Эпидемиология посттравматической эпилепсии в Республике Татарстан

Полный текст

В общей сложности группой синдромов, объединённых в понятие «эпилепсия», поражены более 50 млн человек в мире [8]. Одна из наиболее частых идентифицированных причин эпилепсии - черепно-мозговая травма (ЧМТ). У пациентов, перенёсших ЧМТ, частота развития посттравматической эпилепсии (ПТЭ) колеблется от 1,9 до 30% и более в зависимости от тяжести травмы и времени, прошедшего с момента ЧМТ [5, 11], что намного выше, чем в зарубежных публикациях [12, 15, 16]. Целью настоящего исследования было комплексное изучение эпидемиологических и клинических характеристик больных ПТЭ среди взрослого населения Республики Татарстан (РТ). Исследование проводили в 2009 г. в трёх районах РТ: Арском, Балтасинском и Тетюшском. Случаи активной эпилепсии регистрировали по результатам подворных обходов, сплошного изучения медицинских амбулаторных карт, карт регистрации вызовов станции скорой медицинской помощи. При впервые выявленной эпилепсии, а также при необходимости уточнения диагноза проводили клинико-неврологическое обследование, включающее осмотр неврологом, электроэнцефалографию (ЭЭГ), дополнительно - магнитно-резонансную (МРТ) и компьютерную томографию головного мозга. Использовали специальные формализованные карты - анкеты, которые заполнялись на каждого больного и включали более 30 параметров. Тип эпилептических приступов определяли согласно классификации эпилептических приступов Международной лиги по борьбе с эпилепсией (International League Against Epilepsy - ILAE) 1981 г. [14], формы эпилепсии - согласно классификации ILAE 1989 г. [13]. Особое внимание уделяли этиологии, начальным проявлениям эпилептических приступов, их частоте и давности, изменению клинической картины пароксизмов, а также структуре противоэпилептической терапии. Рассчитывали стандартизированные по полу и возрасту показатели распространённости эпилепсии с использованием в качестве стандартной популяции данные Всероссийской переписи населения 2002 г. Заболеваемость учитывали, исходя из данных о кумулятивной заболеваемости среди обследованной популяции за период 10 лет, предшествующих исследованию. При расчёте распространённости эпилепсии применяли прямой метод стандартизации. Для выборочного среднего и выборочной доли указывали границы 95% доверительного интервала (ДИ). Расчёт ДИ стандартизированных показателей и их сравнение осуществляли по методу P. Boyle и D.M. Parkin (1991) [10]. При сравнении средних значений использовали критерии Стьюдента и Манна-Уитни. При сравнении долей применяли трансформацию Фишера, использовали критерий Стьюдента, а также критерий c2. Проверку статистических гипотез проводили при уровне значимости 0,05. Численность обследованного населения составляла 90 331 человек, доля мужчин (47,99%) была несколько ниже, чем женщин. Выявлены 267 больных эпилепсией, из которых 64,04% составляли мужчины. Детальные данные о распространённости эпилепсии у взрослых в Арском, Балтасинском и Тетюшском районах РТ, а также стандартизованные по возрасту и полу показатели приведены в нашей ранней работе [9]. Фокальная эпилепсия была установлена у 230 (86,14%) пациентов, идиопатическая генерализованная - у 37 (13,86%). У 197 (73,78%) больных выявлены простые или сложные парциальные приступы с вторичной генерализацией, несколько типов парциальных приступов было отмечено у 22 (8,24%) пациентов, первично-генерализованные тонико-клонические - у 28 (10,49%). Доля больных с остальными типами приступов не превышала 7,49%. Для случаев фокальной эпилепсии были рассчитаны стандартизированные значения распространённости в зависимости от вероятных этиологических факторов. Наибольшие значения распространённости эпилепсии были связаны с ЧМТ - 0,63 (95% ДИ: 0,46-0,80) на 1000, перинатальной патологией - 0,30 (95% ДИ: 0,18-0,42), цереброваскулярными заболеваниями - 0,25 (95% ДИ: 0,14-0,36) на 1000 населения. Наибольшей распространённость заболевания была в тех случаях, когда вероятные причины эпилепсии установить не удалось - 1,40 на 1000 населения. Во всех случаях распространённость среди мужчин была выше, чем среди женщин, однако лишь для ПТЭ разница составила 5,1 раза и была статистически значимой. В 42,69% (n=114) случаев причину установить не удалось, в 25,09% (n=67) вероятной причиной была ЧМТ (ПТЭ), в 11,23% (n=30) - цереброваскулярные заболевания, в 10,87% (n=29) - перинатальная патология, в 6% (n=16) - алкоголизм, в 4,12% (n=11) - опухоли головного мозга. Из установленных причин симптоматической эпилепсии самой частой была ЧМТ (25,09%), у мужчин (n=52, 19,47%) в 3 раза чаще, чем у женщин (n=15, 5,61%). 21,7% пациентов (n=58) перенесли сотрясение головного мозга, в том числе 3,37% (n=9) в детском возрасте. У 1,87% (n=5) пациентов было указание на ушиб головного мозга лёгкой степени, у 0,74% (n=2) - на ушиб головного мозга средней степени тяжести, из них у 0,37% (n=1) - в сочетании с эпидуральной гематомой левой теменной области, у 0,37% (n=1) - в сочетании с субдуральной гематомой левой гемисферы. Наиболее часто ЧМТ встречались в возрастной группе 30-49 лет и в 5-6 раз чаще у мужчин, чем у женщин. Средний возраст пациентов с ПТЭ составил 39,84±1,88 лет, средний возраст дебюта эпилепсии - 28,41±2,09 лет, длительность заболевания - 10,81±1,03 лет. Выявлены следующие статистически значимые различия больных мужского и женского пола: средний возраст - 41,26±2,33 и 37,29±3,15 лет (p=0,027), средний возраст дебюта - 29,70±2,56 и 26,10±3,59 лет (p=0,03) соответственно. При оценке неврологического статуса у 67 больных ПТЭ выявлены: поражение черепных нервов - 25,4% (n=17) случаев, правосторонняя пирамидная недостаточность - 2,9% (n=2), двусторонняя пирамидная недостаточность - 7,5% (n=5), статическая атаксия - 4,5% (n=3), правосторонний лёгкий гемипарез - 1,5% (n=1), правосторонняя гемигипестезия - 1,5% (n=1), симптомы орального автоматизма - 1,5% (n=1). У остальных 37 (55,2%) пациентов отклонений в неврологическом статусе не выявлено. При проведении МРТ головного мозга 67 больным ПТЭ были зарегистрированы кистозно-глиозные изменения: лобно-височной области - 5,97% (n=4), теменной области - 8,95% (n=6), затылочной области - 1,5% (n=1), теменно-височной области - 7,46% (n=5), височной области - 5,97% (n=4), лобной доли - 2,98% (n=2). При проведении МРТ головного мозга также были выявлены атрофические изменения диффузного характера у 7,46% (n=5) больных, атрофические изменения лобной доли - у 1,5% (n=1), лобно-теменной области - у 1,5% (n=1), лобно-височной области - у 1,5% (n=1), ишемические изменения в белом веществе головного мозга - у 1,5% (n=1). У 13,43% (n=9) больных была обнаружена внутренняя гидроцефалия, у 16,4% (n=11) - смешанная гидроцефалия, у 23,88% пациентов (n=16) при проведении МРТ головного мозга патологии не выявлено. При проведении ЭЭГ 67 больным ПТЭ в межприступном периоде на фоне общемозговых изменений были зафиксированы: очаговая эпилептиформная активность (комплексы острая-медленная волна, острая волна) - в 64,17% (n=43) случаев, генерализованная эпилептиформная активность - в 5,97% (n=4), у 29,86% (n=20) пациентов эпилептиформная активность не выявлена. Лобнодолевая локализация эпилептогенного очага зафиксирована в 10,44% (n=7) случаев, височнодолевая - в 5,97% (n=4), теменнодолевая - в 8,95% (n=6), затылочная - в 1,49% (n=1). У 37,3% (n=25) больных локализация эпилептогенного очага была чётко определена по стороне, однако идентификация долевой принадлежности была затруднена в связи с тем, что эпилептиформные изменения по данным ЭЭГ захватывали две-три доли полушария. Из этих больных у 20,89% (n=14) отсутствовали структурные изменения по результатам МРТ. У пациентов с ПТЭ присутствовали простые (5,97%, n=4) и сложные (5,97%, n=4) парциальные приступы, простые парциальные с вторичной генерализацией (29,85%, n=20), сложные парциальные приступы с вторичной генерализацией (52,24%, n=35), первично генерализованные тонико-клонические приступы (5,97%, n=4). У 23,88% (n=16) больных ПТЭ возникало более 12 приступов в год, у 73,14% (n=49) - 1-12 приступов в год, в медикаментозной ремиссии находились 2,98% (n=2) пациентов. Монотерапию получали 56 (83,58%) из 67 пациентов с ПТЭ. Наиболее часто назначаемые препараты - соли вальпроевой кислоты, карбамазепин и топирамат. Среднесуточные дозы при монотерапии: вальпроаты - 896,27±32,86 мг, карбамазепин - 524,66±26,88 мг, топирамат - 180±6,7 мг. При политерапии (16,42%, n=11) средние суточные дозы: фенобарбитал - 0,14±0,04 мг, карбамазепин - 390±74,2 мг, вальпроаты - 875±198,83 мг, фенитоин - 78,08±152,8 мг, ламотриджин - 116,67±32,67 мг. Полученное стандартизированное по полу и возрасту значение распространённости эпилепсии в сельских районах Республики Татарстан согласуется с результатами исследований, проведённых ранее на территории РФ [1-4, 6, 8]. Согласно данным официальной статистики, распространённость эпилепсии в 2009 г. в РТ для всех возрастных групп составила 3,24 на 1000 населения, а среди лиц старше 18 лет - 2,79 на 1000. В 2009 г. первичная заболеваемость эпилепсией в РТ составила 32 на 100 тыс., а среди взрослого населения - 22 на 100 тыс. Полученное в настоящем исследовании значение несколько ниже - 15,00 (95% ДИ: 12,31-17,69) на 100 тыс., что, возможно, связано с дефектами, допущенными при диагностике эпилепсии. К примеру, неврологами Арского, Балтасинского и Тетюшского районов к эпилепсии были отнесены приступы, возникающие вследствие различных процирующих факторов: (1) экзогенных интоксикаций, (2) эндогенных интоксикаций, (3) гипертермии. Пациентам выставляли диагноз «эпилепсия» при обнаружении по данным ЭЭГ эпилептиформной активности на фоне отсутствия эпилептических приступов, а также при изолированном (однократно возникшем) приступе. У трети пациентов отмечена несвоевременность диагностики эпилепсии. ВЫВОДЫ 1. Обращает на себя внимание высокая распространённость эпилепсии с ЧМТ в качестве вероятной причины заболевания. Доля пациентов с ПТЭ (25,09%) значительно выше, чем в зарубежных публикациях. 2. Отмечена недостаточная степень контроля эпилептических приступов, зачастую вследствие нерациональной медикаментозной терапии. Повышение качества помощи больным эпилепсией тесно связанно с оптимизацией фармакотерапии, решение этой задачи требует системных организационных подходов.

Об авторах

Миляуша Рифхатовна Ярмухаметова

Казанский государственный медицинский университет

Email: jmr-2010@mail.ru

Список литературы

Дополнительные файлы