Evaluation of myocardial viability in patients with coronary heart disease complicated with advanced left ventricular dysfunction

Full Text

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) бывает исходом многих сердечнососудистых заболеваний и представляет собой серьёзную медико-социальную и финансовую проблему. По данным эпидемиологических исследований последних 10 лет (ЭПОХА-ХСН и ЭПОХА-О-ХСН), стало известно, что в РФ распространённость клинически выраженной ХСН [II-IV функционального класса (ФК)] составляет 4,5% (5,1 млн человек), а распространённость терминальной ХСН (III-IV ФК) достигает 2,1% (2,4 млн человек). Средняя годовая смертность среди пациентов с ХСН I-IV ФК составляет 6%, при этом 1-летняя смертность больных с клинически выраженной ХСН достигает 12% даже в условиях лечения в специализированном стационаре, то есть за год в РФ умирают до 612 тыс. больных ХСН. В 59% случаев причиной развития ХСН в РФ становится ишемическая болезнь сердца (ИБС). Выживаемость у больных с ХСН ишемического генеза существенно ниже, чем у больных с ХСН другой этиологии [1]. У значительной части пациентов с ИБС и дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) реваскуляризация миокарда позволяет улучшить общую и региональную функции сердца, а в дальнейшем и клиническое состояние. В основе лежит обратимая дисфункция миокарда, различные варианты которой могут присутствовать в миокарде одного больного одновременно [25]. Для характеристики потенциально обратимой дисфункции миокарда, исчезающей при реперфузии или успешной реваскуляризации, было введено понятие «миокардиальная жизнеспособность». Состояния обратимой миокардиальной дисфункции получили названия «гибернации» и «оглушённости» миокарда. Феномен миокардиальной «оглушённости» (англ. stunning) - транзиторное дисфункциональное состояние, возникающее после острого нарушения коронарного кровотока с последующим восстановлением перфузии [23]. Спонтанное восстановление сократительной функции «оглушённого» миокарда происходит через несколько часов или дней и зависит от длительности и выраженности как самого эпизода ишемии, так и постишемической реперфузии [18, 26]. Характерная черта этого состояния - несоответствие между нормальным кровотоком и нарушенными функциями. С течением времени и, возможно, с усугублением коронарного стеноза развивается дисфункция со значительным снижением резерва кровотока и кровотока в покое - состояние хронической обратимой ишемической дисфункции миокарда, или гибернация. Термин «гибернация миокарда» заимствован из зоологии (лат. hibernation - зимняя спячка) и впервые был использован в середине 1980-х годов S.H. Rahimtoola для обозначения состояния постоянно сниженной сократительной функции миокарда в покое [28, 29]. Согласно предположениям доктора Rahimtoola, гибернация миокарда служит защитным механизмом, который включается при отсутствии некроза и приводит к снижению сократительного ответа в ответ на регулирующие воздействия [30]. Позднее в работах доктора Ross для характеристики адаптивной реакции гибернирующего миокарда в ответ на снижение коронарной перфузии было предложено новое понятие - «соответствие перфузии и сокращения» [31]. В эксперименте показано, что гибернация миокарда инициируется повторными эпизодами ишемии, что приводит к состоянию повторяющейся, а в конечном итоге постоянной постишемической дисфункции ЛЖ, соответствующей хроническому «оглушению» [16, 27]. До настоящего времени механизмы перехода хронического «оглушения» к хронической гибернации неизвестны. Высказывают предположение об изменении фенотипа кардиомиоцитов вследствие ишемии-реперфузии с утратой миофибрилл, аккумуляцией гликогена, недостатком Т-канальцев и саркоплазматического ретикулума, а также других повреждений, соответствующих клеточной дедифференцировке [13, 16]. При отсутствии восстановления кровотока в кардиомиоците развиваются тяжёлые необратимые структурные изменения - дегенерация клетки, её гибель с исходом в рубец. Основной интерес клиницистов сфокусирован на идентификации гибернированного миокарда. В работах доктора Bax и соавт. установлено, что жизнеспособные сегменты [по данным позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и других методов оценки метаболизма глюкозы] существуют у 43% больных с ишемической кардиомиопатией [8]. По данным исследований с использованием однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, гибернация миокарда зарегистрирована приблизительно в 50-61% всех дисфункциональных сегментов миокарда [6, 7, 32]. На основании имеющихся данных функциональное улучшение после реваскуляризации отмечают приблизительно у 20-60% больных с ишемической кардиомиопатией [14]. Большое значение имеет предоперационный скрининг на гибернацию миокарда при ИБС, осложнённой выраженной дисфункцией ЛЖ [фракция выброса (ФВ) менее 35%], поскольку хирургическое вмешательство на сердце в таких клинических условиях связано с высоким уровнем смертности. Haas и соавт. нашли, что в группе пациентов с ишемической кардиомиопатией и наличием более 40% жизнеспособного миокарда (по данным ПЭТ) периоперационная летальность после аортокоронарного шунтирования (АКШ) составила 0%. В группе пациентов, прооперированных только по результатам рентгеноконтрастной вентрикулографии (без оценки жизнеспособности миокарда), данный показатель составил 11%. Главная причина периоперационной смертности таких больных - сердечнососудистые осложнения (синдром малого выброса) [20]. По данным Bax и соавт., наличие у больных ишемической кардиомиопатией, по меньшей мере, 31% жизнеспособного миокарда служит благоприятным прогностическим показателем после реваскуляризирующей операции [8]. При помощи сравнительного мета-анализа поздней выживаемости пациентов после хирургической реваскуляризации и при медикаментозном лечении с учётом оценки жизнеспособности миокарда было продемонстрировано, что реваскуляризация ассоциируется со значительным снижением смертности у пациентов с выявленным жизнеспособным миокардом (3,2% в противовес медикаментозному лечению, смертность при котором составила 16%). У пациентов в отсутствие жизнеспособного миокарда смертность после реваскуляризации была сопоставима с аналогичным показателем при медикаментозном лечении ИБС (7,7 и 6,2% соответственно) [5]. Более высокая выживаемость пациентов с гибернированным (жизнеспособным) миокардом после хирургической реваскуляризации связана не только с обратным ремоделированием ЛЖ, но и с уменьшением частоты фатальных ишемических событий [12]. Медикаментозное лечение призвано поддерживать жизнеспособность диссинергичного миокарда до проведения мероприятий, направленных на восстановление нарушенного кровотока [3, 30]. Другой фактор, значительно усугубляющий развитие ХСН и вызывающий прогрессирующее патологическое ремоделирование ЛЖ, - постинфарктные аневризмы ЛЖ (АЛЖ) [24]. Распространённость АЛЖ у пациентов, перенёсших инфаркт миокарда, варьирует от 10 до 35%. По данным CASS (Coronary Artery Surgery Study - исследование хирургического лечения коронарной болезни), 7,6% таких пациентов имеют ангиографически доказанную АЛЖ [19]. Потеря жизнеспособного миокарда вследствие перенесённого инфаркта приводит к развитию патологического процесса ремоделирования, вовлекающего как пограничную зону, так и интактный миокард. Увеличение диаметра ЛЖ после образования аневризмы приводит к увеличению напряжения стенки ЛЖ, в результате чего страдает субэндокардиальная перфузия оставшегося миокарда. Повышенный миокардиальный стресс приводит к угнетению функций сегментов сокращающейся части ЛЖ. Этот феномен в совокупности со снижением ударного объёма из-за дискинеза аневризматической стенки в систолу, диастолической дисфункцией ЛЖ в результате увеличения жёсткости растянутой фиброзной аневризматической стенки приводит к застойной сердечной недостаточности у больных с постинфарктной АЛЖ [33]. В зависимости от размера жизнеспособного миокарда и гистологического строения стенки аневризмы подразделяют на функциональные, фиброзные и фиброзно-мышечные [15]. Очень важна точная дооперационная оценка состояния аневризм у больных с выраженной дисфункцией ЛЖ, так как не всегда истончение миокарда до 4-5 мм, его акинезия/дискинезия, выявляемые при проведении эхокардиографии, подтверждают наличие фиброзных аневризм. На фоне многочисленных результатов предыдущих исследований неоднозначно прозвучали результаты и выводы крупномасштабного рандомизированного исследования STICH (the Surgical Treatment for Ischemic Heart failure trial - хирургическое лечение ишемической сердечной недостаточности) [22, 34]. В 2009 г. R.H. Jones и соавт. было показано, что при выполнении АКШ больным ИБС со сниженной ФВ ЛЖ (менее 35%) и превалирующей дисфункцией передней стенки ЛЖ дополнительная хирургическая реконструкция желудочка уменьшает размеры его полостей. Однако это не приводило к увеличению продолжительности жизни и улучшению её качества. В «Комментариях к результатам исследования STICH» Е.Н. Остроумов и соавт. утверждают, что подобные выводы STICH противоречат результатам более ранних исследований [2]. Более того, в случае их принятия будет нарушен дифференцированный подход к выбору тактики хирургического лечения. Недостатки STICH отмечают и многие зарубежные оппоненты [9-11]. В руководстве по АКШ [17] написано, что АКШ показано пациентам с дисфункциональным, но жизнеспособным миокардом (класс IIА - есть доказательства рандомизированных клинических исследований или мета-анализа в пользу эффективности АКШ); пациентам без доказанной ишемии или жизнеспособности миокарда коронарное шунтирование не показано (класс III - АКШ неэффективно, в некоторых случаях приносит вред больному). A.E. Iskandrian выделил следующие группы пациентов, которым показана оценка жизнеспособности миокарда: 1 - пациенты с ишемической кардиомиопатией (ФВ ЛЖ менее 35% на фоне многососудистого поражения коронарного русла), в их числе (а) без стенокардии, (б) с выраженной стенокардией, (в) с сердечной недостаточностью, (г) с сопутствующими тяжёлыми нарушениями ритма сердца; 2 - пациенты после острого инфаркта миокарда с обширной областью дисфункции и тяжёлым поражением питающей венечной артерии [21]. Резюмируя вышеизложенное, при выборе хирургического метода лечения ИБС, осложнённой ХСН, важно оценить состояние АЛЖ и миокарда вне зоны аневризмы. Акинетичные аневризмы или зоны диссинергии могут иметь в составе жизнеспособный миокард, поэтому нужны тесты на жизнеспособность. Улучшение выживаемости может наступить и без увеличения ФВ ЛЖ и региональной функции, что обусловлено: (1) предупреждением дисфункции ЛЖ (через предупреждение инфарктов миокарда, повторного «оглушения» миокарда, апоптоза, дилатации ЛЖ), (2) предупреждением внезапной аритмогенной смерти. [4]. «Золотым стандартом» оценки жизнеспособности миокарда в настоящее время служит ПЭТ с 18F-деоксиглюкозой - метод, позволяющий получать информацию о метаболизме глюкозы в миокарде. Сохранный или повышенный метаболизм глюкозы в гипоперфузируемой зоне характерен для жизнеспособных кардиомиоцитов. Для оценки метаболизма жирных кислот методом ПЭТ используют другой субстрат - 11С-пальмитат [35]. К сожалению, в отечественной практике широкое применение ПЭТ ограничено экономическими причинами. Хотя двухмерная эхокардиография, стресс-эхокардиография с добутамином, магнитно-резонансная и компьютерная томография дают возможность оценивать анатомические и функциональные параметры сердца, эти методы не позволяют достоверно судить о целостности клеточных структур и дифференцировать рубцовую ткань от сохранного миокарда. Наиболее апробированный метод оценки жизнеспособности миокарда - перфузионная однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) с 201-таллием (201Tl-Cl). Высокая степень включения (экстракции), равномерное распределение меченого изотопа и вымывание (перераспределение) его из миокарда свидетельствуют не только о сохранной перфузии, но также о целостности клеточных мембран и нормальном метаболизме. Тем не менее, особенности спектра излучения изотопов таллия, сложности, связанные с его наработкой и поставкой в диагностические центры, и весьма значительная лучевая нагрузка на пациента привели к замене данного радиофармпрепарата на препараты, меченые 99mТс-МИБИ [метоксиизобутил изонитрила, меченый 99mТс, - технеция (99mТс) сестамиби (технетрил)]. Захват и внутриклеточная задержка радиофармпрепарата, меченого 99mТс, зависят от целостности клеточных мембран и функциональной сохранности митохондрий, что служит основанием для их применения в оценке жизнеспособности миокарда. Появление радиофармпрепарата с оптимальными физическими характеристиками позволило проводить перфузионную ОФЭКТ в режиме синхронизации с электрокардиографией и визуализировать движение стенок миокарда в различные фазы сердечного цикла. Синхронизированная с электрокардиографией ОФЭКТ с 99mТс-МИБИ позволяет одновременно оценивать перфузию миокарда, общую и локальную сократимость ЛЖ. Согласно руководству по клиническому применению методов радионуклидной визуализации в кардиологии (2003) [25], специфичность всех радиофармпрепаратов при определении жизнеспособного миокарда составляет 50-60%. В заключение необходимо подчеркнуть, что благодаря именно хирургическим методам, позволяющим решать проблему восстановления коронарного кровотока и проводить оптимальную реконструкцию ЛЖ, выявление и оценка дисфункционального, но жизнеспособного миокарда стали важной частью диагностического процесса у больных ИБС с выраженной левожелудочковой недостаточностью. Именно этот фактор позволяет обоснованно отбирать больных на реваскуляризацию и прогнозировать улучшение течения заболевания и качества жизни, уменьшение симптомов сердечной недостаточности. Таким образом, у пациентов со значительно скомпрометированной функцией ЛЖ, но жизнеспособным миокардом операция реваскуляризации миокарда может быть альтернативой трансплантации сердца.

About the authors

G B Saifullina

Interregional Clinical Diagnostic Center, Kazan, Russia

Email: sayfullina_rad@mail.ru

M M Ibatullin

Interregional Clinical Diagnostic Center, Kazan, Russia

A R Sadykov

Interregional Clinical Diagnostic Center, Kazan, Russia

N M Valiullina

Interregional Clinical Diagnostic Center, Kazan, Russia

References

Supplementary files