Features of static, paralytic and iatrogenic foot joints deformities diagnosis and treatment

Full Text

Несмотря на разнообразие предложенных методов лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов стопы за прошедшие два века [2, 7], до сих пор регистрируют большое количество неудовлетворительных результатов [1, 3]. Цель настоящего исследования - анализ эффективности лечения пациентов с ортопедической патологией стопы, включающего применение новых высокотехнологичных методов, за истекшие 30 лет. Были прооперированы 700 пациентов в возрасте от 16 до 85 лет с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов стопы. Доля лиц женского пола составила 71,4% (499 больных). Выявлены следующие нозологические единицы: - деформирующий остеоартроз первого плюснефалангового сустава I-III степени в сочетании с вальгусной деформацией I пальца стопы - 53% (371 больной), в том числе в сочетании с молоткообразной деформацией - 7% (49 человек); - молоткообразная деформация II-V пальцев - 7% (49 больных); - эквинополоварусная деформация стопы, в том числе в результате детского церебрального паралича, полиомиелита, болезни Фридрайха, ревматоидного полиартрита, травм, - 7% (49 пациентов); - деформирующий артроз голеностопного сустава III степени - 6% (42 человека); - деформирующий артроз первого плюснефалангового сустава III степени - 5% (35 больных); - косолапость - 4% (28 человек); - плосковальгусная деформация стопы - 1% (7 пациентов); - болезнь Шарко-Мари-Тута - 0,4% (3 больных); - болезнь Эрба-Дюшенна - 0,3% (2 человека); - врождённое расщепление стоп - 0,3% (2 пациента); - прочие заболевания (патология мягких тканей, опухоли, травмы) - 16% (112 больных). Оценивали жалобы пациента, опороспособность стопы, состояние кожного покрова, отклонение пяточной кости, varus/valgus и супинацию/пронацию переднего отдела стопы, величину сводов, степень артроза суставов стопы, выраженность остеопороза, амплитуду движений в суставах. При обследовании переднего отдела стопы дополнительно измеряли размеры I плюсневой кости, величину первого и четвёртого межплюсневых углов, величину и направление (varus/valgus) угловой ориентации дистальной суставной поверхности I клиновидной кости, угол суставной поверхности головки I плюсневой кости, угол отклонения I пальца, угол отклонения дистальной фаланги I пальца. Все показатели состояния стопы распределили по разработанной в Нижегородском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии (ННИИТО) шкале с балльной оценкой по 10 параметрам. Для объективизации результатов использовали также зарубежную шкалу Американского ортопедического общества стопы и голеностопного сустава (AOFAS - American Orthopedic Foot and Ankle Society) [4-6]. С целью уточнения состояния поперечного свода стопы при затруднении его оценки по рентгенограммам больным выполняли компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Для оценки общего состояния стопы проводили ультразвуковое исследование сосудов, электронейромиографию, биомеханическое исследование с плантографией и подометрией. У всех больных присутствовали выраженный болевой синдром, резко усиливающийся при ходьбе, контрактуры в суставах, деформация и девиация костей, нарушение соотношения размеров стопы. При лечении пациентов с вальгусной деформацией I пальца стопы в 55% случаев (385 операций) предпочтение отдавали хирургическим методам с выполнением деваризирующей остеотомии I плюсневой кости в проксимальном метаэпифизе, что позволяло исправить первый межплюсневый угол и устранить пронационно-флексионный компонент деформации. У 21% больных выполнен латеральный релиз первого плюснефалангового сустава. Без выполнения остеотомии metatarsus primus прооперированы 20% пациентов, которым осуществлены капсульная пластика и моделирующая резекция головки плюсневой кости. У 4% использован накостный метод остеосинтеза I плюсневой кости после корригирующей остеотомии. У 4% пациентов были применены аппараты внешней фиксации ННИИТО. У 2 пациентов исправляли ятрогенный hallux varus (рис. 1). Клинический пример 1. Пациентка К. поступила в ННИИТО через 2 года после предшествующей попытки коррекции hallux valgus в одной из районных больниц. Чрезмерное натяжение капсулы первого плюснефалангового сустава при выполнении капсульной пластики в сочетании с излишней резекцией головки плюсневой кости и основной фаланги I пальца вызывало варусную деформацию I пальца. На рентгенограмме (рис. 2) отмечен выраженный деформирующий остеоартроз первого плюснефалангового сустава. Была выполнена медиальная капсулотомия сустава с последующей фиксацией в аппарате ННИИТО с целью дозированной дистракции в зоне сустава (рис. 3), что позволило восстановить ось первого луча стопы. Для устранения выраженной сгибательной контрактуры при молоткообразной деформации (49 операций) выполняли резекцию основания основной фаланги деформированного пальца, в случае нефиксированной деформации - сегментарную резекцию диафиза фаланги. В 3% случаев оказалась необходимой моделирующая резекция головок плюсневых костей для удаления остеофитов в области свода. У 2 пациентов дополнительно с целью формирования поперечного свода осуществили корригирующую остеотомию II плюсневой кости. При лечении 89 пациентов с комбинированными осевыми деформациями (эквинополоварусная деформация стопы, косолапость, плосковальгусная деформация стопы, болезнь Шарко-Мари-Тута, болезнь Эрба-Дюшенна) и отклонением продольной оси переднего отдела стопы более чем на 20°, изменением пяточно-ладьевидно-плюсневого угла более чем на 10° и смещением пяточно-таранного блока в пределах 30-35° выполняли одномоментную хирургическую коррекцию стопы по разработанным в ННИИТО методикам с резекцией деформированных сегментов стопы, сухожильно-мышечной пластикой, артродезом поражённых суставов. Из них в 22% случаев использовали аппараты внешней фиксации Г.А. Илизарова и Р.Л. Шевца. Клинический пример 2. Больной В. 19 лет находился под наблюдением в отделении ортопедии взрослых ННИИТО с диагнозом «миопатия Эрба, неопорные стопы, артрогенные контрактуры обоих локтевых суставов, инвалид детства 1-й группы» (рис. 4, 5). Пациент болен с 5 лет, когда впервые появилась слабость в мышцах рук и ног. Заболевание связывали с выполнением плановой вакцинации. Систематически лечился под наблюдением педиатров, неврологов и терапевтов. Симптомы миопатии резко прогрессировали. Неоднократно проходил курсы физиотерапии, лечебной физической культуры, ортезирован в связи с эквинусной деформацией обеих стоп. Госпитализирован в ННИИТО в 2004 г. Ранее давал согласие на проведение ампутации стоп. На момент госпитализации рост больного составлял 203 см, масса тела 72 кг. Ходил только в ортопедической обуви с двойным следом с опорой на костыли, длину которых увеличил на 45 см в связи с контрактурами локтевых суставов. Сформировалась полая деформация стопы с укорочением 3 см относительно рассчитанной нормы. Движения в плюснефаланговых и голеностопных суставах отсутствовали, стопы находились в положении эквинуса 170°. Отмечена декомпенсированная атрофия мышц голеней, плеч и предплечий. Кожная чувствительность была сохранена на всём теле. Стоять и ходить без специальной обуви не мог. За 15 лет пациент использовал более 20 пар ортопедической обуви неудовлетворительного качества. Больному на правой стопе 11.08.04 выполнены удлиняющий трёхсуставный артродез и удлиняющая ахиллопластика, наложен компрессионно-дистракционный аппарат ННИИТО. Установлена выраженная атрофия ахиллова сухожилия. Через 3 сут начато устранение деформаций. Через 2 нед деформации были устранены. Аппарат демонтирован через 3 нед и заменён на гипсовый лонгет (рис. 6), с которым больной выписан домой, обученный стоять на оперированной стопе с опорой на подошву в гипсовой повязке. Больной был осмотрен в институте через 3 мес после второй операции. В пределах помещения ходит без трости, пользуется обычной обувью. Движения пальцев восстановились, появились активные движения в голеностопных суставах с амплитудой 30°. Рост больного за счёт устранения эквинуса уменьшился на 10 см (до 193 см). Ближайшим результатом больной доволен. В случае деформирующего артроза суставов стопы III степени в 14 случаях выполняли эндопротезирование первого плюснефалангового сустава эндопротезом «Тотал Тоу Систем» («Биомет», США), в 2 случаях - голеностопного сустава эндопротезом «СТАР» («Вальдемар Линк», Германия), в 21 - резекцию остеофитов, в 39 - компрессионный артродез. После операции назначали курсы магнитотерапии аппаратом «Магнитер» в сочетании с электроостеостимуляцией переменным или постоянным током. На 3-5-е сутки после операции разрешали опорные нагрузки, для чего больных снабжали подстопником, пневмосупинатором, рекомендовали специальную ортопедическую обувь на восстановительный период. Результаты оценивали по сумме баллов по оригинальной шкале ННИИТО. Показатель нормы для каждого признака оценивали в 5 баллов, в шкале учитывали 10 признаков, таким образом, общий показатель нормы для стопы составлял 50 баллов (100%). Корректность оценок подтверждена рентгенологическим исследованием по 17 рентгенологическим и рентгенометрическим критериям. При поступлении пациенты имели суммарную оценку состояния стопы 31,3 балла (норма 50), что соответствует II-IV степени патологии, тогда как после операций у 91,6% оперированных показатели соответствовали 46,7 балла. У пациентов с вальгусной деформацией I пальца стопы при величине первого межплюсневого угла более 12°, которым не выполняли остеотомию I плюсневой кости, частота рецидивов достигала 20%. В то же время разработанная лечебно-диагностическая система с использованием математического моделирования и новых способов оперативного лечения позволила достичь положительных результатов в 93% случаев. Гнойно-воспалительное осложнение зарегистрировано у 1 больной после коррекции hallux valgus (пациентка с 1-го послеоперационного дня ходила с полной нагрузкой на стопы после корригирующей остеотомии I плюсневой кости с обеих сторон). Рецидив эквиноварусных деформаций переднего отдела стопы (2,1%) и эквинуса всей стопы (6,3%) был характерен для пациентов с незавершённым её ростом и являлся следствием неадекватной диагностики, некорректной тактики лечения и неполноценного ортезирования. В целом хорошие и отличные исходы у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями стопы были достигнуты в 91,6% наблюдений. ВЫВОДЫ 1. Достижение хороших результатов при устранении ятрогенного hallux varus резко ограничено в связи с разрушением значительной части сустава во время предшествующей операции. 2. При ушивании необходимо избегать чрезмерного натяжения медиального отдела капсулы первого плюснефалангового сустава, приводящего к hаllux rigidus. Адекватный латеральный релиз позволяет корригировать ось пальца без натяжения мягких тканей. 3. Следует внушать пациентам важность соблюдения рекомендаций для восстановительного периода. 4. Величина первого межплюсневого угла более 12° - показание к выполнению корригирующей остеотомии I плюсневой кости. 5. Нарушение этапов технологий хирургического лечения приводит к неудовлетворительным результатам лечения, в частности чрезмерная резекция головки I плюсневой кости становится причиной прогрессирования остеоартроза первого плюснефалангового сустава и развития hallux varus. 6. Адекватное предоперационное планирование и применение современных высокотехнологичных методов хирургического лечения позволяют корригировать деформации стопы крайней стадии. Рис. 1. Фото пациентки М. Внешний вид стоп с ятрогенным hallux varus справа, ятрогенное укорочение I пальца левой стопы после попытки реконструкции переднего отдела стопы по поводу hallux valgus. Ежов 2-.tif Рис. 2. Рентгенограмма и фото пациентки К. Ятрогенный hallux varus. Ежов 3.tif Рис. 3. Рентгенограмма и фото пациентки К. Послеоперационный результат коррекции hallucis varus. Рис. 4. Фото больного В. Неопорные стопы (эквинополая деформация на фоне миопатии Эрба-Дюшенна). Ежов 4.tif Ежов 5.tif Рис. 5. Рентгенограммы стоп больного В. и фото использовавшейся ортопедической обуви. Операция на левой стопе выполнена 15.10.04, через 65 сут после первой операции, по аналогичному плану. Деформации устранены после операции в течение 2 нед, через 17 сут после операции аппарат демонтирован. Больной обучен стоянию на обеих стопах в гипсовых лонгетах, после чего выписан домой. Общий срок стационарного лечения обеих стоп составил 75 сут. Ежов 6.tif Рис. 6. Внешний вид и рентгенограмма стопы пациента В. Послеоперационный результат на 21-е сутки.

About the authors

M Y Ezhov

Nizhniy Novgorod Scientific and Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Nizhniy Novgorod, Russia

Email: ortho@pochta.ru

O A Batalov

Nizhniy Novgorod Scientific and Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Nizhniy Novgorod, Russia

Y I Ezhov

Nizhniy Novgorod Scientific and Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Nizhniy Novgorod, Russia

References

Supplementary files