Clinical and functional features of the nasal cavity, paranasal sinuses and pharynx in patients with chronic obstructive pulmonary disease in remission

Full Text

Актуальность проблемы хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) связана с увеличением распространённости данной патологии, ростом вклада ХОБЛ в структуру смертности и в иные социально-экономические потери современного общества. Согласно данным Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни лёгких (GOLD - от англ. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) 2010 г., при разработке программ лечения различных категорий пациентов с ХОБЛ необходимо учитывать не только степень снижения воздушного потока, но и частоту обострений заболевания. Можно предположить наличие связи между риском обострения ХОБЛ и состоянием верхних дыхательных путей, поскольку анатомическая и функциональная целостность последних определяется как степень адекватности кондиционирования вдыхаемого воздуха и баланс скоростных и объёмных показателей воздушного потока [2, 6, 10]. Однако в литературе указанный вопрос отражён недостаточно. Целью исследования было изучение функционального состояния полости носа, околоносовых пазух (ОНП) и глотки у пациентов со стабильным течением ХОБЛ. В основную группу были включены 49 пациентов с ХОБЛ II и III стадии, согласно критериям GOLD 2010, из них 40 мужчин и 9 женщин в возрасте от 51 до 65 лет (средний возраст 58,1±4,6 года). Контрольную группу составили 50 добровольцев, сопоставимых по возрасту и полу с основной группой, никогда не куривших и не имеющих заболеваний органов дыхания. Пациенты были направлены из КГБУЗ «Владивостокский клинико-диагностический центр» добровольно (на основе информированного согласия) и обследованы в оториноларингологическом отделении КГБУЗ «Владивостокской клинической больницы №1». Стандартное исследование включало переднюю и заднюю риноскопию, пальпацию, перкуссию проекции передних стенок ОНП. Время мукоцилиарного транспорта изучали с помощью сахаринового теста. Для этого пинцетом на нижнюю носовую раковину, отступя 1,5 см от переднего края, помещали кусочек (размером 1-1,5 мм) сахарозаменителя Hergestellt-GMBH (Германия). Пациента просили делать одно глотательное движение в течение 30 с, воздержаться от сморкания и форсированного дыхания. Период, прошедший с момента помещения сахарозаменителя в полость носа до ощущения сладкого вкуса во рту, определяли как время мукоцилиарного транспорта [9]. Эндоскопический осмотр полости носа проводили жёсткими эндоскопами диаметром 2,7 мм с углом обзора 0°, 30° и 70° с предварительной анемизацией слизистой оболочки раствором топического вазоконстриктора ксилометазолина (ксилометазолина гидрохлорида) и местной анестезией 10% раствором лидокаина [4]. Для объективной оценки функции носового дыхания методом передней активной риноманометрии использован отечественный прибор «Ринолан» (компания «Лана-Медика», Санкт-Петербург). Изучали суммарный объёмный поток на уровне давления 150 Па и суммарное сопротивление. С целью дифференциальной диагностики между гипертрофией костной ткани и слизистой оболочки исследование повторяли через 15 мин после распыления в полость носа 0,1% раствора ксилометазолина. Ольфактометрическое исследование качественным методом проводили набором пахучих веществ по В.И. Воячеку [4]. Рентгеновскую компьютерную томографию полости носа и ОНП выполняли на установке «Aquilion Toshiba 32» (толщина среза 0,5 мм) с последующей обработкой изображения на рабочей стации «Vitrea». Снимки производили в аксиальной проекции с последующей реконструкцией в коронарной проекции, при этом индивидуальная эффективная доза лучевой нагрузки составила 3 мЗв. Данные изменений в ОНП оценивали по шкале Lund-Mackay [4]. Методы исследования глотки включали трансназальную эндоскопию носоглотки, мезофарингоскопию, пальпацию подчелюстной области. Осмотр гортаноглотки осуществляли на видеокомплексе «TelePac», (компания «Karl Storz», Германия) жёстким ларингоскопом с углом обзора 70° [5]. Индекс курения или число пачко-лет рассчитывали как число выкуренных в день сигарет, умноженное на стаж курения в годах, поделённое на 20 [6]. Для статистической оценки использовали метод Краскела-Уоллиса с последующей оценкой U-критерием Манна-Уитни с поправкой Бонферрони, а также трансформацию Z Фишера [1]. Достоверными считали различия при р ≤0,01 (фактический р уровень с учётом поправок Бонферрони на общее число сравнений р ≤0,0001667). Между основной и контрольной группами выявлены существенные различия по ряду показателей, свидетельствующие о значительном нарушении функций полости носа (табл. 1). К ним относится удлинение времени мукоцилиарного транспорта и снижение остроты обонятельной функции. Полученные различия можно связать как с процессами системного воспаления, затрагивающими в том числе слизистую оболочку полости носа, так и с повреждающим действием табачного дыма у курильщиков с индексом курения ≥34,2±3,04 балла, включённых в основную группу обследуемых. Показатели вентиляционной функции полости носа, оценённые методом передней активной риноманометрии, не различались в обеих группах обследуемых (см. табл. 1). Известно, что рентгеновская компьютерная томография служит достоверным методом исследования состояния полости носа и ОНП. Для оценки полученных результатов в нашем исследовании использована шкала Lund-Mackay как более информативная по сравнению со шкалой Кеннеди [4]. Согласно полученным результатам, изменения заключались в снижении пневматизации как ОНП, так и остиомеатального комплекса, степень трансформации по шкале Lund-Mackay не выявила достоверных различий между группами. В основной группе обнаружены хронический катаральный ринит (n=11), гипертрофический ринит (n=2), медикаментозный ринит (n=3), атрофический ринит (n=1), искривление носовой перегородки (n=3) и хронический полипозный синусит (n=1). В контрольной группе эти показатели представлены следующим образом: хронический катаральный ринит (n=2), искривление носовой перегородки (n=5). При этом частота патологии полости носа и ОНП была более чем в 2 раза выше в основной группе, чем в контрольной (21 и 7 пациентов соответственно). Заболевания глотки обнаружены у 17 пациентов основной и 7 представителей контрольной группы. Обращает внимание частота хронического тонзиллита, которая не различалась (р ≥0,01) - 5 и 4 пациента в основной и контрольной группах соответственно. В основной группе число пациентов с установленным диагнозом «хронический фарингит» было более чем в 4 раза больше, чем в контроле (13 и 3 пациента соответственно, р ≤0,01). Один из ведущих компонентов патогенеза ХОБЛ - развитие системного воспаления, в качестве одной из точек реализации которого рассматривают слизистую оболочку мелких воздухоносных путей. Можно предположить участие в системном воспалительном ответе при ХОБЛ слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Известно, что пусковые механизмы развития ХОБЛ, прежде всего курение табака, являются мощным повреждающим фактором для слизистой оболочки дыхательных путей независимо от их уровня. Пациенты основной группы были безусловными курильщиками со стажем не менее 20 лет, индекс курильщика составлял 34,2±3,04 балла. О повреждении слизистой оболочки верхних дыхательных путей при ХОБЛ в нашем исследовании свидетельствует достоверное увеличение времени мукоцилиарного транспорта (см. табл. 1). В ранее проведённом исследовании, направленном на изучение в эксперименте влияния конденсата и экстракта сигаретного дыма на слизистую оболочку носа, установлено снижение процессов цилиогенеза с последующим ослаблением мукоцилиарного клиренса [15]. Прижизненное изучение функционального состояния слизистой оболочки верхних дыхательных путей у курящих показало снижение цилиарной активности по сравнению с некурящими (4,9 и 6,0 Гц соответственно) [3]. Однако в патогенезе нарушений мукоцилиарного транспорта при ХОБЛ участвует не только фактор курения. Так, использование метода цифровой микроскопии слизистой оболочки носа показало прогрессивное снижение мукоцилиарного клиренса верхних дыхательных путей у пациентов с ХОБЛ, бросивших курить [11]. Очевидно, обнаруженное в нашем исследовании снижение времени мукоцилиарного транспорта в полости носа у пациентов с ХОБЛ имеет многофакторную природу и является следствием длительно протекающего воспаления с изменением вязкости секрета, ухудшения трансэпителиального транспорта ионов хлора, потери значительного количества функционирующих ресничек и снижения их частоты биения [8]. Важный компонент поддержания физиологического состояния полости носа и ОНП - вентиляционная функция. Согласно результатам передней активной риноманометрии (см. табл. 1), состояние проведения воздушного потока через полость носа у пациентов с ХОБЛ не отличалось от контрольной группы (р ≥0,01). В то же время в исследованиях J.R. Hurst, использовавшего для оценки вентиляционной функции носа метод акустической ринометрии у пациентов с ХОБЛ (продолжающих и отказавшихся от курения), установлено уменьшение объёма полости носа в обеих группах по сравнению с контрольными показателями [10]. Авторы связали эти результаты с развитием отёка слизистой оболочки носа. Отличие наших данных может быть обусловлено различными методическими решениями и требует проведения дальнейших исследований с увеличением количества групп обследуемых. Представляет интерес факт обнаружения у пациентов с ХОБЛ изменения обонятельной функции даже при отсутствии активных жалоб на снижение обоняния. При проведении дополнительного расспроса установлено, что пациенты с ХОБЛ заметили ухудшение функции обоняния в течение нескольких лет, не придавая этому факту серьёзного значения. Существует мнение, что каждая обонятельная клетка может воспринимать только определённый класс пахучих веществ и снабжена только одним типом рецептора, распознающим до 100 молекул, имеющих структурное сходство. В носовой полости человека располагается 350 типов рецепторов, которым должны соответствовать молекулы пахучих веществ по механизму «ключ к замку» [12]. Снижение обоняния можно объяснить процессами возрастной инволюции обонятельного анализатора вследствие снижения количества и уменьшения ферментного состава слизи, выделяемой опорными клетками обонятельного эпителия [4]. В то же время достоверная разница в одометрических показателях у обследованных обеих групп, сравнимых по возрасту, может быть связана с повреждающим действием табачного дыма на слизистую оболочку обонятельного эпителия у пациентов с ХОБЛ. Существуют доказательства резкого усиления апоптоза обонятельных сенсорных нейронов под влиянием табачного дыма с одновременным подавлением регенераторной способности эпителия [14]. Согласно мнению N.A. Dewan, снижение обонятельной функции у пациентов с ХОБЛ является следствием длительной кислородотерапии [9]. В то время как другие исследователи оспаривают предыдущее заключение, настаивая на определяющем значении продуктов сгорания табака в потере функции обоняния [3, 4, 8]. Так или иначе, согласно нашим результатам, у пациентов с ХОБЛ установлено изменение показателей одометрического паспорта, свидетельствующее о снижении обонятельной функции по сравнению с контрольной группой того же возраста. Согласно нашим результатам, не выявлено различий в состоянии ОНП у пациентов с ХОБЛ и контрольной группы. По данным литературы, изменения в ОНП нередко присутствуют при ХОБЛ и могут существенно влиять на качество жизни больных [2, 10]. Полученные в нашем исследовании результаты отличаются от данных Г.Е. Дженжеры и соавт., которые обнаружили более высокую частоту выявляемой рентгенологически патологии ОНП при ХОБЛ по сравнению со здоровыми людьми [2], что на наш взгляд связано с разной стадией ХОБЛ. В отличие от состояния ОНП заболевания полости носа в виде хронических форм ринита достоверно чаще встречаются в основной группе (17 случаев в основной против 2 в контроле, р ≤0,01). Суммируя выявленные нарушения в состоянии полости носа и ОНП, следует сделать вывод, что у пациентов с ХОБЛ чаще встречается хронический катаральный ринит без нарушения вентиляционной функции носа, а также снижение времени мукоцилиарного транспорта и остроты обоняния. Указанные изменения - следствие хронического воспаления, в том числе инициированного повреждающим действием табачного дыма. В отличие от полости носа ОНП при ХОБЛ остаются интактными, возможно, вследствие высокой концентрации оксида азота, содержание которого в ОНП превышает таковые в полости носа в 49 раз [7]. При исследовании глотки в основной группе пациентов выявлена достоверно более высокая частота фарингита по сравнению с контролем (13 случаев против 3, р ≤0,01). Это может быть обусловлено анатомо-физиологическими особенностями глотки, являясь следствием более скудного крово- и лимфообращения по сравнению с другими отделами верхних дыхательных путей. Особую роль в развитии хронического воспаления глотки играют постназальный затёк как результат хронического воспаления слизистой оболочки полости носа, бактериальное обсеменения флорой откашливаемой мокроты, длительное использование ингаляционных глюкокортикоидов и симпатомиметиков, рекомендованных для лечения основного заболевания [5, 6, 10]. ВЫВОД У пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких по сравнению с контрольной группой установлены бо́льшая частота хронических форм ринита, снижения остроты обоняния, замедления времени мукоцилиарного транспорта и хронического катарального фарингита. Таблица 1 Исследованные показатели (средняя арифметическая и стандартная ошибка) у пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких и в контрольной группе Группа Время мукоцилиарного транспорта, мин Передняя активная риноманометрия Одориметрический паспорт (острота обоняния), баллы Компьютерная томография околоносовых пазух (шкала Lund-Mackay) СОП, см3/с СС, Па/см3/с Контрольная 16,4±1,11 668,3±22,44 0,21±0,04 1,86±0,11 0,72±0,14 Основная 26,7±3,06 657,4±20,53 0,20±0,028 2,3±0,15 1,84±0,74 Достоверность различий р ≤0,01 р ≥0,05 р ≥0,05 р ≤0,01 р ≥0,05 Примечание: СОП - суммарный объёмный поток на уровне давления 150 Па; СС - суммарное сопротивление.

About the authors

E A Gilifanov

Pacific State Medical University, Vladivostok, Russia

Email: gilifanov@pochta.ru

V A Nevzorova

Pacific State Medical University, Vladivostok, Russia

S A Artyushkin

North-Western State Medical University named after I.I.Mechnikov, Saint Petersburg, Russia

D G Pavlush

Pacific State Medical University, Vladivostok, Russia

L B Ardeeva

Pacific State Medical University, Vladivostok, Russia

References

Supplementary files