Combined inhalational and intravenous anesthesia at surgeries in patients with gastrointestinal cancers

Full Text

Длительное применение ингаляционных анестетиков, чаще всего используемых при онкохирургических операциях, оказывает негативное влияние на состояние отдельных систем и организма в целом [3]. Риск развития осложнений в наибольшей степени увеличивается при использовании препаратов в высоких концентрациях [2, 4]. Одним из потенциальных выходов из положения служит снижение концентрации ингаляционных анестетиков без уменьшения эффективности наркоза за счёт дополнительного применения препаратов для внутривенной анестезии. В то же время, такой подход, как и собственно использование внутривенных анестетиков для «больших» оперативных вмешательств, не является общепринятым в мировой практике и развивается главным образом в странах СНГ и «третьего мира» [1]. Однако при принципиальном анализе позитивных и негативных факторов ингаляционной и комбинированной анестезии, кроме экономических, выявляются и некоторые другие аспекты, свидетельствующие в пользу комбинированной анестезии. Так, до настоящего времени проблематичным остаётся использование закрытого контура искусственной вентиляции лёгких с галогенсодержащими анестетиками, поскольку они могут реагировать с основными поглотителями углекислого газа. Образующиеся химические вещества опасны и могут приводить к развитию недостаточности жизненно важных систем организма [4]. Снижение необходимой концентрации ингаляционных препаратов позволяет безопасно использовать их в закрытом контуре, то есть повысить управляемость анестезии и исключить влияние на операционную бригаду. Целью исследования было определение эффективности и безопасности комбинированной ингаляционно-внутривенной анестезии (изофлуран + пропофол) у больных, оперируемых по поводу злокачественных новообразований органов желудочно-кишечного тракта. Обследованы 163 больных, в том числе 83 основной группы и 80 группы сравнения, оперированных по поводу злокачественных новообразований органов желудочно-кишечного тракта (рак желудка - 119 больных, рак головки поджелудочной железы - 24, рак толстой кишки - 20) в возрасте от 40 до 70 лет. Люди, включённые в выделенные группы, были репрезентативны по восьми признакам: возрастной и гендерный состав, характеристики злокачественного новообразования, сопутствующие заболевания, характеристика и объём оперативного вмешательства, средний показатель анестезиологического риска по SAPS (Simplfied Acute Physiological Score - упрощённая шкала оценки острых функциональных изменений), продолжительность вмешательства и наркоза. Вводный наркоз осуществляли путём внутривенного введения пропофола в дозе 100-200 мг. В группе сравнения применяли тотальный ингаляционный наркоз изофлураном (форан, abbott laboratories ltd) в режиме «low flow» (объёмная доза анестетика 1,0 об.%). В основной группе была использована комбинация ингаляционного наркоза изофлураном с внутривенной анестезией пропофолом (рекофол, Schering OY). Подачу ингаляционного анестетика в этом случае осуществляли в дозе 0,3-0,5 об.%, введение пропофола - 20-25 мл/ч. Центральную аналгезию в обеих группах поддерживали субнаркотическими дозами фентанила (расход в группе сравнения составил 400-700 мкг, в основной группе - 300-500 мкг). Миорелаксацию в обеих группах на этапах вводного наркоза проводили суксаметония йодидом (дитилином) в дозе 100-150 мг. Основной наркоз проводили на фоне применения пипекурония бромида (ардуана): 4 мг после вводного наркоза и по 2 мг через каждые 30-40 мин в обеих группах. Исследованы показатели центральной гемодинамики (эхокардиография на аппарате ACUSON 128 XP 30-50/10, США, с определением фракции выброса), биспектральный индекс (BIS-индекс) в ходе наркоза и оперативного вмешательства (BIS Vista, США), содержание кортизола и глюкозы в крови, параметры вегетативной нервной системы (индекс напряжения вариационной интервалограммы). Статистический анализ результатов исследования проводили путём сравнения численных показателей в группах, для чего использовали непараметрический метод (Манна-Уитни). Полученные при обследовании больных, включённых в исследование, данные представлены в табл. 1. Изменения исследованных параметров гемодинамики были сходными в обеих группах обследованных. Отмечено статистически значимое снижение артериального давления (АД) на фоне незначимого уменьшения фракции выброса левого желудочка на этапах вводного и основного наркоза. При завершении оперативного вмешательства зарегистрирована быстрая динамика восстановления АД. Обращает на себя внимание тот факт, что при осуществлении только ингаляционного наркоза темп роста АД был значительно выше (по среднему гемодинамическому давлению - на 24 мм рт.ст. в течение 30 мин). Аналогичный показатель в основной группе составил в среднем только 14 мм рт.ст., что свидетельствует о снижении риска сосудистых осложнений, связанных с анестезией, при использовании комбинированного наркоза. Анализ интервалограммы показал, что статистически значимых различий индекса напряжения в группах не было ни при осуществлении анестезии, ни при выходе из неё. Выявлена существенная тенденция к росту показателя в ходе операции и по её завершении в группе сравнения. Содержание кортизола в сыворотке крови увеличивалось в обеих группах в течение всего периода наблюдения. В группе сравнения при осуществлении основного наркоза и при выходе из него средний уровень показателя был выше, чем в основной группе, хотя статистической значимости различия не достигали. Не отмечено также существенных различий содержания в крови глюкозы в динамике операции. BIS-индекс рассматривают как важный показатель, наиболее адекватно характеризующий глубину наркоза. При анализе гемодинамических параметров, данных интервалограммы, содержания кортизола могло создаться впечатление, что при использовании разработанного способа комбинированной анестезии достигается бóльшая глубина наркоза на основном этапе. Однако при анализе средней величины BIS-индекса и его оценке у отдельных больных не было выявлено как статистически значимых различий между группами, так и случаев глубокого угнетения жизненных функций у пациентов основной группы. Отмечена лишь несколько замедленная динамика к выходу из наркоза у пациентов основной группы, что не удивительно, учитывая использование внутривенного анестетика, срок полувыведения которого выше, чем ингаляционного. ВЫВОДЫ 1. Судя по представленным результатам, ни по эффективности, ни по безопасности схема комбинированного ингаляционно-внутривенного наркоза не уступает традиционной, заключающейся в применении только ингаляционного анестетика. Исходя из уменьшения концентрации последнего в ингалируемой смеси и крови, мы считаем эту схему даже более безопасной, особенно при проведении наркоза по закрытому контуру. 2. В то же время, данная методика не может быть рекомендована в качестве основного наркоза в широкой клинической практике без дополнительных многоцентровых исследований. Таблица 1 Сравнительная характеристика исследованных показателей у больных основной группы и группы сравнения Показатель Группа Срок определения до операции вводный наркоз основной наркоз завершение Среднее гемодинамическое АД, мм рт.ст. основная 119±3 104±2 95±2 109±3 сравнения 121±2 102±2 90±2 114±4 Фракция выброса левого желудочка, % основная 61,7±2,8 58,4±2,3 55,1±1,8 60,0±2,4 сравнения 60,9±1,9 57,7±2,0 54,8±1,6 58,7±1,9 Индекс напряжения интервалограммы, у.е. основная 276±41 499±67 615±90 582±84 сравнения 303±52 538±70 672±83 599±75 Концентрация кортизола в крови, нмоль/л основная 412±29 471±35 638±49 722±43 сравнения 396±31 450±42 703±48 784±55 Концентрация глюкозы в крови, ммоль/л основная 5,0±0,3 5,3±0,3 5,5±0,4 5,2±0,3 сравнения 4,9±0,3 5,4±0,4 5,5±0,4 5,4±0,2 Биспектральный индекс основная 81±3 45±2 49±1 62±3 сравнения 79±2 42±2 50±1 66±2 Примечание: АД - артериальное давление; у.е. - условные единицы.

About the authors

M I Neimark

Altay State Medical University, Barnaul, Russia

S Z Tanatarov

Semey State Medical University, Semey, Kazakhstan

T A Adylkhanov

Semey State Medical University, Semey, Kazakhstan

References

Supplementary files