Clinical and immunological parallels in patients with drug addiction

Full Text

Увеличение контингента людей, употребляющих наркотические вещества, стало не только социальной, но и серьёзной медицинской проблемой. Это связано, прежде всего, с резким изменением клинической и морфологической картины многих соматических (терапевтических и хирургических) заболеваний у наркоманов [2, 14]. В России, по данным на февраль 2010 г., официально зарегистрированы около 550 тыс. потребителей наркотиков. По экспертным оценкам, в реальности эта цифра достигает приблизительно 2,5 млн, или составляет почти 2% населения. Ежегодно почти 75 тыс. человек впервые пробуют наркотики, а 30 тыс. погибают вследствие их потребления. Специализированными наркологическими учреждениями зарегистрированы почти 138 тыс. детей и подростков, страдающих наркологическими расстройствами. Согласно докладу экспертов управления Организации Объединённых Наций по наркотикам и предупреждению преступности, опубликованному в октябре 2009 г., Россия занимает первое место в мире по потреблению героина, на её долю приходится 21% всего производимого в мире героина и 5% всех опиумсодержащих наркотиков [24]. Особую актуальность приобретает проблема так называемых «шприцевых» инфекций - ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В и С, бактериальных гематогенных инфекций (пневмонии, бактериального эндокардита, септицемии) [9]. Негативное влияние употребления психотропных веществ на организм связано с увеличением вероятности развития соматической патологии, обусловленной как прямым токсическим действием опиатов на различные органы и ткани, так и связанными с ним нарушениями в нейроэндокринной регуляции гомеостаза и изменениями в системах иммунной и неспецифической защиты [16]. Показано, что употребление опия и героина приводит к развитию невропатий, патологии печени, почек, сердечно-сосудистой системы, инфекционных заболеваний, а также других патологических изменений со стороны органов и систем [7, 17, 21, 29]. В литературе описаны наблюдения гранулематоза внутренних органов, связанного с наличием в «уличных наркотиках» различных инородных примесей [11]. Экзогенно вводимые опиаты оказывают повреждающее действие непосредственно на иммунокомпетентные клетки, нарушая их метаболизм, структурное состояние мембран, функциональную активность [22, 28, 33]. Кроме того, при развитии наркомании ключевую роль играют перестройка нейромедиаторных процессов и дезорганизация регуляторного аппарата. Вторичная иммунная недостаточность усугубляется токсическим действием наркотических веществ и их суррогатов, хроническими вирусными инфекциями, коморбидной висцеральной патологией [4, 13, 25]. Чрезвычайно высок риск развития бактериальных инфекций, вызываемых как патогенной, так и оппортунистической микрофлорой, течение которых нередко приобретает «фатальный характер» [25, 29]. Чаще всего причиной смерти наркоманов становятся гноеродные инфекции, гепатиты и передозировка наркотика. Высокая частота ВИЧ-инфекции в среде наркоманов обусловлена не только использованием нестерильных шприцев и игл, но и особенностями нарушений иммунитета, «облегчающих» инфицирование клеток, в частности лимфоцитов CD4+, и способствующих репликации вируса [32]. У наркозависимых пациентов чаще развивается сепсис, а также инфекции желудочно-кишечного тракта (дизентерия, сальмонеллёз) и инфекции, вызываемые простейшими [6]. Механизм нарушений неспецифических и специфических механизмов иммунитета при наркомании и длительном введении экзогенных наркотоксинов экспериментальным животным до конца не ясен [15]. Регулярное употребление наркотических веществ приводит к развитию иммунодефицитных или дисфункциональных состояний [23, 26]. Последние зависят от длительности и дозы принимаемого наркотического вещества [7]. B. Rouveix [32] показал, что экзогенные опиаты в фармакологических концентрациях угнетают клеточный иммунитет: подавляют Т-зависимый антителогенез В-лимфоцитов, влияют на пролиферацию Т-клеток, гиперчувствительность замедленного типа, снижают цитотоксическую активность естественных киллеров (NK-клеток). T.K. Eisenstein и соавт. [25] отмечали, что действие морфина на клетки иммунной системы сопряжено с супрессией основных типов клеток (NK-клеток, Т- и В-лимфоцитов, макрофагов, полиморфноядерных лейкоцитов). Ответы Т-клеток, подавляемые морфином, включают ингибирование гиперчувствительности замедленного типа, цитотоксической активности, депрессию ответов на Т-клеточные воздействия [25]. Кроме этого, опиаты могут опосредованно влиять на иммунный статус через нейроэндокринную систему [22, 28, 33, 34]. Так, F.M. Ocasio и соавт. (2004) показали, что морфин усиливает липополисахарид-индуцированную адгезию лейкоцитов к эндотелию, снижает синтез кортикостероидов и приводит к увеличению содержания в сыворотке крови интерлейкина-1β, фактора некроза опухоли и интерлейкина-6 [30]. В последнее время появились сведения о том, что употребление наркотических веществ приводит к апоптозу лимфоцитов [7]. В работе В.Ю. Рисберга [15] показано, что в периферической крови опийных наркоманов происходит значительное усиление экспрессии FasR лимфоцитами (FasR - один из основных рецепторов апоптогенного сигнала, прежде всего для Т-лимфоцитов), а также изменение соотношения лимфоцитов FasR и FasL (FasL - мембранно-ассоциированный лиганд рецептора Fas), доли лимфоцитов bcl-2+ (bcl-2 - негативный регулятор апоптоза) и повышение активности каспазы-3, свидетельствующее о состоянии «повышенной апоптотической готовности». T.J. Rogers и соавт. [31] в условиях эксперимента показали, что опиаты подавляют многие элементы иммунного ответа, включая антимикробную резистентность, синтез антител, гиперчувствительность замедленного типа, а также способность фагоцитирующих клеток крови продуцировать интерлейкин-1, интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли. В работе F.M. Ocasio и соавт. [30] в отношении клеток фагоцитарной системы показано ингибирование фагоцитоза, хемотаксиса, синтеза интерлейкинов, генерации активных форм кислорода, продуктов арахидоновой кислоты. J. Luza (1992) изучал in vitro влияние морфина на фагоцитарную активность полиморфноядерных лейкоцитов и моноцитов периферической крови крыс. Фагоцитарная активность полиморфноядерных лейкоцитов под влиянием морфина подавлялась на 14%, а моноцитов - на 17% по сравнению с контрольным уровнем [27]. Э.К. Акперов показал, что при хронической интоксикации опиатами происходит снижение функционального состояния мононуклеаров и гранулоцитов периферической крови, что проявляется угнетением адгезии и способности их к фагоцитарной активности; снижение синтеза и секреции в кровь лизоцима, β-лизинов, комплемента, миелопероксидазы и нафтол-АБ-ацетатэстеразы [1]. Особенную актуальность приобретают исследования клинико-иммунологических взаимосвязей у наркозависимых людей при вирусных гепатитах, пневмониях, инфекционном эндокардите, сепсисе, ВИЧ-инфекции и сочетаниях этих нозологий [2, 4, 6, 20]. В остром периоде вирусных гепатитов у наркоманов регистрируют усиленный синтез сывороточных иммуноглобулинов, повышение в крови количества циркулирующих иммунных комплексов [8]. Иммунный статус больных хроническим вирусным гепатитом С характеризуется снижением абсолютного количества основных субпопуляций лимфоцитов (особенно CD8+ и CD16+). При этом возникает относительный лимфоцитоз, обусловленный повышенным содержанием клеток CD20+. В периферической крови отмечают увеличение содержания иммуноглобулинов классов M и G. Описанные изменения характеризуют приспособительную направленность структурно-функциональных изменений и, в данном случае, отражают преобладание иммунного ответа, реализуемого Т-хелперами 2-го типа (Th-2), над Th-1, что не обеспечивает полноценной противовирусной защиты и способствует хронизации гепатитов В и С [5]. Важнейший фактор, способствующий снижению иммунного ответа у больных вирусным гепатитом, - длительная контаминация крови бактериальной флорой в результате нестерильной техники внутривенных инъекций [18]. Кроме инфекционных гепатитов, частой причиной обращения наркозависимого пациента за медицинской помощью бывает пневмония. Тяжёлое течение пневмонии у наркозависимых пациентов регистрируют при стаже употреблении наркотических веществ более 2,5 лет и позднем обращении за медицинской помощью. Деструкция лёгочной ткани происходит в 62% случаев, преимущественно при сопутствующей ВИЧ-инфекции. Немаловажным фактором в развитии тяжёлой пневмонии при наркомании представляется снижение содержания провоспалительных цитокинов - фактора некроза опухоли и интерферона γ. Кроме того, отмечают повышение количества иммуноглобулинов всех классов при пневмонии у наркоманов по сравнению с пациентами, у которых наркотическая зависимость отсутствует. [4]. Е.В. Шиловой были рассмотрены особенности клинической картины тяжёлой пневмонии и сепсиса у наркоманов. Отмечена высокая частота плевральных осложнений, инфекционного эндокардита с поражением трёхстворчатого клапана, печёночной недостаточности, тромбоцитопении. Особенность рентгенологической картины заключалась в формировании двусторонних множественных сливных субплевральных очагов деструкции. Из возбудителей преобладали стафилококки, чувствительные к цефалоспоринам III-IV поколения и фторхинолонам. Устойчивость к оксациллину составила 19% [20]. В заключение отметим, что несмотря на значительное количество зарубежных и отечественных публикаций, посвящённых иммунным нарушениям у наркозависимых, особенности этиологии, клинико-морфологической картины вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции, пневмонии, туберкулёза, бактериального эндокардита и септицемии у наркозависимых пациентов, влияние сопутствующей патологии и осложнений на их течение изучены недостаточно детально. Для врачебной практики актуальны дальнейшие исследования этиологии и клинико-иммунологических особенностей этих заболеваний у всё более увеличивающейся категории молодых пациентов с целью оптимизации существующих подходов к диагностике и лечению.

About the authors

R F Hamitov

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

I G Mustafin

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

O L Chernova

Kazan State Medical University, Kazan, Russia; Municipal Hospital №16, Kazan, Russia

Email: olgaleon07@rambler.ru

References

Supplementary files