Causes of non-effectiveness of secondary prophylaxis of ischemic stroke

Full Text

Инсульт - третья по частоте причина смертности населения и первая по частоте причина инвалидности людей пожилого возраста [6, 7, 14]. В России заболеваемость ишемическим инсультом и смертность от него остаются среди самых высоких в мире [4, 5]. Ежегодно регистрируют более 400 тыс. случаев инсульта [1], в крупных городах заболеваемость достигает 3,4 случая на 1000 населения в год [4, 5]. Летальность при инсульте составляет 30-35% [1, 2, 4, 6]. Частота повторных инсультов колеблется в разных регионах от 20 до 40% в год [8]. Профилактика инсульта имеет не только медицинское, но и социальное значение [6, 12, 13]. Вероятность повторного инсульта повышается более чем в 10 раз у пациентов, перенёсших инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), поэтому его профилактика у этих пациентов особенно важна [15]. Риск повторного инсульта максимален в первые дни после ТИА или ишемического инсульта (ИИ), поэтому профилактику нужно начинать как можно раньше после развития первого инсульта или ТИА [15]. Вне острейшего периода ИИ ведущее значение приобретает профилактика повторного инсульта. Она основана на коррекции факторов риска его развития, включающей отказ от курения, злоупотребления алкоголем, увеличение физической активности, рациональное питание с ограничением продуктов, содержащих большое количество холестерина, уменьшение избыточной массы тела. Эффективны антигипертензивные, антитромботические средства или варфарин (при мерцательной аритмии и некоторых других кардиоэмболических инсультах и ТИА), статины [3, 6, 13]. В части случаев в качестве профилактики используют хирургические методы лечения: каротидную эндартерэктомию, стентирование вне- и внутричерепных артерий [5-7, 11, 13]. Пожилые пациенты максимально выигрывают от профилактической терапии, так как у них больше факторов риска развития повторного инсульта, чем у пациентов молодого и среднего возраста. Риск осложнений у пожилых выше, чем у пациентов среднего и молодого возраста, поэтому профилактическую терапию у них следует проводить с особой осторожностью, с учётом имеющихся соматических заболеваний [9]. Вопрос реализации вторичной профилактики ИИ в России малоизучен, поэтому актуально его дальнейшее исследование. Целью нашего исследования стало изучение вопросов профилактики повторного ИИ. В исследовании приняли участие 50 пациентов, перенёсших повторный ИИ, находившихся на лечении в неврологическом отделении в период с октября 2010 г. по февраль 2011 г. Возраст больных составил от 36 до 76 лет. Все больные проживают в г. Казани. Большую часть опрошенных больных, как и в других исследованиях [9], составили мужчины (34 больных, 68%), женщин было 16 (32%). В исследование были включены больные, не имевшие нарушений сознания на момент госпитализации, что было необходимо для выяснения анамнеза, информированности больного о факторах риска и лечении до развития повторного ИИ. Проводили анализ жалоб, сбор анамнеза, выясняли регулярность приёма антигипертензивных, антитромботических, атигиперлипидемических (статинов) препаратов, строгость соблюдения диеты, изменение физической активности. Сбор анамнеза проходил по специально разработанной анкете. Статистический анализ осуществляли с использованием пакета статистических программ «SPSS v.8.1». Для сравнения количественных показателей использовали двухвыборочный t-тест Стьюдента. Среди 50 больных, перенёсших повторный ИИ, у 28 (56%) инсульт был атеротромботическим, у 15 (29%) - кардиоэмболическим, у 7 (15%) - лакунарным. Повторный инсульт был вторым у 36 больных, третьим - у 9, четвёртым - у 4, пятым - у 1. Повторный ИИ развился в период до 6 мес с момента предыдущего инсульта у 14 (28%) больных, от 6 мес до 1 года - у 4 (8%), от 1 года до 3 лет - у 16 (32%), через 3 года и позднее - у 16 (32%) больных. Максимальная частота повторного инсульта отмечена в первые 3 года после предыдущего эпизода. До развития повторного ИИ 78% больных имели артериальную гипертензию, 44% - болезни сердца (из них ишемическую болезнь сердца - 25%, фибрилляцию предсердий - 75%), 6 (12%) - сахарный диабет. Ацетилсалициловая кислота - наиболее известное и широко применяемое антитромботическое средство. Для вторичной профилактики ИИ препарат рекомендуют использовать в дозе 75-325 мг/сут [9, 15]. Метаанализ нескольких рандомизированных исследований показал, что регулярный приём ацетилсалициловой кислоты снижает риск развития инсульта в среднем на 13% [9]. Однако в настоящее время, согласно Европейским рекомендациям, для вторичной профилактики ИИ рекомендован клопидогрел, так как он имеет меньше побочных эффектов и хорошо переносится больными. В исследовании CAPRIE показано, что приём 75 мг клопидогрела эффективнее, чем приём 325 мг ацетилсалициловой кислоты, снижает частоту инсульта [9]. В нашем исследовании бóльшая часть больных (98%) после перенесённого ИИ получала в качестве антитромботической терапии ацетилсалициловую кислоту, причём регулярно её принимали лишь 11% больных. Современный и более эффективный препарат клопидогрел больные не принимали, что тоже следует отнести к недостаткам антитромботической терапии. Ацетилсалициловая кислота - наиболее доступное антиагрегантное средство, что объясняет высокий процент её применения больными. Почти 20 лет назад было доказано превосходство антикоагулянтов (варфарин) перед ацетилсалициловой кислотой. У больных с мерцательной аритмией, перенёсших ИИ, использование ацетилсалициловой кислоты снижает относительный риск развития инсульта на 19%, а применение варфарина - на 68% [9]. В группе больных с кардиоэмболическим ИИ рекомендованную терапию варфарином не проводили. Контроль международного нормализованного отношения (МНО) ни одним больным не осуществлялся. Возможной причиной отсутствия терапии варфарином была высокая стоимость лечения и необходимость регулярного контроля МНО. Говоря о гипотензивной терапии как о вторичной профилактике инсульта, следует помнить, что речь идёт не только о снижении артериального давления до целевого уровня у пациентов с артериальной гипертензией, но и о терапии, препятствующей дальнейшему ремоделированию и гипертрофии сосудистой стенки, прогрессированию атеросклеротического повреждения, в том числе и у пациентов с нормальным артериальным давлением. Антигипертензивные средства до развития повторного инсульта принимали 89% больных, из них регулярно под контролем артериального давления - 15 (30%) больных. Основная часть больных (70%) антигипертезивные средства сначала принимали согласно инструкции, затем по самочувствию. Как в нашем исследовании, так и по данным других авторов [10], отмечено уменьшение приверженности рекомендованной терапии уже в среднем через 2 мес с момента постановки диагноза. Большинство больных начинают регулярный приём антигипертензивных и антитромботических средств только после повторных консультаций и разъяснений врачами необходимости данного лечения (рис. 1). Из группы больных, страдающих сахарным диабетом, 60% контролировали концентрацию глюкозы в крови и регулярно принимали лекарственные средства, лишь 68% соблюдали диету регулярно. Ни один больной не знал и не контролировал содержание холестерина в крови. Лечение статинами ни у одного больного не проводилось. Рекомендованную гиполипидемическую диету соблюдали 44% пациентов, из них регулярно - 25%. Было отмечено незначительное снижение частоты курения и употребления алкоголя в качестве вторичной профилактики после перенесённого инсульта. Число курящих до повторного ИИ составило 66%, все курящие были мужчинами. Из них снизили употребление сигарет до развития повторного ИИ только 15,2%, остальные не изменили своей привычке. До развития повторного ИИ бросили употреблять алкоголь 10% больных, снизили употребление 34%, не изменили частоту приёма алкоголя 22%, 34% пациентов сказали, что совсем не употребляли алкоголь. Изменили физическую активность и стали регулярно совершать пешие прогулки на свежем воздухе только 44% больных. По результатам нашего исследования, в 22% случаев была установлена низкая информированность больных о вторичной профилактике. Основная часть больных, перенёсших ИИ, не находятся под наблюдением у специалистов. В группе больных с повторным ИИ, развившимся через 3 года и более, качество проводимой профилактики было значительно лучше, чем у больных с повторным ИИ, развившимся до 3 лет (рис. 2). Установлена прямая зависимость между качеством профилактики и временем возникновения повторного ИИ (р <0,05) по следующим показателям: нормализация артериального давления, антитромботическая терапия, контроль концентрации глюкозы в крови, отказ от курения, прекращение злоупотребления алкоголем. Статистическая взаимосвязь не была установлена (р >0,05) по следующим показателям: регулярные физические нагрузки, профилактическая беседа. Этот факт можно объяснить приблизительно одинаковым распределением данных показателей в обеих группах. ВЫВОДЫ 1. Основная часть больных после перенесённого ишемического инсульта не предпринимают необходимых профилактических мероприятий. 2. Основным препаратом, применяемым больными после перенесённого ишемического инсульта в качестве антитромботического средства, остаётся ацетилсалициловая кислота. 3. Уменьшение приверженности рекомендованной терапии происходит в среднем через 2 мес с момента заболевания. Больные начинают регулярный приём препаратов только после повторных консультаций и разъяснения врачом необходимости такого лечения. 4. В 22% случаев была установлена низкая информированность больных о вторичной профилактике, а также о тяжёлых последствиях заболевания и необходимости проведения адекватной терапии, возможности повторного ишемического инсульта и более неблагоприятном прогнозе в этом случае. 5. Целесообразны: (1) устранение различий между общепринятыми рекомендациями по вторичной профилактике ишемического инсульта и её реальным состоянием; (2) совершенствование организационных мер по диспансерному ведению больных, перенёсших ишемический инсульт; (3) организация просветительской работы по повышению информированности больных о данном заболевании. Рис. 1. Приверженность лекарственной терапии. Рис. 2. Качество проводимой вторичной профилактики в группах больных с различными сроками повторного ишемического инсульта; АД - артериальное давление.

About the authors

O V Vasilevskaya

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

D D Safina

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

Email: diliarik@rambler.ru

I V Silant’eva

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

References