Tuberculin diagnostics in pulmonary tuberculosis combined with HIV-infection

Full Text

Самарская область относится к числу неблагоприятных регионов по количеству инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) лиц (42 933 человека на начало 2011 г.). Доля ВИЧ-инфицированных среди больных с впервые выявленным туберкулёзом неуклонно возрастает: в 2005 г. - 5%, в 2008 г. - 11,7%, в 2010 г. - 16,3%. Большинство авторов отмечают сложность диагностики туберкулёза у ВИЧ-инфицированных, особенно на стадии вторичных заболеваний [3, 4]. Симптомы туберкулёза, ассоциированного с ВИЧ-инфекцией, неспецифичны [5, 6]. Интерпретация туберкулиновых проб при ВИЧ-инфекции неоднозначна, остаётся актуальным вопрос о выборе пробы и дозе туберкулина. Цель настоящего исследования - оценка чувствительности к туберкулину у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких в сочетании с ВИЧ-инфекцией с помощью пробы Манту, накожной туберкулиновой пробы (прик-тест) и внутрикожной пробы «Диаскинтест». В Самарской области основная форма туберкулёза органов дыхания как среди контингента без ВИЧ-инфекции, так и среди ВИЧ-инфицированных, - инфильтративный туберкулёз (76 и 71% соответственно). В исследование включены 274 человека, из которых 234 больных инфильтративным туберкулёзом лёгких были разделены на две группы: 134 пациента с ВИЧ-инфекцией - основная группа (ТБ/ВИЧ), 100 пациентов без ВИЧ-инфекции - группа сравнения (ТБ). Возраст обследованных был от 18 до 45 лет (средний возраст 28±7,6 лет). В обеих группах преобладали мужчины: в основной - 71,6% (96), в группе сравнения - 76% (76) пациентов. Достоверных различий по полу и возрасту между группами не выявлено (p >0,1). Для определения стадии ВИЧ-инфекции проводили определение вирусной нагрузки и количества лимфоцитов CD3+, CD4+, CD8+ (рис. 1). Туберкулинодиагностика включала внутрикожную пробу Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ), проведённую на правом предплечье; накожную скарификационную пробу Пирке, кожную пробу прик-тест со 100% раствором PPD-L и внутрикожную пробу «Диаскинтест» на левом предплечье. Проба прик-тест и устройство для постановки кожных проб с туберкулином разработаны на кафедре фтизиатрии и пульмонологии Самарского медицинского университета (патент №83186, 2009 г.). При постановке пробы прик-тест на кожу внутренней поверхности предплечья правой руки, обработанную 70% раствором спирта, наносили каплю 100% раствора сухого очищенного туберкулина, через неё проводили укол кожи индивидуальным прик-ланцетом по методике Е.А. Бородулиной (2008) [1, 2]. В группе ТБ/ВИЧ положительную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ отмечали значительно реже (56,0%), чем в группе ТБ (89,0%), отношение шансов (ОШ) составило 6,4 (p <0,001). При этом положительные реакции в группе ТБ/ВИЧ в основном представлены нормергическими (62,7%) и выраженными (25,3%) реакциями, гиперергические реакции наблюдали реже, чаще выявляли отрицательные результаты - 43,3%, а в группе ТБ - 2% (p <0,001). У больных туберкулёзом в сочетании с ВИЧ-инфекцией без учёта количества лимфоцитов CD4+ отмечали более низкую чувствительность к туберкулину по сравнению с группой ТБ (p <0,001). В группе ТБ/ВИЧ выявлена сильная зависимость числа положительных проб Манту с 2 ТЕ от количества лимфоцитов CD4+. При уровне лимфоцитов CD4+ 300 кл/мкл и более применение пробы Манту с 2 ТЕ в группе ТБ/ВИЧ было столь же эффективным, как и в группе ТБ без ВИЧ-инфекции: доля положительных проб в группе ТБ/ВИЧ составила 86,1%, в группе ТБ - 93,0% (p >0,05). Это свидетельствует о диагностической значимости применения пробы Манту с 2 ТЕ для пациентов с коинфекцией при количестве лимфоцитов CD4+ 300 кл/мкл и более. Коэффициент корреляции результатов пробы Манту с 2 ТЕ и уровня лимфоцитов СD4+ в группе ТБ/ВИЧ составил r=0,73, диагностическая ценность пробы Манту с 2 ТЕ в группе ТБ/ВИЧ увеличивается с повышением количества лимфоцитов CD4+ (табл. 1). При отрицательной пробе Манту с 2 ТЕ результат прик-теста также был отрицательным. При сомнительных пробах Манту (папула 3-5 мм) размер папулы после прик-теста составлял 1-2 мм; при положительных пробах Манту (папула 5-17 мм) после прик-теста папула была 3-9 мм; при гиперергических пробах Манту (папула более 17 мм) после прик-теста размер папулы составлял от 10 до 13 мм (табл. 2). Таким образом, количественная оценка результатов пробы Манту и прик-теста совпадает, прик-тест информативен в той же степени, что и проба Манту. Прик-тест по ряду факторов имеет преимущества перед пробами Пирке и Манту. Одним из факторов объективной оценки туберкулиновых проб служит форма папулы, которую в настоящем исследовании оценивали у пациентов обеих групп с положительными результатами проб (169 человек), папула имела чёткую округлую форму чаще при прик-тесте - в 97,6% (165), ОШ >100, p <0,001. Анализировали нарушения техники постановки проб. При пробе Манту с 2 ТЕ отмечено подкожное введение туберкулина в 6,4% (15), введение неполной дозы - в 9,4% (22), «соскок» иглы - в 2,6% (6) случаев, что расценивали как дефект, а пробу выполняли повторно. При пробе Пирке дефектом бывают насечки разной глубины и протяжённости. Технические дефекты постановки пробы встречались реже при прик-тесте - в 0,8% (2) случаев, по сравнению с пробой Пирке (ОШ=27, p <0,01) и пробой Манту с 2 ТЕ (ОШ=26, p <0,01). Обследуемые субъективно лучше оценивали прик-тест, характеризуя его как психологически комфортный. Преимущество прик-теста со 100% раствором PPD-L - простота технического выполнения по сравнению со стандартной пробой Манту с 2 ТЕ PPD-L, что позволяет использовать его для выявления туберкулёза у ВИЧ-инфицированных при содержании лимфоцитов CD4+ в крови на уровне 300 кл/мкл и более. Оценка экономической составляющей показала, что прик-тест дешевле пробы Манту (цена одного шприца в среднем составляет 1,80 рублей, прик-ланцета - от 0,23 до 0,86 рублей, туберкулина расходуется значительно меньше). Медицинские сёстры, осуществлявшие пробы, отозвались о методе не только как «о самом технически простом в исполнении и требующем меньших усилий для постановки», но и как о «самом быстром». Чистое время, затраченное на постановку одной пробы: Манту с 2 ТЕ - 48±6 с, прик-тест - 11±4 с (прик-тест в среднем делают быстрее пробы Манту в 4 раза). При оценке пробы «Диаскинтест» выявлено, что положительный результат чаще регистрировали в группе ТБ - 84,6% (33), а в группе ТБ/ВИЧ - 48,3% (29) (ОШ=5,9; р <0,05). Среди положительных проб умеренно выраженные чаще встречались в группе ТБ/ВИЧ, а гиперергические - в группе ТБ (p <0,05). Отрицательные результаты чаще регистрировали в группе ТБ/ВИЧ, ОШ=9,4, p <0,05. Чувствительность пробы в группе ТБ/ВИЧ составила 48,3%, в группе ТБ - 84,6%. Таким образом, без учёта количества лимфоцитов CD4+ проба «Диаскинтест» в группе ТБ/ВИЧ менее чувствительна по сравнению с группой ТБ. Выявлена зависимость результатов «Диаскинтеста» от количества лимфоцитов CD4+: при количестве менее 100 кл/мкл доля отрицательных проб составило 94,7%, при 100-199 кл/мкл - 63,6%, при 200-500 кл/мкл - 0%. Чувствительность «Диаскинтеста» при CD4+ 200 кл/мкл и более составляет 80,0%, при CD4+ менее 200 кл/мкл - 16,6% (табл. 3). ВЫВОДЫ 1. У больных инфильтративным туберкулёзом лёгких в сочетании с ВИЧ-инфекцией при количестве лимфоцитов CD4+ 300 кл/мкл и более число положительных реакций на пробу Манту с 2 ТЕ (86,1%) достоверно не отличается от числа положительных реакций на ту же пробу (93%) у больных туберкулёзом без ВИЧ-инфекции. 2. В группе исследованных больных положительный «Диаскинтест» позволял предположить развитие туберкулёза, однако чувствительность этого теста при количестве CD4+ менее 200 кл/мкл снижалась с 80 до 17% при 100% специфичности. 3. У больных ТБ/ВИЧ и ТБ накожная туберкулиновая проба прик-тест со 100% раствором PPD-L по результатам реакций достоверно не отличается от пробы Манту с 2 ТЕ, что позволяет рекомендовать прик-тест как скрининговый метод выявления туберкулёза. Положительный результат прик-теста - показание для проведения комплекса обследования на туберкулёз и постановки пробы «Диаскинтест» с последующим определением активности процесса и назначением лечения. Рис. 1. Количество лимфоцитов CD4+ (кл/мкл) в основной группе. Таблица 1 Количество положительных результатов пробы Манту с 2 туберкулиновыми единицами в основной группе (ТБ/ВИЧ) в зависимости от количества лимфоцитов CD4+ по сравнению с группой сравнения (ТБ) Количество лимфоцитов CD4+, кл/мкл ТБ/ВИЧ, абс./% ТБ (n=100), абс./% ОШ 95% ДИ р >0 76/56,7 (n=134) 93/93,0 10,1 4,4 23,5 <0,001 >100 66/71,0 (n=93) 5,4 2,2 13,2 <0,01 >200 50/82,0 (n=61) 2,9 1,1 8 <0,03 >300 38/86,4 (n=44) 2,1 0,7 6,7 >0,05 >400 20/87,0 (n=23) 2 0,5 8,4 >0,05 >500 14/93,3 (n=15) 1 0,1 8,3 >0,1 Примечание: ОШ - отношение шансов; ДИ - доверительный интервал. Бор_1.tif Таблица 2 Результаты оценки пробы Манту и прик-теста Результат Проба Манту Прик-тест Размер папулы, мм абс./% Размер папулы, мм абс./% Отрицательная 0 60/25,6 0 60/25,6 Сомнительная 1-4 5/2,1 1-2 5/2,1 Положительная 5-16 164/70,1 3-9 164/70,1 Гиперергическая 17 и более 5/2,1 10 и более 5/2,1 Всего 234/100 234/100 Таблица 3 Положительные результаты «Диаскинтеста» в основной группе (ТБ/ВИЧ) в зависимости от количества лимфоцитов CD4+ в сопоставлении с группой сравнения (ТБ) Количество лимфоцитов CD4+, кл/мкл ТБ/ВИЧ, абс./% ТБ (n=39), абс./% ОШ 95% ДИ р >0 29/48,3 (n=60) 33/84,6 5,9 2,1 16,1 <0,01 >100 28/68,3 (n=41) 2,6 0,9 7,6 <0,05 >200 24/80,0 (n=30) 1,4 0,4 4,8 >0,05 >300 14/70,0 (n=20) 2,4 0,6 8,6 >0,05 Примечание: ОШ - отношение шансов; ДИ - доверительный интервал.

About the authors

E A Borodulina

Samara State Medical University, Samara, Russia

Email: borodulinbe@yandex.ru

N O Lebedeva

Samara Regional Tuberculosis Dispensary, Samara, Russia

L V Povalyaeva

Samara State Medical University, Samara, Russia

I IL Tsygancov

Samara State Medical University, Samara, Russia; City Tuberculosis Dispensary, Tol’yatti, Russia

B E Borodulin

Samara State Medical University, Samara, Russia

References

Supplementary files