Comparative assessment of blood circulation at critical zones of anastomoses in urinary bladder reconstruction with iliac graft

Full Text

Критические зоны кишечника, где возможны нарушения кровоснабжения, были впервые обнаружены во время операции М.Р. Рамазановым [4]. Автор применил во время правосторонней гемиколэктомии трансиллюминационную методику по М.З. Сигалу для исследования ангиоархитектоники экстраорганных сосудов в терминальном отделе тонкой кишки и обнаружил у некоторых больных отсутствие маргинальной дуги, прямые сосуды отходили от второй или третьей аркады. При оценке гемоциркуляции нижерасположенной стенки подвздошной кишки установлено нарушение кровоснабжения после перевязки сосуда аркады. Перемещение шовных полос в проксимальном направлении обеспечило успех операций. Аналогичные изменения М.Р. Рамазанов обнаружил при резекции ректосигмоидного отдела толстой кишки [6]. Не имея сведений о критических зонах кишечника, урологи часто формируют новый мочевой пузырь из кишки. Вместе с тем, несостоятельность швов анастомозов при кишечной пластике мочевого пузыря достигает высоких цифр [2, 3]. Актуальность настоящей работы обусловлена высокой частотой несостоятельности швов после кишечной пластики мочевого пузыря. Поиски новых путей предупреждения этого осложнения очень важны. Цель исследования - улучшение ближайших результатов кишечной пластики мочевого пузыря путём учёта критических зон. В работе проведена оценка результатов лечения 40 больных, которые перенесли кишечную пластику мочевого пузыря. В контрольную группу вошли 15 больных, перенёсших тонкокишечную пластику мочевого пузыря без учёта критической зоны и исследования гемоциркуляции в шовной полосе. Основную группу составляли 25 пациентов, которым была выполнена тонкокишечная пластика мочевого пузыря с учётом критической зоны в терминальном отделе тонкой кишки (15 больных) и сигмоцистопластика (10 больных) с учётом критической зоны ректосигмоидного отдела толстой кишки и исследованием гемоциркуляции в шовной полосе анастомозов. Возраст пациентов колебался от 44 до 68 лет (в среднем 58 лет). Больные были оперированы по поводу рака мочевого пузыря в стадии T2-4N0M0. Экспериментальные исследования проведены на 70 собаках. Для выявления критических зон кишечника во время операции применяли трансиллюминацию по М.З. Сигалу экстраорганных сосудов кишки. Далее проводили ангиотензиометрию по методике М.З. Сигала в сосудах шовной полосы в зоне межкишечного анастомоза выбранной кишечной петли для формирования нового мочевого пузыря в эксперименте и в клинике. Для исследования гемоциркуляции по всей шовной полосе и ангиоархитектоники в критических зонах кишечника нами предложен аппарат собственной конструкции (Рамазанов М.Р., Ахмедов Р.А., Ахмедов Э.Р. и др. Аппарат для измерения кровяного давления в интрамуральных и экстраорганных сосудах полых органов. Патент на полезную модель RU 109391 U1. Бюлл. № 29 от 20.10.2011). После определения интрамурального давления вычисляли индекс жизнеспособности шовной полосы по формуле, предложенной М.Р. Рамазановым [6]: где Dп - интрамуральное давление у противобрыжеечного края кишки; Dб - интрамуральное давление у брыжеечного края кишки; Dc - системное давление на плече больного по Н.С. Короткову. Вместе с определением индекса жизнеспособности шовной полосы анастомозов исследовали капиллярный кровоток с помощью аппарата ЛАКК-01 и насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови пульсоксиметром «Армед». В эксперименте и в клинике проведена пневмопрессия анастомозов при кишечной пластике по А.А. Запорожцу [1] с целью определения механической прочности. Анастомозы формированы атравматическим шовным материалом полисорб. Результаты исследований оценивали через 10 дней, 1 и 3 мес. Собак выводили из опыта путём внутривенного введения эфира или фторотана. Экспериментальные исследования на собаках проведены в соответствии с требованиями, утверждёнными приказом МЗ СССР №755 от 1 августа 1977 г. Моделирование критических зон и изучение их значения в ходе операции возможно только в экспериментальных условиях. В первой серии опытов у 5 собак в эксперименте моделирована критическая зона в терминальном отделе тонкой кишки путём лигирования a. ileoterminalis и выполнена тонкокишечная пластика мочевого пузыря. При формировании межкишечного анастомоза в проксимальной шовной полосе установлено интрамуральное давление 20,2±0,7/20,2±0,5 мм рт.ст., в дистальной шовной полосе - 19,2±0,5/19,2±0,5 мм рт.ст. при системном давлении 120±0,7/80±0,5 мм рт.ст. При этом индекс жизнеспособности шовной полосы оказался ниже 1 (в среднем 0,16). Все 5 собак умерли от несостоятельности швов и перитонита в послеоперационном периоде. Во второй серии опытов у 10 собак был сформирован тонкокишечный мочевой пузырь с учётом критической зоны и ангиотензиометрией по М.З. Сигалу. В проксимальной шовной полосе межкишечного анастомоза интрамуральное давление составило 66,2±1,4/40±1,2 мм рт.ст., а в дистальной шовной полосе - 64,2±1/38±0,4 мм рт.ст. Индекс жизнеспособности шовной полосы в среднем составлял 0,5. Вследствие несостоятельности швов 2 (20%) собаки из 10 погибли. В третьей серии опытов 10 собакам выполнена илеоцистопластика с формированием межкишечного анастомоза с учётом критической зоны, исследованием капиллярного кровотока и определением насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови. У 1 (10%) погибшей собаки из 10 установлена несостоятельность швов межкишечного анастомоза. В четвёртой серии экспериментов у 10 собак произведено формирование искусственного мочевого пузыря с учётом критической зоны в терминальном отделе тонкой кишки и вычислением индекса шовной полосы. У всех 10 собак индекс жизнеспособности шовной полосы был выше 1 (в среднем 1,2). Интрамуральное давление в стенке нового кишечного мочевого пузыря составило 101±1,4/70,4±1,0 мм рт.ст. при системном давлении 122,2±0,6/761,7 мм рт.ст. Аналогично исследовано интрамуральное давление в шовных полосах кишки и мочеточника при формировании мочеточнико-кишечных анастомозов во время кишечной пластики мочевого пузыря. Индекс жизнеспособности шовных полос был выше 1 (в среднем 1,1) при формировании этих анастомозов. Ни у одной из 10 собак не зарегистрировано несостоятельности швов анастомозов. Аналогичные результаты получены в эксперименте при кишечной пластике в критической зоне при сигмоцистопластике у 35 собак. Поскольку предлагаемый метод оценки жизнеспособности показал статистически значимое (р <0,05) улучшение результатов кишечной пластики мочевого пузыря у собак, мы перешли ко второму этапу исследований, внедрив метод в клинику. Из 15 больных контрольной группы несостоятельность швов анастомоза была установлена у 3 человек. Проведённый анализ показывает, что у этих больных индекс жизнеспособности шовной полосы был ниже 1, поэтому была возможность предупредить несостоятельность швов, и с этих случаев начались наши научные поиски. В основной группе 15 больным выполнена тонкокишечная пластика с учётом критической зоны в терминальном отделе тонкой кишки. Во время операции с помощью трансиллюминации в проходящем свете исследовали экстраорганные сосуды на предмет наличия критических зон. Определяли интрамуральное давление в терминальном отделе выбранной петли тонкой кишки. Затем вычисляли индекс жизнеспособности шовной полосы и определяли капиллярный кровоток (табл. 1), а также насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови. У больных основной группы (15 человек) в среднем индекс жизнеспособности шовной полосы составлял 1,55. В 3 случаях он оказался ниже 1 (в среднем 0,45). В этих случаях шовная полоса перемещена в проксимальном направлении на разные расстояния, в результате индекс жизнеспособности становился выше 1 (около 1,2). В каждом случае расстояние перемещения было индивидуальным и в сантиметрах не учитывалось. В данных случаях решающим фактором была адекватная гемоциркуляция, и успех операции обеспечили индекс жизнеспособности выше 1, капиллярный кровоток, составляющий 12,5±0,9 В, и насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови, равное 95±1%. В послеоперационном периоде осложнений у пациентов не было. Также 10 больным (табл. 2) выполнена сигмоцистопластика с учётом критической зоны ректосигмоидного отдела толстой кишки, исследованием индекса жизнеспособности шовной полосы, капиллярного кровотока и насыщения гемоглобина кислородом артериальной крови. У всех пациентов интраоперационно изучали экстраорганные сосуды ректосигмоидного отдела толстой кишки в проходящем свете с помощью трансиллюминации. Во время операции обязательно перевязывали a. rectalis superior выше анастомоза между последней ветвью сигмовидной артерии и верхней частью ректальной артерии. Если перевязать a. rectalis superior ниже места вышеописанного анастомоза, возникает критическая зона. В 1 случае при сигмоцистопластике был обнаружен индекс жизнеспособности дистальной шовной полосы ниже 1 (0,48). Шовная полоса была перемещена в дистальном направлении, в результате индекс жизнеспособности составил 1,2. В послеоперационном периоде ни у одного из 10 больных несостоятельности швов не было. ВЫВОДЫ 1. Трансиллюминационная методика позволяет выявить критические зоны кишечника при кишечной пластике мочевого пузыря. 2. Кишечную пластику мочевого пузыря следует выполнять, учитывая критические зоны кишечника с целью предупреждения несостоятельности швов анастомоза. 3. При кишечной пластике мочевого пузыря анастомозы необходимо формировать при индексе жизнеспособности шовных полос, составляющем 1 или более. N= (Dп + Dб) - 20 Dc ≥1, Таблица 1 Давление крови в зоне межкишечного анастомоза при илеоцистопластике в критической зоне F. Trevs (мм рт.ст., n=15) Место замера Давление крови, M±m Шовная полоса интрамуральное общее ПБР 130±1,2/82,4±1,2 120,2±1,2/78±1 проксимальная БР 76,2±1,4/50±1,2 120,2±1,6/78±1,4 ПБР 126,4±1,2/76,2±1,2 120,2±1,2/78±1 дистальная БР 74,2±1/48±0,4 120,2±1,2/78±1 Примечание: ПБР - противобрыжеечный край кишки; БР - брыжеечный край кишки. Таблица 2 Давление крови в зоне межкишечного анастомоза при сигмоцистопластике в критической зоне P. Sudeck (мм рт.ст., n=10) Место замера Давление крови, M±m Шовная полоса интрамуральное общее ПБР 140±1,2/84,4±1,2 122,2±1/76±0,6 проксимальная БР 81±1,2/52,4±0,6 122,2±1,2/76,4±0,8 ПБР 136±1,4/82,2±1 122±1,6/84±1,4 дистальная БР 80±1,4/51±0,8 122±1,6/84±1,4 Примечание: ПБР - противобрыжеечный край кишки; БР - брыжеечный край кишки.

About the authors

M I Nesterov

Central District Hospital, Akushi, Russia

R A Akhmedov

Municipal Hospital №1, г. Makhachkala, Russia

M R Ramazanov

Dagestan State Medical Academy, Makhachkala, Russia

Email: n.mika@mail.ru

R Kh Galeev

Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia

M M Ramazanov

Dagestan State Medical Academy, Makhachkala, Russia

References

Supplementary files