Management of providing surgical medical care in non-state day patient healthcare facilities of the railways in 2002-2011

Full Text

Система негосударственных учреждений здравоохранения (НУЗ) ОАО «Российские железные дороги» (РЖД) - крупнейшая в российской Федерации (РФ) сеть лечебно-профилактических учреждений по географическому охвату, мощности и их количеству. По данным сводного статистического отчёта в 2011 г. в ОАО «РЖД» насчитывалось 235 НУЗ, в том числе 118 больниц и 117 самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждений. В них работали 17 717 врачей и 44 215 средних медицинских работников, что составило при сравнении со статистическими материалами системы Минздрава РФ 3% всех медицинских работников страны. В сети этих лечебно-профилактических учреждений (НУЗ) - 36 больничных и 184 амбулаторно-поликлинических учреждения (подразделения), имеющих дневные стационары на 933 койки и 4296 пациенто-мест соответственно. В дневных стационарах больничных учреждений получили лечение 35 518 пациентов (305 725 пациенто-дней), при амбулаторно-поликлинических учреждениях - 152 612 человек (1 485 889 пациенто-дней). Бесспорен тот факт, что хирургическая помощь - наиболее ресурсоёмкий раздел современной медицины. В свете этого развитие поликлинической амбулаторной хирургии (в том числе в условиях стационарозамещающих технологий) является актуальной проблемой на протяжении достаточно длительного периода времени. Оказание хирургической помощи в дневных стационарах на уровне первичной медико-санитарной помощи может приблизить её к населению и способно освободить дорогостоящие хирургические стационары от пациентов, которые не нуждаются в круглосуточном наблюдении и лечении [4]. В результате этого сокращаются сроки проведения больным плановых операций, высвобождается значительное количество коек в хирургических стационарах для сложных оперативных вмешательств, снижается риск развития осложнений вследствие госпитальной инфекции, в значительной степени уменьшаются материальные и финансовые затраты на лечение больных. Для НУЗ железнодорожного транспорта (не имеющих бюджетного финансирования) развитие поликлинической амбулаторной хирургии служит основой для достижения максимальной медико-экономической эффективности. Необходимо отметить, что именно амбулаторное звено может более активно, чем круглосуточные стационары, заниматься профилактикой, эффективнее реализовать результаты диспансеризации населения (в том числе и по заболеваниям хирургического профиля), профилактических и целевых медицинских осмотров. Это особенно актуально в отношении такой категории работников железнодорожного транспорта, как машинисты, чьё состояние здоровья - краеугольный камень безопасности движения. Актуальность данного исследования определяется развитием государственно-частного партнёрства в сфере социального обеспечения и здравоохранения [4] (приоритетные направления: разработка и внедрение передовых медицинских и телемедицинских технологий, стационарозамещающих технологий, развитие производственной медицины, подготовка и повышение квалификации медицинских кадров НУЗ ОАО «РЖД» и государственных медицинских организаций, сотрудничество государственной системы здравоохранения и системы здравоохранения ОАО «РЖД» в рамках реализации приоритетных национальных проектов). Для успешного государственно-частного партнёрства необходимо достоверно знать ресурсные возможности и динамику развития медицинского комплекса железнодорожного транспорта, в том числе и в сфере применения стационарозамещающих технологий. Цель настоящего исследования - изучение динамики показателей деятельности дневных стационаров НУЗ железнодорожного транспорта по оказанию амбулаторной хирургической помощи. Исследование осуществлено в Дирекции медицинского обеспечения - филиал ОАО «РЖД» и Национальном медико-хирургическом центре им. Н.И. Пирогова. Материалами для работы служили данные сводных статистических отчётов медицинских учреждений железнодорожного транспорта за 2002-2011 гг. Также анализировались нормативные документы по вопросам оказания хирургической помощи населению РФ и данные статистики Росстата и Минздрава РФ за аналогичный период. Объектом исследования служили дневные стационары НУЗ железнодорожного транспорта различного типа, оказывающие хирургическую помощь, и амбулаторно-поликлинические учреждения (подразделения) МЗ РФ, оказывающие амбулаторную хирургическую помощь. Исследование было сплошным периодическим ретроспективным, группа наблюдения формировалась путём полного охвата оперативных вмешательств, проведённых всем пациентам дневных стационаров за период 2002-2011 гг. Обработка цифровых данных осуществлена с использованием дескриптивной статистики. Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости (р) принимали равным 0,05. Прежде всего нами были проанализированы объёмы и обеспеченность амбулаторной хирургической помощью в дневных стационарах НУЗ ОАО «РЖД». При этом деятельность дневных стационаров при амбулаторно-поликлинических учреждениях была оценена за 10-летний период, а при больницах - с 2007 по 2011 гг. (в связи с отсутствием данных в учётных формах за предыдущие годы). Число операций в дневных стационарах амбулаторно-поликлинических учреждений/подразделений (табл. 1) в период 2000-2011 гг. постоянно увеличивалось. Темпы прироста количества оперативных вмешательств были относительно равномерны каждый год (около 10-15% ежегодно) и составили 286% в 2011 г. по сравнению с 2000 г. в абсолютном выражении. В расчёте на 10 000 населения их количество также характеризовалось устойчивой тенденцией к росту (11,5 на 10 000 прикреплённого населения в 2002 г., 19,3 - в 2006 г., 33,4 - в 2010 г.): почти 3-кратное увеличение за 10 лет. В связи с этим произошло и отчётливое изменение удельного веса операций в условиях стационарозамещающих технологий от общего числа амбулаторных операций в поликлиниках (подразделениях). Так, в 2002 г. эта доля составляла 2,83%, в 2006 г. - 4,99%, а к 2010 г. она выросла до 8,2%, что представляет собой достаточно весомый вклад в общие цифры хирургических вмешательств. Далее рассмотрим показатели хирургической деятельности в дневных стационарах при больничных учреждениях (табл. 2). Прежде всего, выявлено значительное снижение числа операций в абсолютном выражении. Если в 2007 г. их количество практически равнялось показателю в дневных стационарах при амбулаторно-поликлинических учреждениях, то к 2011 г. оно снизилось в 2 раза и составило всего около 40% хирургических вмешательств в дневных стационарах амбулаторно-поликлинических учреждений. В расчёте на 10 000 населения число оперативных вмешательств также имеет отчётливую тенденцию к снижению: оно уменьшилось в 2011 г. по сравнению с 2007 г. почти на 30%. Удельный вес операций в дневных стационарах больниц также снизился за 5-летний период с 2,6 до 1,7%. Также необходимо остановиться на изменении уровня хирургической активности (число операций на 100 выписанных больных) в дневных стационарах при поликлиниках (рис. 2). Этот показатель оставался стабильным с незначительными колебаниями по отдельным годам и в дневных стационарах НУЗ ОАО «РЖД» был на 20% выше средних показателей по РФ. Рассмотрев показатели хирургической деятельности, перейдём к изменениям структуры оперативных вмешательств в дневных стационарах амбулаторно-поликлинических учреждений ОАО «РЖД» за исследуемый период. В 2002-2006 гг. в структуре операций в дневных стационарах амбулаторно-поликлинических учреждений большинство вмешательств (в 2002 г. в общей сложности 96,4%) приходилось на долю операций на коже и подкожной клетчатке, женских половых органах, ЛОР-органах и костно-мышечной системе (табл. 3). К 2011 г. увеличилась доля операций на женских половых органах, в то время как доля операций на коже и подкожной клетчатке имела отчётливую тенденцию к снижению (хотя число их в абсолютном выражении уменьшилось незначительно). Для сравнения, в 2010 г. в структуре операций, проведённых в дневных стационарах амбулаторно-поликлинических учреждений МЗ РФ, около половины (50,6%, а в 2005 г. - 51,6%) составили операции на женских половых органах [5]. Каждое четвёртое вмешательство (24,9%, в 2005 г. - 23,3%) было проведено на коже и подкожной клетчатке; 6,1% (в 2005 г. - 6,6%) всех операций выполнено на ЛОР-органах, 4,8% (в 2005 г. - 7,2%) - на органе зрения. Таким образом, структура хирургических операций при осуществлении стационарозамещающих технологий МЗ РФ за рассматриваемый период времени была более инертной. Изучена структура всех операций, проводимых в поликлиниках ОАО «РЖД», по сравнению с дневными стационарами поликлиник. Общая структура операций в поликлиниках отличалась от таковой в дневных стационарах (рис. 3, 4). Структура амбулаторных оперативных вмешательств в амбулаторно-поликлинических организациях МЗ РФ аналогична существующей в учреждениях медицинского комплекса железнодорожного транспорта. Первое ранговое место также занимают с большим отрывом операции на коже и подкожной клетчатке (48%), на втором месте - оперативные вмешательства на женских половых органах (16%), на третьем - на полости рта и челюстно-лицевой области - 13,5%. Подводя итоги проведённого исследования, следует сказать, что в предыдущих разделах были рассмотрены агрегированные показатели деятельности, но в комплексе медицины железнодорожного транспорта существует несколько типов самостоятельных типов НУЗ (каждому из которых соответствуют определённые мощность, объёмы работ и функции). Выделяются дорожные клинические больницы, по своим характеристикам соответствующие уровню областных больниц субъектов федерации. Нами были вычислены стратифицированные показатели структуры проведённых в них операций в дневных стационарах амбулаторно-поликлинических учреждений и всех амбулаторных операций в поликлиниках (рис. 5, 6). Структура оперативных вмешательств в дневных стационарах дорожных клинических больниц оказалась неоднородной (в 2010 г. 93,9% выполнено на женских половых органах). ВЫВОДЫ 1. Негосударственные учреждения здравоохранения транспортной отрасли (на примере медицинского комплекса ОАО «Российские железные дороги») по организационно-правовым основам своей деятельности имеют все возможности для дальнейшего развития амбулаторной хирургии в рамках стационарозамещающих технологий, преимущественно в дневных стационарах при амбулаторно-поликлинических учреждениях. 2. Хирургическая помощь в негосударственных учреждениях здравоохранения ОАО «Российские железные дороги» характеризуется разнонаправленной динамикой развития: в дневных стационарах при поликлиниках следует заметить увеличение объёмных показателей, рост обеспеченности хирургической помощью, высокую степень хирургической активности, в дневных стационарах при больницах наблюдается прямо противоположная картина. 3. По сравнению с медицинскими организациями Минздрава Российской Федерации хирургическая помощь в дневных стационарах амбулаторно-поликлинических учреждений железнодорожного транспорта развивается опережающими темпами. При этом тенденции развития амбулаторной хирургии в государственных и негосударственных поликлиниках сходны: происходит снижение объёмов хирургической помощи. 4. Существуют значительные резервы для развития хирургической помощи в дневных стационарах амбулаторно-поликлинических учреждений ОАО «Российские железные дороги» как в плане увеличения объёмов (в настоящий период более 70% оперативных вмешательств производят в учреждениях шести железных дорог из шестнадцати существующих), так и в плане расширения перечня операций по локализации. Значительно шире можно использовать возможности наиболее крупных и оснащённых дорожных клинических больниц. Таблица 1 Основные показатели хирургической деятельности дневных стационаров (ДС) в амбулаторно-поликлинических учреждениях (АПУ) ОАО «Российские железные дороги» за период 2002-2011 гг. Год Число операций в ДС АПУ Удельный вес операций в ДС, % от всех операций в АПУ Число операций в ДС АПУ на 100 выбывших больных Число операций в ДС АПУ на 10 000 прикреплённого населения 2002 5251 2,83 9,4 11,5 2003 5106 2,92 7,3 11,5 2004 6028 3,8 6,9 14,3 2005 7078 4,7 6,9 17,4 2006 7514 4,99 7 19,3 2007 7634 5,26 6,6 20,8 2008 7889 5,75 6,1 22,5 2009 9357 6,89 6,5 27,9 2010 10 870 8,2 7,3 33,4 2011 9460 7,21 6,2 29,4 Таблица 2 Основные показатели хирургической деятельности дневных стационаров (ДС) при больницах ОАО «Российские железные дороги» за период 2007-2011 гг. Показатели 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г. Число операций в ДС больниц 7469 5449 3811 4124 4586 Удельный вес операций в ДС, % от всех операций в стационарах 2,6 1,9 1,4 1,6 1,7 Число операций в ДС больниц на 10 000 прикреплённого населения 20,3 15,5 11,4 12,7 14,3 Число операций в ДС больниц на 100 выбывших больных 6,5 4,2 2,6 2,8 3 Таблица 3 Динамика структуры основных типов операций по локализации в дневных стационарах амбулаторно-поликлинических учреждений ОАО «Российские железные дороги» в период 2002-2011 гг. Год Женские половые органы Кожа и подкожная клетчатка Костно-мышечная система ЛОР-органы Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % 2002 2697 51,4 2195 41,8 26 0,5 143 2,7 2003 2834 55,5 1863 36,5 41 0,8 206 4 2004 3594 59,6 1654 27,4 30 0,5 545 9 2005 4783 67,6 1459 20,6 58 0,8 296 4,2 2006 4452 59,2 1436 19,1 198 2,6 280 3,7 2007 4940 64,7 1568 20,5 90 1,2 390 5,1 2008 4557 57,8 2135 27,1 362 4,6 383 4,9 2009 5976 63,9 1962 21 427 4,6 344 3,7 2010 7640 70,3 1953 18 293 2,7 353 3,2 2011 6608 70,3 1708 18,2 345 3,7 303 3,2 Рис. 3. Структура операций (%), выполненных в дневных стационарах амбулаторно-поликлинических учреждений ОАО «Российские железные дороги» в 2010 г. Ев_3.tif Рис. 1. Число операций, выполненных в дневных стационарах (ДС) при амбулаторно-поликлинических учреждениях ОАО «Российские железные дороги» (ОАО «РЖД»), в сравнении с показателями для ДС Минздрава РФ (МЗ РФ) в коэффициентах наглядности за период 2000-2010 гг.; НУЗ - негосударственные учреждения здравоохранения. Ев_1.tif Рис. 2. Число операций, выполненных в дневных стационарах (ДС) при амбулаторно-поликлинических учреждениях (АПУ) ОАО «Российские железные дороги» (ОАО «РЖД») на 100 выписанных больных в сравнении с ДС Минздрава РФ (МЗ РФ) за период 2005-2011 гг. Ев_2.tif Рис. 4. Все операции (%), выполненные в амбулаторно-поликлинических учреждениях ОАО «Российские железные дороги» в 2010 г. Рис. 5. Структура операций (%), выполненных в дневных стационарах дорожных клинических больниц ОАО «Российские железные дороги» в 2010 г. Рис. 6. Общее число амбулаторных операций (%), выполненных в дорожных клинических больницах ОАО «Российские железные дороги» в 2010 г.

About the authors

A V Evstropov

Medical Care Directory - branch of the JSC «Russian Railways», Moscow, Russia

Email: doc_av2@mail.ru

L U Kuznetsova

Vladimir Regional Oncologic Dispensary, Vladimir, Russia

References

Supplementary files