Atypical clinical course of pneumonia in a patient with ummunodeficiency, iron-deficient anemia and dietary supplement intake

Full Text

Пациентка Б. 22 лет поступила 02.11.2011 в торакальное отделение Республиканской клинической больницы №3 с жалобами на одышку смешанного характера, сухой кашель, слабость, «пульсирующие» головные боли в затылочной области, головокружение при ходьбе, повышенную до 39 °С температуру тела в течение последних 3 дней. Анамнез заболевания. С 28.11.2011 появились чувство жара в теле, озноб, выраженная слабость. Заболевание связывает с переохлаждением накануне. Лечилась самостоятельно: парацетамол, ацетилсалициловая кислота, антибиотики внутримышечно (название которых уточнить не может). С 30.11.2011 появился сухой кашель, нарастала одышка. Пациентка направлена на стационарное лечение с диагнозом: «Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония». Со слов родителей, в течение последних 3 мес больная стала отмечать нарастающую слабость, похудание, отсутствие аппетита. Также при сборе анамнеза выяснилось, что пациентка в течение последних 6 мес принимала биологически активную добавку (БАД) для похудания (приобретала БАД через интернет). Анамнез жизни. Социальный статус: не замужем. Эпидемиологический анамнез: из страны не выезжала, с инфекционными больными не контактировала. Перенесённые заболевания: острые респираторные вирусные инфекции. Гепатит, венерические заболевания, туберкулёз, гемотрансфузии, аллергические реакции отрицает. Вредные привычки: отрицает. Наследственность не отягощена. Гинекологический анамнез: менструации нерегулярные, обильные, беременностей не было. Объективные данные. Состояние тяжёлое за счёт интоксикационного синдрома. Температура тела 39 °С. Рост 165 см, масса тела 98 кг, индекс массы тела 36 кг/м2. Телосложение гиперстеническое. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-желтушные, чистые, влажные, умеренный акроцианоз. Герпетические высыпания на губах. Пальпируются подчелюстные и шейные лимфатические узлы, эластичные, мягкой консистенции, безболезненные, размером 1,0×1,5 см. Отёков нет. Частота дыхательных движений 32 в минуту, грудная клетка симметрично участвует в дыхании, голосовое дрожание усилено в нижнебоковых отделах правого лёгкого. Резкое притупление перкуторного звука на уровне седьмого межреберья по лопаточной линии справа. Аускультативно: дыхание жёсткое, крепитация справа в нижних отделах. Пульс: частота 100 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы относительной сердечной тупости: левая - на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, правая - по правому краю грудины, верхняя - по третьему межреберью. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Артериальное давление 100/50 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по М.Г. Курлову 9-8-7 см. Селезёнка не увеличена. Симптом Ф.И. Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме. Общий анализ крови: эритроциты 3,42×1012/л, лейкоциты 16,0×109/л; нейтрофилы: миелоциты 4%, метамиелоциты 1%, палочкоядерные лейкоциты 14%, сегментоядерные лейкоциты 48%, эозинофилы 3%, базофилы 1%, моноциты 5%, лимфоциты 24%; гемоглобин 59 г/л, гематокрит 20,9%, тромбоциты 568×109/л, СОЭ 55 мм/ч, микроцитоз ++, овалоцитоз +, гипохромия ++. Общий анализ мочи. Цвет светло-жёлтый. Прозрачная. Удельный вес 1,016 г/л. Реакция кислая. Белок 0,409 г/л (в норме менее 0,002 г/л). Сахар - отрицательно. Лейкоциты 2-3 в поле зрения, эритроциты 2-3-5 в поле зрения, эпителий плоский 2-3-4 в поле зрения. Иммуноферментный анализ на вирус иммунодефицита человека, поверхностный антиген вируса гепатита В (HBSAg) и вирус гепатита С отрицательный. Реакция Вассермана отрицательная. Анализ мокроты. Цвет - бело-кровяная, характер - слизь. Лейкоциты 2-3-3 в поле зрения, эритроциты 0 в поле зрения, эпителий плоский - в большом количестве. Коагулограмма. 02.11.2011: активированное частичное тромбопластиновое время 28,6 с, фибриноген 4,9 г/л, фибринолитическая активность плазмы более 5 ч, международное нормализованное отношение 1,18. 05.11.2011: активированное частичное тромбопластиновое время 55,1 с, фибриноген 7,0 г/л, фибринолитическая активность плазмы более 5 ч, международное нормализованное отношение 1,16. Биохимический анализ крови. Аланинаминотрансфераза 40 МЕ/л, аспартатаминотрансфераза 121 МЕ/л (при норме 10-40 МЕ/л), гамма-глутамилтрансфераза 113 МЕ/л (8,0-69,0 МЕ/л), общий белок 65 г/л, мочевина 3,3 ммоль/л, креатинин 73 мкмоль/л, холестерин 2,66 ммоль/л (3,0-6,2 ммоль/л), триглицериды 2,85 ммоль/л (0,45-1,82 ммоль/л), общий билирубин 62,3 ммоль/л (8,0-20,5 ммоль/л), прямой билирубин 34,5 ммоль/л, непрямой билирубин 27,8 ммоль/л, клубочковая фильтрация 76,3 мл/мин, глюкоза 7,26 ммоль/л (3,9-6,4 ммоль/л), креатинкиназа 825 МЕ/л (38-174 МЕ/л), креатинфосфокиназа-МВ 18 МЕ/л, натрий 135 ммоль/л, калий 3,8 ммоль/л, миоглобин 9,6 нг/мл, тропонин - отрицательно, С-реактивный белок 40 ммоль/л, железо 1,1 мкмоль/л (8,1-32,6 мкмоль/л), прокальцитонин 1,5 нг/мл, липопротеины 3,49 г/л. Газовый состав крови: pH 7,39 (7,26-7,36), pCO2 40 мм рт.ст., pO2 23 мм рт.ст., SpO2 36%. Электрокардиография. Синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 100 в минуту, угол альфа -90° (резкое отклонение электрической оси влево). В отведениях V1-V2 желудочковый комплекс QS, сегмент ST на изолинии. Эхокардиография. Аорта: уплотнена, 3,7 см (норма до 3,7 см). Аортальный клапан: створки уплотнены, амплитуда раскрытия 2,0 см. Левое предсердие: увеличено, 4,5 см (до 3,6 см). Полость левого желудочка: конечный диастолический размер 5,5 см (до 5,5 см). Конечный систолический размер 3,6 см (до 3,7 см). Фракция выброса 58%. Сократимость миокарда левого желудочка удовлетворительная. Зоны гипо- и акинезии (дискинезии) не выявлены. Межжелудочковая перегородка утолщена, 1,3 см (до 0,7-1,1 см). Задняя стенка левого желудочка: утолщена, 1,3 см (до 1,1 см). Правый желудочек: 3,0 см (норма до 3 см). Есть признаки умеренной лёгочной гипертензии, диастолической дисфункции левого желудочка. Заключение. Уплотнение аорты. Умеренный фиброз створок аортального клапана. Гипертрофия левого желудочка. Дилатация левого предсердия. Умеренная митральная регургитация. Фиброэзофагогастродуоденоскопия. Заключение: острый эрозивный геморрагический гастрит. Ультразвуковое исследование гепатобилиарной системы. Печень увеличена. Правая доля 193 мм, левая доля 108 мм. Структура неоднородная, изоэхогенная. V. portae 12 мм, нижняя полая вена 26 мм. Жёлчный пузырь сокращён. Общий жёлчный проток 3 мм. Ультразвуковое исследование почек. Контуры ровные, чёткие, положение обычное, размеры правой почки 95/52 мм, размеры левой почки 97/54 мм. Паренхима однородная, не истончена, корково-мозговая дифференциация чёткая. Чашечно-лоханочная система без особенностей. Рентгенография органов грудной клетки (рис. 1). Признаки правосторонней бидолевой пневмонии средней и нижней долей с частичным сегментарным ателектазом лёгочной ткани в зоне нижнего отдела главной междолевой борозды, с распространением бронхолёгочных изменений на передний сегмент (S3) верхней доли. Через 3 дня отмечена выраженная отрицательная динамика в виде увеличения распространения лёгочных изменений (распространение инфильтративных изменений сливного характера на верхнюю долю). Клинический диагноз: «Внебольничная субтотальная правосторонняя пневмония смешанного генеза, тяжёлого течения, дыхательная недостаточность III степени, осложнённая инфекционно-токсическим шоком, токсическим отёком лёгких, синдромом диссеминированного внутрисосудистого свёртывания I стадии. Острая сердечно-лёгочная недостаточность. Железодефицитная анемия тяжёлой степени. Острый эрозивный геморрагический гастрит. Ожирение II степени». Проведено следующее лечение. Эпинефрин (адреналина гидрохлорид) 0,1% 1 мл внутривенно (в/в) струйно, атропин (атропина сульфат) 1 мг в/в струйно, альбумин человека 10% 100 мл в/в капельно, амброксол 30 мг внутрь, аминоплазмаль Е 5% 500 мл в/в капельно, амикацин 5 мг/кг внутрь, аскорбиновая кислота 5% 5 мл в/в капельно, ацесоль 200 мл в/в капельно, ацетилцистеин 2 мл 10% в/в капельно, ванкомицин 500 мг в/в струйно, гепарин 5 тыс МЕ/сут подкожно, гидроксиэтилкрахмал (рефортан) 500 мл в/в капельно, декстроза (глюкоза) 5% 400 мл в/в капельно, декстран (реополиглюкин) 400 мл в/в капельно, диазепам 5 мг/сут внутримышечно, диклофенак 3 мл внутримышечно, железа сульфат 0,4 г внутрь, калия хлорид 4% 30 мл в/в капельно, апротинин (контрикал) 30 тыс. Ед в/в капельно, меропенем 1 г внутримышечно, натрия хлорид 0,9% 100 мл в/в капельно, омепразол 20 мг внутрь, парацетамол 0,5 г внутрь, преднизолон 60 мг в/в струйно, тиамин 1 мл внутримышечно, фуросемид 20 мг в/в струйно, цефтриаксон 400 мг в/в струйно, эпинефрин 200 мкг в/в, эритромицин 200 мг в/в, переливание эритроцитарной массы в объёме 200 мл в/в. За время лечения, несмотря на проводимую активную терапию, состояние пациентки ухудшалось за счёт нарастания интоксикационного синдрома и лёгочно-сердечной недостаточности. 3.12.2011 в связи со снижением сатурации и нестабильностью гемодинамики коллегиально принято решение об интубации трахеи с дальнейшим переводом на искусственную вентиляцию лёгких. Лёгочно-сердечная недостаточность прогрессировала. В 16.30 констатирована остановка сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия, проводимые в течение 30 мин, были безуспешны. В 17:00 3.12.2011 констатирована биологическая смерть. Патологоанатомическое (гистологическое) заключение: «Правосторонняя субтотальная бронхопневмония (вероятно, вирусной этиологии). Ателектазы и отёк лёгких. Тромбоз лёгочных вен. Липофусциновая дистрофия печени. Эрозивный гастрит. Железодефицитная анемия». В представленном клиническом случае есть несколько важных моментов, подлежащих обсуждению. На клинико-патологоанатомической конференции было отмечено, что больная скончалась от вирусной пневмонии тяжёлого течения, хотя развитие столь обширной пневмонии для пациентки 22 лет нетипично. Быстрое распространение субтотальной инфильтрации обусловлено гиповентиляцией на фоне массивного тромбоза ветвей лёгочных сосудов. Развитие данной патологии можно объяснить низкой реактивностью организма (иммунодефицит) на фоне железодефицитной анемии тяжёлого течения, которая, вероятно, стала результатом побочного эффекта БАД для похудания и алиментарного фактора. Сайфутдинов Рис. 1.tif Рис. 1. Рентгенограмма органов грудной клетки больной Б.

About the authors

R G Saifutdinov

Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia

Z S Minnullina

Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia

Email: gulsina447@yandex.ru

References

Supplementary files