Prevalence of sustained arterial hypertension, white coat hypertension and masked hypertension among working women

Full Text

Артериальная гипертензия (АГ) в Российской Федерации остаётся одной из наиболее значимых медико-социальных проблем. По материалам обследования, проведённого в рамках целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение артериальной гипертензии в Российской Федерации», распространённость АГ среди населения в 2009 г. составила 40,8% (у мужчин 36,6%, у женщин 42,9%) [1]. До недавнего времени диагностика АГ базировалась только на измерениях артериального давления (АД) в кабинете врача. Введение суточного мониторирования АД (СМАД) и широкое распространение домашнего измерения АД для диагностики АГ привели к появлению следующей классификации. 1. Нормальное АД во врачебном офисе и вне клиники (по СМАД). 2. Высокое АД и в клинике, и вне врачебного учреждения (по СМАД). 3. Высокое офисное АД и нормальное АД вне клиники (по СМАД). 4. Нормальное офисное АД и высокое АД вне клиники (по СМАД) [3]. Наличие третьей категории связано с явлением, известным как «гипертензия белого халата» (ГБХ; более академичен термин «изолированная офисная, или клиническая, АГ») [3]. До сегодняшнего дня мало внимания уделяли четвёртой категории пациентов с нормальным офисным АД и повышенным АД вне клиники. Для описания этого состояния были предложены следующие термины [6]: маскированная АГ (МАГ), изолированная амбулаторная АГ, обратная ГБХ, нормотензия белого халата. В Российских рекомендациях по диагностике и лечению АГ упоминается, что ГБХ (изолированную клиническую гипертензию) выявляют у 15% людей в общей популяции, при этом МАГ (изолированная амбулаторная гипертензия) встречается приблизительно с той же частотой (12-15% общей популяции) [1], что в абсолютных цифрах составляет значительную часть населения. По данным крупного популяционного исследования PAMELA (Италия), охватившего свыше 3000 человек, оба этих состояния со временем достаточно часто трансформируются в устойчивую АГ [4], сопровождаются более частым поражением органов-мишеней [7]. В этих группах риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности занимает промежуточное положение (выше при МАГ) между лицами с нормальным АД и пациентами, страдающими АГ [5]. Несмотря на то, что в Российских рекомендациях [1] приведены общие данные о распространённости ГБХ и МАГ, публикаций по изучению этих состояний (особенно в отношении МАГ) и их ассоциаций с различными факторами сердечнососудистого риска в отечественной литературе мы не встретили. Цель - изучить распространённость ГБХ и МАГ у работающих женщин и установить, есть ли различия по факторам сердечно-сосудистого риска у пациенток с этими состояниями. Обследована когорта из 108 женщин, занятых в сфере образования г. Казани, в возрасте 22-67 лет [46 (37; 51)]. Обследование проводилось на рабочем месте и включало сбор анамнеза, анкетирование (наличие наследственной отягощённости по АГ и сердечно-сосудистым заболеваниям, АГ в анамнезе, статус курения, перенесённые заболевания, приём пероральных контрацептивов, повышение АД во время беременности), антропометрию (рост, масса тела, окружность талии), физикальное обследование, измерение АД (в соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов [1]) посредством тонометра (аппарат «Microlife», Швейцария), электрокардиографию в 12 стандартных отведениях, определение концентрации глюкозы крови натощак, липидного профиля (общий холестерин сыворотки крови, холестерин липопротеинов низкой плотности, триглицериды), креатинина сыворотки крови. Оценку АД в повседневных условиях проводили у части обследуемых (55 человек, 51%) посредством СМАД (аппарат «BPLab», Россия, с осциллометрической системой измерения), использовали среднедневные значения; у другой части обследуемых (53 человека, 49%) - с помощью домашнего измерения АД [самоконтроль АД (СКАД) полуавтоматическим осциллометрическим измерителем АД «Rossmax», Япония], использовали среднее значение утренних и вечерних измерений в течение 4 дней. Согласно данным зарубежных авторов, частота совпадения показателей СМАД и СКАД составляет около 50%. Кроме того, даже если показатели СМАД оказываются в пределах нормы, а цифры домашнего АД повышены, в большинстве случаев прослеживается связь с поражением органов-мишеней. В свете этого для оценки повседневного АД можно ориентироваться как на показатели СМАД, так и на данные СКАД, хотя полностью они друг друга и не заменяют [7]. Статистическую обработку проводили с помощью программы Microsoft Excel 2010, для оценки достоверности различий полученных данных был использован непараметрический критерий Уилкоксона. Различия считали достоверными при р <0,05. По результатам измерений АД все женщины были разделены на четыре группы. 1. Нормотоники - лица с нормальными цифрами клинического АД (<140/90 мм рт.ст.) и АД вне клиники (<135/85 мм рт.ст.). 2. Люди с АГ - с повышенным клиническим АД (систолическое АД ≥140 мм рт.ст. и/или диастолическое АД ≥90 мм рт.ст.) и повышенным АД вне клиники (систолическое АД ≥135 мм рт.ст. и/или диастолическое АД ≥85 мм рт.ст.). 3. Женщины с ГБХ - с повышенным клиническим АД (систолическое АД ≥140 мм рт.ст. и/или диастолическое АД ≥90 мм рт.ст.) и нормальным АД вне клиники (<135/85 мм рт.ст.). 4. Пациентки с МАГ - с нормальным клиническим АД (<140/90 мм рт.ст.) и повышенным АД вне клиники (систолическое АД ≥135 мм рт.ст. и/или диастолическое АД ≥85 мм рт.ст.). В группу больных АГ вошли женщины, которые давно страдают АГ (по данным анамнеза), и те, у кого АГ была выявлена впервые по результатам клинического измерения АД и СМАД или СКАД (6 человек, 18% всех лиц с АГ). Часть из них постоянно принимали антигипертензивные препараты (12%), остальные принимали время от времени или вообще не лечились. Из общего количества женщин у 34 (31,5%) была выявлена АГ, у 5 (4,6%) - ГБХ, у 15 (13,9%) - МАГ. Степень повышения клинического АД при ГБХ была в основном в пределах 1-й степени, лишь у 1 женщины была 2-я степень. В группе пациенток с МАГ уровень повышенного АД вне клиники был также в пределах 1-й степени, только у 1 женщины была 2-я степень АГ. Характеристики групп указаны в табл. 1. При анализе выявленных факторов сердечнососудистого риска в различных группах обращает на себя внимание преобладание лиц с абдоминальным ожирением в группах с АГ, ГБХ и МАГ, причём у пациенток с МАГ оно было наименее выражено. Кроме того, в группах с АГ и ГБХ содержание общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности и триглицеридов в сыворотке крови было достоверно выше, чем у нормотоников. На рис. 1 показана распространённость факторов сердечно-сосудистого риска в разных группах: среди пациенток с ГБХ и МАГ чаще встречались лица с двумя и более факторами риска, причём распределение по количеству факторов риска в этих группах сходно с группой пациенток с АГ. Наличие большего количества факторов сердечно-сосудистого риска (в сравнении с лицами с нормальным АД) в группах с ГБХ и МАГ согласуется с данными других исследований. При этом в нашем исследовании возраст как фактор риска практически не учитывался (так как все женщины, за исключением одной, были моложе 65 лет), а преобладающими факторами риска оказались абдоминальное ожирение и нарушение липидного обмена. Таким образом, при проведении одномоментного (по дизайну cross-section) исследования когорты работающих женщин с целью изучения распространённости АГ, ГБХ и МАГ в популяции выявлено значительное количество лиц с МАГ (13,9%). Эта патология мало известна практическим врачам, но, согласно данным зарубежных исследований, далеко не «безобидна» и требует тщательного обследования и лечения [4, 5]. Как же выявлять МАГ? Можно проводить всем пациентам с нормальным АД в кабинете врача СМАД или рекомендовать СКАД в домашних условиях, но это вряд ли практически возможно и экономически оправдано. В Российских рекомендациях по диагностике и лечению АГ указано, что СМАД и/или СКАД необходимо проводить, если на приёме у врача выявлены нормальные показатели АД у пациентов с большим количеством факторов риска и/или наличием характерных для АГ изменений органов-мишеней. В нашем исследовании была обнаружена статистически значимая связь МАГ с абдоминальным ожирением, поэтому лицам с нормальными цифрами АД на приёме врача, имеющим абдоминальное ожирение, мы рекомендуем проведение, прежде всего, домашнего измерения АД как наиболее доступного и достаточно информативного способа определения повседневного АД. ВЫВОДЫ 1. Выявлена высокая распространённость артериальной гипертензии (31,5%) и маскированной артериальной гипертензии (13,9%) среди работающих женщин. Частота гипертензии белого халата (4,6%) оказалась ниже ожидаемой. 2. Выявлено большее количество факторов риска сердечно-сосудистых осложнений в группах пациенток с гипертензией белого халата и маскированной артериальной гипертензией по сравнению с лицами с нормальным артериальным давлением, причём распространённость абдоминального ожирения в первых двух группах оказалась достоверно выше. 3. Необходимо более широко использовать самоконтроль артериального давления в домашних условиях у лиц с абдоминальным ожирением и нормальным артериальным давлением в кабинете врача для исключения маскированной артериальной гипертензии. 4. Необходимо дальнейшее изучение других, как фенотипических, так и генетических особенностей, у пациентов с гипертензией белого халата и маскированной артериальной гипертензией, а также дальнейшее наблюдение за когортой для оценки прогностической значимости этих состояний в плане развития у части этих лиц артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых осложнений. Таблица 1 Характеристика лиц с нормальным артериальным давлением (АД), артериальной гипертензией (АГ), гипертензией белого халата (ГБХ) и маскированной АГ (МАГ) Параметры Нормотоники, n=54 (1) ГБХ, n=5 (2) МАГ, n=15 (3) АГ, n=34 (4) Количество, абс. (%)1 54 (50) 5 (4,6) 15 (13,9) 34 (31,5) Возраст, годы, Ме (25; 75)2 41 (30; 48) 55 (48; 58) 46 (40; 48) 49 (44; 55) Наследственная отягощённость по ССЗ, абс. (%)3 35 (64) 2 (40) 12 (80) 20 (58,8) Статус курения, абс. (%)3 1 (1,85) 0 1 (6,7) 1 (2,94) Повышение АД во время беременности, абс. (%)3 3 (5,5) 0 4 (26,7) 9 (26,47) Абдоминальное ожирение, абс. (%)3 16 (30) 3 (60) 10 (67) 23 (68) Абдоминальное ожирение, см, Ме (25; 75)2 82,5 (75,8; 89,3) 90 (83; 106,5) (p1-2=0,02) 91 (82; 99) (p1-3=0,01) 98 (85,8; 105) (p1-4 <0,0001) ОХС, ммоль/л, Ме (25; 75)2 4,8 (3,9; 5,2) 6,6 (5,6; 7,4) (p1-2=0,005) 4,9 (4,3; 5,2) 5,3 (4,8; 6,3) (p1-3=0,004) ХС ЛПНП, ммоль/л, Ме (25; 75)2 2,6 (1,9; 3,0) 3,7 (3,1; 4,8) (p1-2=0,008) 3,0 (2,6; 3,2) 2,95 (2,4; 3,5) (p1-4=0,014) ТГ, ммоль/л, Ме (25; 75)2 0,9 (0,6; 1,5) 2,2 (1,5; 2,9) (p1-2=0,005) 1,2 (0,7; 1,4) 1,5 (1,1; 1,9) (p1-4=0,0001) Глюкоза плазмы крови, ммоль/л, Ме (25; 75)2 4,7 (4,2; 5,1) 5,5 (4,1; 7,7) 4,6 (4,2; 5,8) 4,9 (4,4; 5,5) Примечание: 1% от общего количества пациенток во всей когорте; 2Ме (25; 75): Ме - медиана, 25 и 75 - интервальный размах в виде 25-го и 75-го процентилей; 3% от количества лиц в группе; ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания; ОТ - окружность талии; ОХС - общий холестерин сыворотки крови; ХС ЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотности; ТГ - триглицериды. Рис. 1. Распространённость факторов сердечно-сосудистого риска (в соответствии с критериями стратификации риска) в различных подгруппах. ГБХ - гипертензия белого халата; МАГ - маскированная артериальная гипертензия; АГ - артериальная гипертензия; ФР - фактор риска.

About the authors

E Y Kalcheva

Municipal Outpatient Clinic №10, Kazan, Russia

Email: kalcheva_elena@mail.ru

V N Oslopov

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

O V Zakharova

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

References

Supplementary files