медицинскую помощь с участием врачей-реаниматологов, а при острой коронарной патологии участие реаниматологов зафиксировано в 91,4% случаев. В приёмном отделении стационара организована комплексная помощь при поступлении тяжёлого больного с участием врачей и медицинских сестёр различного профиля. При получении сигнала со станции скорой помощи об ожидаемом поступлении тяжёлого больного бригада из необходимых специалистов ожидает карету скорой помощи на пороге клиники. Однако за последние годы больше половины поступающих больных составили пациенты амбулаторного профиля, доставленные без показаний к госпитализации, либо непрофильные пациенты (табл. 1). Отметим также увеличение как абсолютного, так и относительного количества амбулаторных больных. Наиболее вероятными причинами следует считать невозможность получить помощь в амбулаторно-поликлинической сети и низкий профессиональный уровень персонала скорой помощи [3]. По отделениям стационара досуточная летальность распределена крайне неравномерно. В стационаре 100 коек кардиологического профиля, или 27,8% всего коечного фонда, а летальность кардиологических больных в первые сутки после поступления в разные годы составила от 50,8 до 58,9%, что соответствует данным других авторов [2]. Наименьшая летальность отмечена в отделении травматологии (табл. 2). По классам заболеваний наиболее частой причиной смерти в первые сутки после госпитализации в больницу скорой медицинской помощи за анализируемый период были болезни системы кровообращения (57,6%), на втором месте по частоте - травмы и отравления (31,5%), на третьем месте - болезни органов пищеварения (9,0%). На остальные заболевания приходилось 1,9% летальных исходов. С целью выявления возможных организационных ошибок при оказании экстренной медицинской помощи проанализировано время смерти пациентов в течение суток. Отсутствие определённых закономерностей опровергает предположение об ослаблении внимания персонала в ночное время при работе с тяжёлыми больными и совпадает с данными других авторов [4, 5]. Максимальные цифры летальности приходятся на рабочее время, когда на помощь дежурному персоналу могут прийти как заведующий отделением, так и старшие опытные товарищи. Важная составляющая при оценке качества медицинской помощи - посмертное патологоанатомическое исследование. К сожалению, несмотря на наличие собственного патологоанатомического отделения и стремление к проведению аутопсий в 100% случаев досуточной летальности, добиться этого по разным причинам очень сложно. В 2009 г. проведено 158 (85,8%) вскрытий умерших в первые сутки после поступления, в 2010 г. - 161 (91,5%), в 2011 г. - 164 (89,6%). Из анализа качества медицинской помощи исключены случаи без проведения аутопсий. Обращает на себя внимание рост частоты расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов на 6,9%, в том числе за счёт случаев, когда ошибка диагностики повлияла на результат лечения. При оценке качества оказания медицинской помощи в группе с совпадением клинического и патологоанатомического диагнозов получены следующие результаты: не обнаружено дефектов в 2009 г. - 126 (90%) случаев, в 2010 г. - 120 (89,5%) случаев, в 2011 г. - 108 (80,6%) случаев. За этот же период (2009-2011 гг.) в 129 (26,7%) случаях из 483, подвергшихся аутопсии, выявлены дефекты оказания помощи. Превалирует в структуре дефектов расхождение патологоанатомического и клинического диагнозов, не повлиявшее на окончательный результат. Более подробно дефекты оказания помощи, исправление части которых зависит от медицинского персонала больницы скорой помощи, отражены в табл. 3. Причины дефектов при оказании скорой медицинской помощи, зависящие от организационной и лечебно-диагностической работы стационара (низкая квалификация персонала, отсутствие консультаций специалистов или консилиумов и наблюдения в динамике), составляют в общей сложности 23,3% (табл. 4). ВЫВОДЫ 1. При оказании скорой медицинской помощи на госпитальном этапе 23,3% дефектов обусловлено просчётами в организационной и лечебно-диагностической работе стационара. 2. Решение вопроса об оказании качественной медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом уровне позволит стационарам скорой помощи сосредоточиться на приёме и лечении пациентов с угрожающими жизни состояниями. 3. Оптимизация состава дежурной бригады позволяет решать вопросы не только качества оказания медицинской помощи, но и рационального использования финансов и материально-технических средств. Таблица 1 Распределение пациентов, обратившихся в приёмное отделение больницы скорой медицинской помощи №1 в 2007-2011 гг., с учётом характера оказания помощи Год Количество госпитализированных пациентов Количество амбулаторных пациентов Общее число обратившихся Абс. % Абс. % Абс. 2007 12 919 45,4 15 519 54,6 28 438 2008 13 107 43,8 16 798 56,2 29 905 2009 13 082 45,9 15 384 54,1 28 466 2010 13 328 44 16 945 56 30 273 2011 14 263 43,8 18 273 56,2 32 536 Таблица 2 Распределение пациентов, умерших в первые сутки после поступления в больницу скорой медицинской помощи №1 в 2007-2011 гг., по структурным подразделениям Структурное подразделение 2009 г. 2010 г. 2011 г. Всего Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Травматология 13 7,3 14 8,1 8 4,4 35 6,3 Хирургия 29 15,9 30 17,2 39 21,6 98 18 Нейрохирургия 33 17,9 29 16,8 42 23,2 104 19,1 Кардиология 108 58,9 102 57,9 93 50,8 303 56,6 Всего 183 100 175 100 182 100 540 100 Таблица 3 Распределение дефектов оказания экстренной медицинской помощи пациентам, умершим в первые сутки после поступления в больницу скорой медицинской помощи №1 в 2007-2011 гг. Дефекты оказания экстренной помощи Абс. % Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов, не повлиявшее на результат 70 54,3 Недооценка тяжести состояния больного 13 10,1 Несвоевременность лечения 12 9,3 Неполноценный сбор анамнеза 10 7,7 Гиподиагностика 8 6,2 Дефекты организации лечения 6 4,6 Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов, повлиявшее на результат 5 3,9 Неадекватность лечения 3 2,3 Осложнения лечебно-диагностических процедур 2 1,6 Итого 129 100 Таблица 4 Распределение причин дефектов оказания экстренной медицинской помощи пациентам, умершим в первые сутки после поступления в больницу скорой медицинской помощи №1 в 2007-2011 гг. Причины дефектов оказания экстренной помощи Абс. % Тяжесть состояния больного 48 37,2 Низкая квалификация персонала 24 18,6 Кратковременность пребывания в стационаре 19 14,7 Позднее обращение пациента 18 13,9 Скоротечность патологического процесса 8 6,2 Несоблюдение больным рекомендаций и лечебного режима или отказ от лечения 5 3,9 Отсутствие консультаций специалистов или консилиумов 4 3,1 Отсутствие наблюдения в динамике 2 1,6 Отсутствие необходимых условий лечения 1 0,8 Итого 129 100

About the authors

Z G Valeev

Municipal Emergency Hospital №1, Kazan, Russia

V G Belyakov

Municipal Emergency Hospital №1, Kazan, Russia

L Y Salyahova

Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia

References

Supplementary files