Method for recurrent gastrointestinal bleeding prognosis

Full Text

Высокая летальность среди пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКК) язвенной этиологии главным образом обусловлена неудачами в лечении их рецидивов [3]. Это особенно актуально у наиболее тяжёлой категории больных с выраженной сопутствующей патологией, одновременно имеющих самый высокий риск неустойчивости первичного гемостаза [2]. Активное внедрение в практику методов эндоскопического лечения существенно расширило возможности первичного гемостаза, однако повторное кровотечение, особенно в декретированной группе, возникает по разным данным в 50-80% случаев [4]. Для диагностики рецидива язвенного кровотечения предложено множество методик, основанных на отдельных симптомах, их совокупности, а также многофакторном анализе [5]. Однако проблема запоздалой диагностики полостного кровотечения остаётся актуальной даже в профильных клиниках страны и зарубежья [2]. Одной из перспективных, недорогих и неинвазивных методик мониторирования показателей центральной гемодинамики служит интегральная реография тела человека по М.И. Тищенко [7-10]. Цель исследования - оценить клиническую значимость непрерывного мониторирования реографических показателей у больных с высоким риском рецидива ЖКК для ранней доклинической диагностики повторного внутреннего кровотечения. В исследование включены 50 пациентов с ЖКК в возрасте от 50 до 70 лет, госпитализированных в отделение анестезиологии и реанимации в состоянии геморрагического шока (II-III степени) и кровопотерей тяжёлой степени. Критериями включения в исследование были общепризнанные факторы риска рецидива кровотечения после проведения эндоскопического гемостаза [5]. В исследование не включали пациентов с выраженной соматической и неврологической патологией, в том числе с хроническими соматическими заболеваниями в стадии обострения, делирием, установленной гиперчувствительностью к противоязвенным препаратам, коморбидной психической патологией, а также зависимостью от психоактивных веществ (кроме никотина). Из исследования исключали больных, не более чем за 30 дней до начала исследования принимавших метаболические препараты, а также лекарственные средства, влияющие на системный кровоток. Все пациенты проходили лечение в отделении реанимации по современным стандартам диагностики и терапии ЖКК [2]. Исследование проводили непрерывно в течение всего срока пребывания в отделении реанимации или до момента выявления рецидива кровотечения, когда осуществляли неотложный повторный эндоскопический и/или хирургический гемостаз. Для оценки системной гемодинамики использована интегральная реография тела (импедансометрия) по М.И. Тищенко [1]. Съёмку реограммы непрерывно проводили с помощью компьютерного комплекса «Диамант-М» (Санкт-Петербург) в режиме монитора центральной гемодинамики в стандартных условиях: в палате интенсивной терапии, в покое, в положении больного лёжа на спине, без инфузии инотропных препаратов. Определяли следующие показатели интегральной реографии: минутный объём кровообращения (МОК, мл/мин), сердечный индекс (л/мин·м2), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, дин/с·см-5), пиковая скорость кровотока (см/с), коэффициент резерва (отношение фактического МОК к должному значению МОК в условиях физиологического покоя, %), коэффициент интегральной тоничности (КИТ, отражает долю времени, приходящуюся на диастолический участок в продолжительности всего кардиоцикла, выражается в абсолютных целых условных единицах пропорционально величине артериального импеданса). Полученные результаты обрабатывали при помощи программ Microsoft Excel 2013 и Statistica 6.0. Статистическую значимость различий между группами по количественному признаку оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Сравнение групп по качественному бинарному признаку проводили с помощью критерия Пирсона χ2 или точного критерия Фишера. Для анализа взаимосвязи количественных нормально распределённых признаков использован параметрический корреляционный метод Пирсона. Оценку диагностической чувствительности и специфичности разработанных ранних признаков рецидива ЖКК проводили с помощью ROC-анализа (от англ. Receiver Operating Characteristic - операционная характеристика приёмника) в среде Statistica 6.0. Для каждого значения вышеперечисленных данных интегральной реографии тела была построена ROC-кривая, по оси абсцисс которой отмечали значения специфичности, а по оси ординат - чувствительности данных показателей. Сравнительную оценку диагностической ценности показателей осуществляли в соответствии с площадью под ROC-кривой. Однозначно трактовать большинство показателей интегральной реографии для оценки эффективности гемостаза оказалось сложно, поскольку биологическое сопротивление (импеданс) зависит от многих факторов (водно-электролитного состояния тканей организма больного, объёма циркулирующей крови, тонуса периферических микрососудов). В этой связи для оценки диагностической значимости и выявления наиболее чувствительных и специфичных реографических признаков кровотечения был проведён сравнительный анализ всех гемодинамических параметров, зафиксированных реомонитором за 1 сут до развития повторного кровотечения. В качестве параметров сравнения были взяты реографические показатели системной гемодинамики больных с ЖКК после 1-х суток пребывания в отделении реанимации. При изучении реографических показателей системной гемодинамики у исследуемых больных с ЖКК установлено, что в 76% случаев в среднем за 1-2 ч до клинической манифестации кровотечения нарастал тонус артериальных сосудов, что проявлялось увеличением КИТ на 36% исходных значений (р <0,05), и в 70% случаев в эти сроки появлялась преанакротическая волна - качественный признак лёгочной гипертензии. Подобные изменения вызваны компенсаторной вазоспастической реакцией на кровопотерю. Их дальнейший рост отражал степень компенсации кровообращения и зависел от адекватности проводимой интенсивной, в том числе инфузионно-трансфузионной терапии. Кроме того, у больных старше 60 лет определялось более значительное снижение ударного индекса, сопровождающееся компенсаторным повышением ОПСС (р <0,05). При оценке показателей, характеризующих тонус артериальных сосудов (КИТ и ОПСС), у больных с ЖКК на высоте кровотечения было выделено три типа гемодинамических реакций. Первый тип реакции на кровотечение (гипертонический) характеризовался достоверным повышением КИТ до 86 ед., увеличением ОПСС более 3000 дин/с·см-5 (рис. 1, 2). Кровотечения гипертонического типа преимущественно возникали у больных до 60 лет и в большем проценте случаев были купированы применением гемостатической консервативной терапии. Такой тип встречался у 35 больных. Гипотонический тип реакции на кровотечение выявлен у 7 больных (см. рис. 1, 2). Он характеризовался падением КИТ ниже 77 ед., уменьшением импедансного ОПСС ниже 1500 дин/с·см-5 и зачастую появлением характерных М-образных волн на реографической кривой, что является косвенным признаком роста центрального венозного давления на фоне сердечной недостаточности. Кровотечения гипотонического типа чаще развивались у больных в возрасте старше 60 лет и на фоне хронических заболеваний печени. В 8 (16%) случаях у пациентов с хроническими заболеваниями печени и поджелудочной железы КИТ находился в диапазоне от 77 до 83 ед., а ОПСС - от 1500 до 2000 дин/с·см-5. Такие изменения можно отнести к переходному типу гемодинамических реакций при рецидиве ЖКК. Необходимо отметить, что в случаях декомпенсации сердечной деятельности, сопровождавшихся неблагоприятным исходом, даже при проведении массивной вазопрессорной терапии или переливания компонентов крови этот вид гемодинамической реакции эволюционировал по гипотоническому сценарию. В старшей возрастной группе увеличивалась доля гемодинамических реакций по гиподинамическому типу, проявляющихся в снижении ударного объёма, сердечного индекса, коэффициента резерва и повышении ОПСС (р >0,05). Ударный индекс у пациентов от 50 до 60 лет и в возрасте 60-70 лет составил соответственно 36,50±4,72 и 28,39±3,15 мл/м2. Импедансный МОК оказался наибольшим в старших возрастных группах (после 60 лет), составив 5,81±1,54 л. Достоверно меньшие значения МОК отмечены в группе больных от 50 до 60 лет - 4,29±1,21 л (р >0,05). Среди пациентов в возрасте от 50 до 60 и старше 60 лет сердечный индекс составил 2,90±0,25 и 2,68±0,62 соответственно. Изменения вышеперечисленных показателей интегральной реографии тела по отношению к исходному значению при рецидиве кровотечения были разнонаправлены и слабо коррелировали с эндоскопической характеристикой интенсивности язвенного кровотечения. Возможно, это связано с малым количеством наблюдений, а также с использованием жёстких критериев включения. С помощью ROC-анализа нами были установлены оптимальные значения показателей, характеризующих сосудистый тонус (ОПСС и КИТ), позволяющие с высокой чувствительностью и специфичностью предполагать потребность больного в незамедлительном проведении повторного эндоскопического исследования для верификации рецидива кровотечения (рис. 3). Определены пороговые уровни ОПСС (1900 дин/с·см-5) и КИТ (83 у.е.), превышение которых позволяло предвидеть развитие клинической манифестации повторного кровотечения у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (чувствительность 71,4%, специфичность 80,0%). При этом площадь под ROC-кривой составила для данных пороговых значений 0,831 у.е., что указывает на высокую диагностическую значимость предлагаемого теста. ВЫВОДЫ 1. Мониторирование степени компенсированности кровопотери за счёт централизации кровотока с применением непрерывной неинвазивной реографии у больных с высоким риском рецидива желудочно-кишечных кровотечений позволяет своевременно заподозрить рецидив внутреннего кровотечения, а также оценивать эффективность проводимой интенсивной терапии. 2. Наиболее чувствительные показатели реографии, характеризующие степень централизации кровообращения в ответ на рецидив внутреннего кровотечения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, - коэффициент интегральной тоничности в диапазоне от 80 до 113 ед. и общее периферическое сопротивление сосудов от 1500 до 3000±120 дин/с·см-5. Повышение коэффициента интегральной тоничности более 80 ед. и общего периферического сосудистого сопротивления выше 3000±180 дин/с·см-5 следует считать признаком высокого риска кровотечения. Рис 1. Динамика коэффициента интегральной тоничности (у.е.) на этапах лечения у больных с гипер- и гиподинамическим типом гемодинамической реакции; 1p <0,05 по сравнению с исходными значениями (I этап); 2p <0,05 по сравнению со значениями предыдущего этапа; 3p <0,05 между первой и второй группами. Рис. 2. Динамика общего периферического сопротивления (дин/с·см-5) по данным интегральной реографии тела на этапах лечения у больных с гипер- и гиподинамическим типом гемодинамической реакции; 1p <0,05 по сравнению с исходными значениями (I этап); 2p <0,05 по сравнению со значениями предыдущего этапа; 3p <0,05 между первой и второй группами. Сим_2.psd Сим_1.psd Сим_3.psd Рис 3. ROC-анализ чувствительности (sensitivity) и специфичности (specificity) одновременного использования пороговых значений для коэффициента интегральной тоничности (83 у.е.) и общего периферического сосудистого сопротивления (1900 дин/с·см-5) в качестве критериев рецидива желудочно-кишечного кровотечения.

About the authors

I S Simutis

Municipal Clinical Hospital №40, Nizhny Novgorod, Russia

Email: simutis@mail.ru

G A Boyarinov

Nizhny Novgorod State Medical Academy, Nizhny Novgorod, Russia

A S Mukhin

Nizhny Novgorod State Medical Academy, Nizhny Novgorod, Russia

A V Deriugina

Lobachevsky State University of Nizhny Novgorod, Nizhny Novgorod, Russia

D B Prilukov

The Volga District Medical Centre, Nizhny Novgorod, Russia

References

Supplementary files