Regarding the issue of abdominal drainage

Full Text

Дренирование брюшной полости служит частым, необходимым и важным завершающим этапом многих операций, а иногда и основным методом оперативного лечения [7, 11, 13]. Правильно определённые показания и техника выполнения могут существенно повлиять на исход лечения [10]. Отсутствие единодушия в решении многих вопросов дренирования брюшной полости (показания, цель, техника, критерии эффективности, осложнения) делает эту проблему крайне актуальной. В 1968 г. Всесоюзная конференция хирургов рекомендовала дренировать брюшную полость у больных с острым аппендицитом при отграниченных абсцессах в брюшной полости, невозможности полностью устранить гнойно-некротический источник, ненадёжно остановленном кровотечении [5, 24]. Подобные принципы дренирования брюшной полости стали использовать и при других заболеваниях [14]. В настоящее время дренирование осуществляют с помощью резиновых, пластмассовых трубок, полосок резины, пластмассовых полос, гидроцеллюлозной плёнки [32], марлевых тампонов, мягких зондов и катетеров [3]. Наибольшее распространение получили силиконовые трубки различных диаметров [26]. Установку дренажей часто сочетают с подведением марлевых тампонов, или применяют так называемые сигарные дренажи. Они состоят из марлевого тампона, помещённого в «отсечённый палец» резиновой перчатки со срезанным концом. По данным В.И. Шапошникова [23], одним из первых и распространённых до настоящего времени методов санации в послеоперационном периоде остаётся дренирование брюшной полости. С целью повышения качества дренирования было предложено множество различных видов дренажных систем [1]. Это трубчатые, перчаточно-трубчатые, сигарные дренажи, в том числе с использованием сорбентов, антибактериальных и антиферментных препаратов. В функциональном отношении удобны силиконовые дренажи, так как сохраняют все свойства, характерные для резины (гибкость, эластичность, прочность), в отличие от жёстких полихлорвиниловых, которые при длительном пребывании в брюшной полости могут вызвать пролежни стенки кишечника. Действие дренажных систем, к сожалению, ограничено по времени, так как они не обладают абсолютной биологической инертностью, вокруг них выпадают нити фибрина [28]. По этой причине наилучший эффект отмечают при использовании дренажей преимущественно на ранних стадиях перитонита, когда источник, вызвавший воспаление брюшины, полностью удалён. В настоящее время дренирование в качестве самостоятельного варианта послеоперационного ведения больных перитонитом применяют в условиях ограниченного поражения брюшной полости (одна-две анатомических области). Показаниями к такому ведению считают: (1) наличие отграниченных гнойных полостей, (2) операции на внепечёночных жёлчных протоках, (3) отсутствие уверенности в надёжности швов после ушивания гастродуоденальных перфораций или культи червеобразного отростка, (4) неустранённое капиллярное кровотечение. Известно два основных варианта дренирования брюшной полости: пассивный и активный. При пассивном варианте жидкое содержимое самотёком отделяется (выходит) через дренаж («сигарный», перчаточно-трубчатый дренаж или дренаж силиконовой трубкой). Метод пассивного дренирования у больных распространённым перитонитом, при высокой микробной контаминации подавляющим большинством авторов признан неэффективным [15, 24]. Активное дренирование чаще называют аспирационным. Н.Н. Каншин сформулировал три основных требования к методу: герметизация, постоянная аспирация и промывание области дренирования (аспирационно-промывное дренирование с применением двухпросветных силиконовых дренажей). Лечение перитонита на протяжении последних десятилетий - одна из важнейших тем, обсуждаемых в хирургии. Методики подготовки больных к операции, анестезиологического пособия, коррекции полиорганных нарушений принципиально не различаются у разных авторов и зависят в основном от возможностей лечебного учреждения [21]. В литературе широко дискутируются методы санации брюшной полости и способы её дренирования, в частности сочетание приёмов местного лечения перитонита [16]. При изначально открытом способе выполнения операций брюшную полость не промывают, экссудат аспирируют и удаляют тампонами; дренирование брюшной полости осуществляют при оперативных вмешательствах на жёлчных путях, вскрывшихся абсцессах, наличии отграниченных инфицированных пространств. Лапаротомную рану ушивают наглухо, трубки выводят через контрапертуры [2, 25]. По данным И.А. Ерюхина, сочетание открытого метода с дренированием полости брюшины по боковым каналам и через малый таз во время первой операции достаточно эффективно. При необходимости дальнейшей санации интервал между повторными вмешательствами составляет 24-48 ч, количество санаций колеблется от 2 до 7 [9]. При лапароскопических операциях всегда дренируют малый таз для оттока остаточной промывной жидкости, дренаж убирают на следующий день [4, 24]. По данным J.J. Clark (2011) [27], лапароскопический дренаж - безопасная и эффективная альтернатива лапаротомии при интраабдоминальных абсцессах, которые встречаются после лапароскопической аппендэктомии. Накопленный клинический опыт свидетельствует о том, что дренирование брюшной полости независимо от количества дренажных трубок и активной аспирации далеко не всегда способствует адекватной санации брюшной полости. Экспериментальные и клинические исследования показали, что в условиях распространённого перитонита почти в 80% наблюдений в течение 12-24 ч после операции дренажные трубки теряют проходимость [8]. Диагностические и тактические ошибки в 20-25% случаев приводят к необходимости выполнения релапаротомий «по требованию», летальность при которых значительно возрастает [24, 30]. К недостаткам стандартной хирургической тактики лечения перитонита в режиме «по требованию» можно отнести опасность неполной элиминации источника перитонита в ходе единственной операции, позднюю диагностику развившихся осложнений, несвоевременное принятие решения о необходимости повторного вмешательства. Определяя показания к дренированию брюшной полости, необходимо помнить, что дренажи, как любое инородное тело, оставленное в брюшной полости, в первые же часы окружаются сращениями и в дальнейшем дренируют только близлежащую часть брюшной полости [17, 24]. Другой недостаток дренажей - закупоривание их просветов раневым отделяемым [18]. Для повышения эффективности дренажей предлагают промывать их и выполнять механическую очистку при помощи специальных мандренов. Дренажи нарушают и угнетают антибактериальную и абсорбирующую функции брюшины. Применение жёсткого дренажа с большим диаметром создаёт условия для развития осложнений в виде нагноения послеоперационных ран, образования внутрибрюшных спаек, эвентрации петель кишечника, сальника через раневой канал дренажа, способствует формированию послеоперационных вентральных грыж и кишечных свищей. Установлено, что они становятся самой частой причиной развития спаечной кишечной непроходимости [5, 7, 18]. S.G. Thrumurthy и соавт. (2011) [29] в своих работах сообщают о биломе брюшной стенки как осложнении профилактического брюшного дренажа после холецистэктомии. В.И. Чернов (2004) [22] рекомендует при незначительной бактериальной обсеменённости брюшной полости дренирование не проводить. При этом результаты лечения оказываются значительно лучше. По данным авторов, частота нагноения ран составила лишь 3,1%, внутрибрюшные осложнения возникли только у 1,6% больных, тогда как среди больных, которым произведено дренирование брюшной полости, частота нагноения ран была в 2 раза выше (6,5%), внутрибрюшные осложнения возникали с той же частотой, что и у больных без дренирования (1,4%). В своих работах Б.К. Шуркалин и соавт. [24] также высказывают мнение о том, что ограничение показаний к дренированию брюшной полости не привело к увеличению количества послеоперационных осложнений, а число случаев раневой инфекции в послеоперационном периоде даже уменьшилось. В борьбе с инфекцией в послеоперационном периоде ведущую роль играет рациональная антибиотикотерапия [6, 19]. При распространённом перитоните с низкой степенью бактериальной контаминации инфекционный процесс в большинстве наблюдений удаётся прервать с помощью однократного хирургического вмешательства и эмпирической антибактериальной терапии [7, 20, 21]. Клинические наблюдения релапаротомий, данные вскрытия умерших больных с терминальной стадией перитонита свидетельствуют о том, что гнойно-воспалительный экссудат и фибринозные сращения распространяются на все отделы брюшной полости и сохраняются в течение нескольких суток, несмотря на проводимую санацию. Ввести трубки во все уголки брюшной полости практически невозможно, что привело к необходимости поиска других методов завершения оперативного вмешательства. В настоящее время заслуживает внимания предложение применять во время лапаротомий дренажные трубки, которые используют для проведения через них закрытой ультразвуковой или активной эндоскопической санации полости живота [12]. По мнению В.П. Щетинина и соавт. (1997) [25], более совершенным методом служит дренирование двухпросветной трубкой с постоянной аспирацией по широкому каналу при фракционном либо постоянном промывании микроканала, позволяющее принудительно эвакуировать экссудат при наглухо зашитой ране. Следует учитывать, что при использовании данной методики промывания самой гнойной полости не происходит. Эта методика позволяет лишь контролировать проходимость каналов. Из вышеизложенного можно сделать вывод, что дренирование брюшной полости служит необходимым и важным завершающим этапом многих операций, а иногда и основным методом оперативного вмешательства. Нерешёнными и сложными до настоящего времени остаются вопросы, касающиеся техники и показаний к дренированию брюшной полости. Кроме этого, при дренировании брюшной полости нужно знать и об отрицательных сторонах дренажа и возможных осложнениях. Существуют трудности в оценке результативности дренирования брюшной полости.

About the authors

E K Salakhov

Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia

Email: eriken@yandex.ru

References

Supplementary files