Late stomal complications and their surgical correction

Full Text

Рис. 1. Вид больной с сигмостомой, осложнённой парастомальной грыжей. Неуклонный рост заболеваемости колоректальным раком и другими видами патологии толстой кишки приводит к увеличению количества операций, заканчивающихся наложением кишечной стомы [1, 3-5]. Актуальны проблемы ухода за стомой, профилактики осложнений и полноценной реабилитации больного [2]. Цель работы - провести анализ причин поздних стомальных осложнений, определить показания для их хирургической коррекции и оценить эффективность новых методов оперативного вмешательства. Всего исследован 141 человек, находящийся на диспансерном наблюдении в кабинете реабилитации стомированных больных городской клинической больницы №21 г. Уфы. Большинству больных (121 человек, 85,8%) было выполнено оперативное вмешательство по поводу рака толстой кишки, в том числе 103 (85,1%) пациента оперированы радикально, 18 (14,9%) перенесли паллиативные вмешательства. По поводу осложнённой дивертикулярной болезни толстой кишки оперированы 8 (5,7%) человек. Язвенным колитом и болезнью Крона страдали 4 (2,8%) больных. У 4 (2,8%) пациентов причиной наложения стомы стали травма кишки и спаечная болезнь брюшины. По видам стомы больные распределились следующим образом: 107 (75,9%) пациентов имели сигмостому, которая в большинстве случаев была одноствольной - 97 (90,7%) человек. Мужчин и женщин было 51 (47,7%) и 56 (52,3%) соответственно. В 20 (14,2%) наблюдениях была сформирована трансверзостома, которая в 13 (65%) случаях была двуствольной, в 7 (35%) - одноствольной. Илеостома присутствовала у 13 (9,2%) пациентов, чаще встречалась одноствольная - в 9 (69,2%) случаях. У одной больной по поводу опухоли малого таза в связи с диастатическим разрывом слепой кишки была выведена цекостома (0,7%). При обследовании больных акцент делали на выявлении осложнений со стороны стомы и возможных причин их развития. Не обнаружено осложнений только у 33 (23,4%) пациентов, в данной группе преобладали мужчины - 23 (69,7%) человека. Суммарное количество осложнений превышает общее количество пациентов, поскольку у одного больного могли быть выявлены два и более осложнений. Парастомальная грыжа (ПСГ) (рис. 1) выявлена у 44 (31,2%) пациентов - 26 (59,1%) женщин и 18 (40,9%) мужчин (табл. 1). Более высокая частота этого осложнения у женщин соответствует литературным данным [6] и обусловлена слабостью передней брюшной стенки. Все пациенты с данным осложнением были старше 50 лет, причём к возрастной категории 71-80 лет относились 43,5% больных. Большинство пациентов с ПСГ (29 человек, 65,9%) ранее перенесли плановое радикальное вмешательство по поводу рака прямой кишки (43,3% в этой группе), при этом только 10 (22,7%) человек перенесли экстренное радикальное вмешательство (27,8% в этой группе). Различия в частоте осложнений после плановой и радикальной операций можно объяснить более длительным периодом носительства стомы у пациентов с пожизненной стомой, тогда как большинство больных, перенёсших экстренное радикальное вмешательство с выведением стомы, подвергаются восстановительной операции ещё до развития возможных осложнений. У пациентов с одноствольной сигмостомой ПСГ диагностировали чаще - в 38 (38,8%) случаях, что, по-видимому, обусловлено более длительным периодом носительства стомы. Относительно редко ПСГ выявляли у пациентов с илеостомой - только в 2 (15,4%) случаях, что также соответствует литературным данным [7]. В большинстве случаев ПСГ пациентов не беспокоили и не мешали использовать калоприёмник. Противопоказаниями к оперативному лечению ПСГ были распространённость основного процесса и тяжёлые сопутствующие заболевания. В 2005 г. был открыт городской кабинет реабилитации стомированных больных. С этого момента нами было выполнено 17 реконструктивных операций по поводу ПСГ. Все больные имели пожизненную сигмостому после перенесённой экстирпации или брюшно-анальной резекции прямой кишки. Во всех случаях пациенты предъявляли жалобы на периодически возникающие приступы болей в области грыжевого выпячивания, а также невозможность использовать калоприёмник в связи с выраженной деформацией в области стомы. Все больные проходили тщательное обследование, включающее лабораторные анализы, ультразвуковое исследование, фиброколоноскопию, ирригографию и другие методы. При отсутствии признаков рецидива заболевания и противопоказаний проводили оперативное лечение. В процессе реконструкции стомы по поводу ПСГ мы придерживаемся следующей методики (патент РФ №2406454). При отсутствии симптомов спаечной болезни брюшины операцию проводим из «местного доступа». Выполняем дополнительную мобилизацию приводящего отдела до границы средней и нижней третей нисходящей ободочной кишки. После этого в предбрюшинной клетчатке формируем канал от границы средней и нижней третей нисходящей ободочной кишки до устья грыжевого мешка. Через образованный забрюшинный канал проводим сигмовидную кишку и нижнюю треть нисходящей ободочной кишки. Предложенный метод позволяет создать более длинный забрюшинный канал, предотвращающий развитие ПСГ в последующем, и исправить резкий изгиб в области перехода нисходящей ободочной кишки в сигмовидную, что способствует облегчению пассажа содержимого по кишке. Дефект брюшины ушиваем кетгутом. При наличии условий мы перемещаем кишку выше через интактное место в мышечно-апоневротическом слое. Грыжевые ворота в зависимости от размеров либо ушиваем до размеров кишки, либо (при большом размере) укрепляем полипропиленовой сеткой с отверстием в центре, через которое проводится кишка. Существует несколько вариантов ушивания кожной раны. Первый - наиболее благоприятный, когда кишка выводится через вновь образованное отверстие в виде плоской колостомы несколько выше прежней раны, а последняя ушивается наглухо. При невозможности применения описанного способа кожную рану можно ушивать вокруг стомы. Однако в данном случае возникает неровность кожи, деформированной наложенными швами, что приводит к негерметичности и инфицированию раны при использовании калоприёмника и необходимости менять калоприёмник при снятии швов. В связи с этим нами предложен способ ушивания парастомальной раны (патент РФ №2395238), когда на кожную рану вокруг стомы накладывают непрерывный внутрикожный шов таким образом, что концы нити с узлами остаются снаружи и изнутри от пластины калоприёмника, который наклеивают на рану сразу же после предварительного покрытия её латексным клеем. Данный способ позволяет создать ровную и «герметичную рану», а снятие непрерывного шва производится без смены пластины калоприёмника. Пролапс стомы по распространённости среди других осложнений находился на втором месте и отмечен в 29 (20,6%) случаях. Анализ распространённости данного осложнения не выявил какой-либо зависимости от пола больного. Пик отмечен в возрастной группе от 71 до 80 лет, где пролапс диагностирован у 10 (21,7%) больных. Наиболее распространено данное осложнение в группе больных, имеющих двуствольную трансверзостому, пролапс выявлен у 10 из 13 больных (76,9%). В 9 случаях выпадала отводящая кишка. Эта особенность обусловлена наличием длинной брыжейки поперечной ободочной кишки. В одном случае пролапс отмечен у больной с цекостомой, что наглядно демонстрирует порочность данного вида стомы (рис. 2). Пролапс цекостомы развился уже через 3 мес, при этом выпадающий сегмент состоял из всей илеоцекальной области, включающей восходящую ободочную и терминальный отдел подвздошной кишки. Пациентка не могла использовать калоприёмник и испытывала значительные трудности при уходе за стомой. Как правило, наличие пролапса не считают показанием для реконструкции стомы. Зачастую выпадение носило непостоянный характер, в покое кишка самостоятельно вправлялась в брюшную полость. В нашей клинике по поводу пролапса прооперированы 4 пациента. Во всех случаях это были больные с длительным периодом носительства стомы, у которых выпадающий сегмент составлял более 15 см и вызывал значительные трудности или невозможность использования калоприёмника (рис. 3). Объём оперативного вмешательства, выполняемого при пролапсе, был тот же, что и при ПСГ. Производили выделение кишки, резекцию выпадающего сегмента, проведение кишки через забрюшинный канал по разработанной методике. В 3 случаях удалось перенести стому на новое место (выше). Дефект апоневроза укрепляли полипропиленовой сеткой. Осложнений не отмечено. Стриктура стомы (рис. 4) диагностирована у 9 (6,4%) больных. Анализ причин развития стриктуры выявил у 7 пациентов стомальные осложнения в раннем послеоперационном периоде в виде нагноения парастомальной раны (4 случая), краевого некроза стомы (2 случая) и ретракции стомы (1 случай). Характер данного осложнения потребовал коррекции во всех случаях. При рассечении стриктуры мы использовали разработанный способ с применением стента для профилактики рецидива стриктуры (патент РФ №2357681). Особое внимание при обследовании уделено выявлению пациентов с так называемой «втянутой стомой», диагностированной в 16,3% случаев (23 пациента). Данное состояние не относится к стомальным осложнениям в чистом виде, однако в большинстве случаев именно оно становилось причиной невозможности использовать калоприёмник, значительно снижая качество жизни. По данным проведённого анализа, причиной образования втянутой стомы во всех случаях становится применяемая большинством хирургов техника подшивания кожи к брюшине. ВЫВОДЫ 1. Несмотря на неизбежность развития парастомальных осложнений, при условии правильной хирургической техники можно предупредить или отсрочить их возникновение. 2. При стомальных осложнениях проведение реконструктивных вмешательств, выполненных в объёме перемещения стомы на новое место с забрюшинным проведением, позволяет получить удовлетворительные результаты, значительно улучшить качество жизни с возможностью применения современных средств ухода за стомой, что способствует полноценной социальной адаптации стомированного больного. 3. Разработка новых методов хирургической коррекции стомальных осложнений позволяет улучшить результаты реконструктивных операций на стоме и требует дальнейшего развития программы хирургической реабилитации стомированных больных. Таблица 1 Распространённость стомальных осложнений у больных со стомой Осложнения Количество (n=141) % Грыжа 44 31,2 Пролапс 29 20,6 Стриктура 9 6,4 Свищ 22 15,6 Мацерация 32 22,7 Гипергрануляции 6 4,3 Втянутая стома (дефектная) 23 16,3 тимер_2.tif Рис. 2. Вид больной с цекостомой, осложнённой пролапсом. тимер_3.tif Рис. 3. Пролапс сигмостомы. тимер_44.tif Рис. 4. Одноствольная сигмостома, осложнённая стриктурой.

About the authors

M V Timerbulatov

Bashkir State Medical University, Ufa, Russia

A A Ibatullin

Bashkir State Medical University, Ufa, Russia

Email: art-ibatullin@yandex.ru

F M Gaynutdinov

Bashkir State Medical University, Ufa, Russia

A V Kulyapin

City Clinical Hospital №21, Ufa, Russia

L R Aitova

Bashkir State Medical University, Ufa, Russia

A I Kyzylbaeva

Bashkir State Medical University, Ufa, Russia

A A Abdeev

City Clinical Hospital №21, Ufa, Russia

A S Fatkhullin

Medical Sanitary Unit JSC «International airport», Ufa, Russia

References

Supplementary files