Perioperative serum cortisol levels at different operative accesses to femoral segment arteries

Full Text

Объективно оценить инвазивность хирургической манипуляции достаточно сложно. В настоящее время показано, что одним из важнейших организаторов общего адаптационного синдрома при различных формах ятрогенной инвазии служит гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система [7]. Для характеристики гормонального ответа на операционный стресс предлагают определять содержание кортизола, пролактина, гормонов щитовидной железы, норэпинефрина (норадреналина), эпинефрина (адреналина) и др. Изменения количества «стресс-гормонов» неоднозначны, поэтому их следует оценивать в комплексе. К примеру, уровень пролактина зависит от возраста, вида анестезии, пола, инфузий и др. [3]. A. Guberti продемонстрировал более медленную нормализацию количества трийодтиронина в послеоперационном периоде после больших операций [6]. Достоверное повышение концентрации кортизола во время и после различных хирургических вмешательств также подтверждено многими авторами; по-видимому, он лучше других гормонов характеризует травматичность собственно манипуляции [2]. Так, по данным B.B. Arnetz, T.A. Crozier и соавт., уровень кортизола плазмы не зависит от степени эмоционального стресса и вида анестезии, в то время как для большинства других гормонов влияние анестезии значительно [3, 4]. Цель исследования - изучение динамики содержания кортизола при хирургических реконструкциях артерий аортобедренного сегмента с использованием различных доступов. В исследование были включены 40 больных мужского пола, которым было выполнено бифуркационное аортобифеморальное шунтирование по поводу окклюзирующей патологии артерий аортобедренного сегмента в отделении сосудистой хирургии. Критериями исключения из исследования были возраст старше 70 лет, наличие тяжёлой сопутствующей патологии и критической ишемии конечностей. Больные были распределены на четыре группы по 10 человек. Пациентам первой и второй групп операцию проводили через трансперитонеальный мини-доступ, причём в первой группе длина мини-лапаротомного доступа составляла 5-7 см, а во второй - 8-12 см. В третью группу вошли пациенты, оперированные через ретроперитонеальный мини-доступ. В качестве группы сравнения (четвёртая группа) выступали пациенты, которым реконструкция была выполнена с применением стандартной тотальной срединной лапаротомии. Все операции проведены одним хирургом в условиях перидуральной анестезии с наркозом и искусственной вентиляцией лёгких. В качестве имплантатов использовали политетрафторэтиленовые протезы производства ЗАО НПК «Экофлон» 18:9с:9с. При выполнении мини-лапаротомии применяли кольцевой ретрактор производства «ЛИГА 7». Проводили количественное определение содержания кортизола плазмы крови с помощью тестовых наборов для радиоимунологического анализа, которое выполняли за сутки до операции, в конце оперативного вмешательства, на 2-е и 4-е сутки после него. Для дополнительной объективизации инвазивности операции определяли функции внешнего дыхания (жизненную ёмкость лёгких) за сутки до вмешательства и на 4-е сутки после операции. Для объективизации уровня болевого синдрома использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) - на 2-е, 3-и и 4-е сутки после операции. Данные обрабатывали статистически с применением программы BIOSTAT. В качестве группы сравнения использовали четвёртую группу (стандартная лапаротомия). По основным антропометрическим и клиническим параметрам группы были сопоставимы (табл. 1). Операции были выполнены в запланированном объёме, без интраоперационных осложнений. Летальных исходов не было. Послеоперационные осложнения зарегистрированы в 10 случаях. Структура осложнений представлена в табл. 2. После операций с применением мини-доступа активная перистальтика кишечника определялась аускультативно уже через 18-24 ч после операции. Длительный (более 3 сут) послеоперационный илеус был зарегистрирован лишь у 3 больных, оперированных через стандартную лапаротомию. Содержание кортизола, как правило, повышалось к концу операции, однако лишь в четвёртой группе это различие было достоверным по отношению к исходному уровню (табл. 3). Ко 2-м суткам уровень кортизола возвращался к норме. У больных, оперированных через стандартную лапаротомию, отмечали более выраженный болевой синдром на 2-е сутки (см. табл. 3). Жизненная ёмкость лёгких была достоверно снижена на 4-е сутки у больных первой, третьей и четвёртой групп. Однако после стандартной лапаротомии это изменение было достоверно более значительным (см. табл. 3). Мини-доступ для реконструкции артерий аортобедренного сегмента применяют с 90-х годов прошлого века в качестве альтернативы операциям через стандартную (полную срединную) лапаротомию и рентгеноэндоваскулярным методам [5]. В настоящее время преимущества этих операций доказаны. Существует множество работ, в которых показано снижение тяжести послеоперационного периода, количества осложнений, летальности, длительности госпитализации при использовании мини-доступа [1]. Однако эти показатели, интегрально характеризуя медицинскую и экономическую эффективность мини-инвазивных операций, не отражают изменений патофизиологических механизмов, связанных со снижением инвазивности хирургической процедуры. Мини-инвазивные операции характеризуются менее значительной активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы по сравнению с реконструкциями, произведёнными с применением стандартной методики. Зарегистрировано достоверное интраоперационное увеличение содержания кортизола почти в 3 раза при выполнении реконструкции через стандартную лапаротомию. В то же время, при использовании различных типов минидоступа достоверного изменения уровня этого гормона отмечено не было. Аналогичная динамика зарегистрирована и для других объективных параметров инвазивности. Больные после операций, выполненных через стандартную лапаротомию, имели более выраженный послеоперационный болевой синдром и более значимое снижение жизненной ёмкости лёгких в послеоперационном периоде по сравнению с пациентами, оперированными с применением мини-доступа. ВЫВОД Применение мини-доступа для реконструкции артерий аортобедренного сегмента обеспечивает достоверное снижение травматичности операции, подтверждающееся объективными методами исследования. Таблица 1 Клиническая и антропометрическая характеристика групп Показатель Первая группа Вторая группа Третья группа Четвёртая группа Количество больных 10 10 10 10 Размер лапаротомии, см 6,2±0,2 10,3±0,3 8,3±0,3 23,2±1,0 Возраст, годы 55,3±1,3 57,3±1,6 58,7±1,8 57,4±2,3 Индекс массы тела, кг/м2 22,7±0,7 23,3±0,7 25,3±1,3 23,5±0,9 Число больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы 8 7 7 7 Таблица 2 Структура послеоперационных осложнений Показатель Первая группа Вторая группа Третья группа Четвёртая группа Тромбоз подколенной артерии 1 - - - Лимфорея из паховой раны - 2 1 1 Гематома паховой раны - - 1 - Пневмония - - - 1 Острый коронарный синдром - 1 - 1 Желудочно-кишечное кровотечение 1 - - - Всего 2 3 2 3 Таблица 3 Объективные параметры инвазивности оперативного вмешательства Исходно Конец операции 2-е сутки 3-и сутки 4-е сутки Первая группа (мини-лапаротомия 5-7 см) Кортизол плазмы, нмоль/л 550±78 808±1871 321±72 - 432±49 Жизненная ёмкость лёгких, л 4,2±0,21 - - - 3,5±0,161,2 Болевой синдром, баллы по ВАШ - - 56,2±6,21 43,8±7,6 19,6±2,21 Вторая группа (мини-лапаротомия 8-12 см) Кортизол плазмы, нмоль/л 488,4±75 288±531 446±100 - 681±133 Жизненная ёмкость лёгких, л 4,0±0,3 - - - 3,9±0,281 Болевой синдром, баллы по ВАШ - - 56,7±4,71 47,6±5,3 35,8±5,7 Третья группа (ретроперитонеальный мини-доступ) Кортизол плазмы, нмоль/л 590±53,25 496±1471 263±85 - 424±31 Жизненная ёмкость лёгких, л 3,9±0,1 - - - 3,4±0,171,2 Болевой синдром, баллы по ВАШ - - 54,1±5,91 43,4±6,9 33,3±5,3 Четвёртая группа (стандартная лапаротомия, группа сравнения) Кортизол плазмы, нмоль/л 500±35,6 1440±147 363±71 - 515±58 Жизненная ёмкость лёгких, л 3,8±0,12 - - - 2,5±0,162 Болевой синдром, баллы по ВАШ - - 78,8±5,5 49,7±5 42,8±6,1 Примечание: 1p <0,05 по сравнению с четвёртой группой (группой сравнения); 2p <0,05 по сравнению с исходными цифрами; ВАШ - визуальная аналоговая шкала.

About the authors

A V Maximov

Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia

Email: maks.av@mail.ru

A K Feiskhanov

Republican Clinical Hospital, Kazan, Russia

M V Plotnikov

Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia

E V Begicheva

Republican Clinical Hospital, Kazan, Russia

E V Tuisheva

Republican Clinical Hospital, Kazan, Russia

References

Supplementary files