Surgical treatment for pelvic organs prolapse

Full Text

Опущение и выпадение половых органов - проблема, затрагивающая пациентов всех возрастов. По данным ряда отечественных авторов, пролапс тазовых органов встречается в 28-40% случаев гинекологических заболеваний, зарубежные источники приводят частоту 31-50% [4, 23]. Пролапс купола влагалища после гистерэктомии отмечают у 6-12% женщин [16]. Факторами риска развития пролапса являются, в первую очередь, роды через естественные родовые пути, возраст, ожирение, предшествующая гистерэктомия. Согласно данным профессора В.Е. Радзинского [7], у 1,7-40% пациенток лечение в гинекологических стационарах было обусловлено последствиями травм мягких родовых путей. Пролапс тазовых органов, по мнению автора, становится следствием «акушерской агрессии», в том числе рассечения промежности в условиях нарушенного биоценоза влагалища, в 63% случаев. Учитывая тот факт, что количество женщин постменопаузального возраста увеличивается во всех странах мира, проблема опущения и выпадения половых органов с каждым годом становится всё актуальнее [6, 8]. Клинически различают опущения и выпадения передней и задней стенок влагалища, центральный или апикальный пролапс, пролапс матки или влагалищного свода при её отсутствии. Пролапс передней стенки влагалища может сопровождаться развитием цистоцеле и гипермобильностью уретры, что вызывает стрессовое недержание мочи. При выпадении задней стенки влагалища нередко развивается грыжа прямой кишки - ректоцеле. Проблема пролапса тазовых органов является мультидисциплинарной, что привело к формированию нового клинического направления - урогинекологии. Многие авторы сходятся во мнении, что хирургическому лечению женщин с пролапсом следует подвергать ещё на доклинической стадии [15, 19]. Тем не менее, многие пациентки обращаются за медицинской помощью, имея уже выраженные стадии пролапса: 3-4-ю по количественной классификации POP-Q (от англ. Pelvic Organ Prolapse Quantification). Нередко это пациентки старшего возраста с наличием большого количества сопутствующих заболеваний, что создаёт проблемы при выборе метода оперативного вмешательства и анестезиологического пособия. Особого внимания заслуживает качество жизни женщин, перенёсших оперативное вмешательство по поводу пролапса гениталий, при этом оно не всегда соответствует мнению хирурга о качестве выполненной операции. Наиболее радикальным видом операции считают влагалищную гистерэктомию (ВГЭ), при необходимости с фиксацией культи влагалища к крестцу. Данное вмешательство достаточно травматично и продолжительно по времени, причём оно не всегда выполнимо из-за соматических заболеваний и ограничений анестезии, присутствующих в некоторых случаях. В прошлом для хирургического лечения выпадения половых органов была предложена вентрофиксация матки к передней брюшной стенке, а также вентросуспензия матки в различных модификациях [17]. Многие авторы отмечают необходимость восстановления тазового дна при любом вмешательстве по поводу пролапса тазовых органов, которое служит поддерживающим аппаратом половых органов [3]. Надёжным современным методом, по признанию многих авторов, является абдоминальная сакрокольпопексия (СКП), выполняемая как открытым доступом, так и лапароскопическим, а также с использованием робототехники, при этом частота осложнений при её выполнении меньше, чем при ВГЭ [3]. Некоторые авторы эффективным методом лечения пролапса гениталий считают влагалищную крестцово-остистую фиксацию матки или культи влагалища [5]. При этом виде оперативного вмешательства купол влагалища прикрепляют к сакроспинальным связкам и выполняют леваторопластику (miorrhaphy of levator ani). Поскольку сакроспинальные связки расположены в непосредственной близости от жизненно важных органов, данный метод по сравнению с другими характеризуется повышенным риском ранения мочеточника, прямой кишки и пудендального нерва [12, 15]. Также есть вероятность возникновения специфического осложнения, связанного с использованием сакроспинальных связок, - значительного кровотечения из пудендальных сосудов или подвздошной вены, поэтому крестцово-остистую фиксацию считают одной из труднейших операций на влагалище [20]. В то же время вероятность рецидива пролапса после выполнения данного вида операции составляет, по мнению разных авторов, от 0 до 20% [15, 19]. Всё вышеизложенное диктует необходимость проведения дополнительного длительного тренинга для тазового хирурга. По данным современной литературы, наиболее эффективным и надёжным методом лечения при пролапсе тазовых органов признана абдоминальная сакропексия. В то же время ряд хирургов считают, что сакропексию нужно выполнять, когда уже была предпринята одна или несколько попыток выполнения более простых корригирующих тазовых операций, начинать с сакропексии не следует [15]. Эффективность этой операции, по данным ряда авторов, составляет 93-100% [14, 16, 19] и обусловлена следующими факторами: - фиксация к крестцу выполняется по физиологическому направлению влагалищной оси, так как в норме влагалищная ось ориентирована кзади по направлению к точке в центре IV крестцового позвонка [15]; - укрепляются синтетическим материалом собственные ослабевшие ткани; - сохраняется длина влагалища, что важно для сексуально активных пациенток. Таким образом, абдоминальная СКП, выполняемая как открытым, так и эндоскопическим доступом, признана на сегодняшний день большинством авторов как наиболее эффективная процедура для лечения выпадения половых органов. Однако продолжительность этой операции, особенно на этапах освоения хирургической техники, бывает весьма длительной. По данным литературы, средняя продолжительность операции составляет 142 мин (90-240 мин) [1, 4]. Нередко у пожилых пациенток необходимо минимизировать время операции ввиду наличия ряда соматических заболеваний и высокого риска осложнений при выполнении анестезиологического пособия. До настоящего времени не существует стандартов, служащих руководством к действию для врача при лечении пациенток с пролапсом тазовых органов. Особенного внимания при этом заслуживают пациентки старшей возрастной группы, отягощённые соматическими заболеваниями. Цель настоящего исследования - сопоставить особенности и эффективность различных хирургических методов коррекции пролапса тазовых органов 4-й стадии по классификации РОР-Q. В исследование включены 120 пациенток, которым было проведено оперативное вмешательство по поводу полного выпадения матки, культи шейки или влагалища (4-я стадия по РОР-Q) в период с февраля 2006 г. по ноябрь 2011 г. на клинической базе кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины. «Манчестерская операция» выполнена у 16 (13,3%) пациенток, ВГЭ - у 50 (41,7%), СКП или сакроцервикопексия - у 30 (25,0%), вентрофиксация лапароскопическим доступом с последующей леваторопластикой и задней кольпоперинеорафией - у 24 (20,0%). Метод оперативного вмешательства выбирали с учётом возраста пациентки, её желания сохранить матку, наличия или отсутствия патологии со стороны матки или придатков, характера сопутствующей соматической патологии. Пациенткам с высоким анестезиологическим риском (n=24) проведение продолжительных операций (ВГЭ или СКП/сакрогистеропексии любым доступом) было признано нецелесообразным, им выполняли лапароскопическую вентрофиксацию с последующей леваторопластикой. Хирургическая техника операций. «Манчестерскую» операцию, ВГЭ и СКП выполняли согласно стандартной методике. При лапароскопической вентрофиксации на дно матки на всём её протяжении или на культю влагалища (шейки матки) после диссекции пузырно-влагалищного и ректовагинального пространства было наложено четыре-пять швов из нерассасывающегося шовного материала (капрона). При наличии матки этим же шовным материалом дополнительно накладывали швы на круглые связки, приблизительно на расстоянии 3-5 см от угла матки (модификация вентросуспензии матки по Doleris-Gilliam). Далее выполняли поперечный кожный разрез на передней брюшной стенке чуть выше надлобковой кожной складки (на 4-6 см выше лона - разрез по методу Черни) длиной около 4 см, выделяли апоневроз, и иглой для ушивания апоневроза наложенные нити выводили и завязывали на апоневрозе. Кожный разрез ушивали отдельными шёлковыми швами. Затем больную переводили из положения Тренделенбурга в положение для литотомии и выполняли заднюю кольпоперинеорафию с леваторопластикой. Следует отметить, что, несмотря на выраженный пролапс, у всех пациенток удалось найти, выделить и сшить фасцию и мышцы, выполнить леваторопластику. Предоперационное обследование включало: - общеклиническое исследование: изучение анамнеза, жалоб; - гинекологическое и ректовагинальное исследование с проведением нагрузочных проб: пробы Вальсальвы, кашлевого теста; - стандартное клинико-лабораторное обследование: клинический анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, обследование на инфекции, электрокардиографию, цитологическое исследование мазков с шейки матки и аспирата из полости матки, бактериологическое исследование - мазок на степень чистоты, посев отделяемого из цервикального канала, влагалища и уретры на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, посев мочи; - инструментальные методы исследования: ультразвуковое исследование органов малого таза проводили при вагинальном и промежностном сканировании с использованием двух-трёхмерных технологий реконструкции изображения с использованием ультразвукового аппарата по методике, разработанной в Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии [4]; оценивали положение мочевого пузыря, его задней стенки, состояние уретровезикального сегмента, сфинктера мочевого пузыря, парауретральных тканей, а также состояние лобково-шеечной фасции (достоверные ультразвуковые признаки цистоцеле); при трансректальном ультразвуковом исследовании определяли толщину мышц тазового дна, состояние сухожильного центра промежности, высоту тазового дна, толщину ректовагинальной перегородки, состояние внутреннего и наружного анальных сфинктеров и расхождение мышечных пучков m. levatores ani. После проведённого оперативного вмешательства оценивали отдалённые результаты лечения в течение 6-36 мес. Распределение пациенток по возрасту и характеру оперативного вмешательства было представлено в следующем виде: средний возраст пациенток, которым была выполнена «манчестерская» операция, составил 42±2,8 года, сакропексия - 44±3,7 года, ВГЭ - 56±4,5 года, вентрофиксация с леваторопластикой лапароскопическим доступом - 67±5,3 года. Согласно представленным данным, более молодым женщинам, как правило, выполняли «манчестерскую» операцию и СКП, старшим и пожилым - ВГЭ и вентрофиксацию матки или культи шейки матки/влагалища с задней кольпоперинеорафией и леваторопластикой. Общими жалобами у всех больных были ощущение инородного тела, выходящего за пределы входа во влагалище, и связанные с этим затруднения при ходьбе, тянущие боли в нижних отделах живота и пояснице, нарушения мочеиспускания и дефекации. Затруднения при дефекации отмечали 30 (25,0%) пациенток, частичное неудержание газов и жидкого стула - 24 (20,0%) женщины. Стрессовое недержание мочи встретилось у 54 (45,0%) пациенток, учащённое мочеиспускание - у 42 (35,0%), затруднённое (обструктивное) мочеиспускание - у 16 (13,3%). Таким образом, практически у каждой третьей женщины встречались различные жалобы, связанные с мочевыделительной системой. 16 (13,3%) пациенток перенесли в прошлом субтотальную или тотальную гистерэктомию по поводу миомы матки, из них 1 - влагалищным доступом, 2 - лапаротомическим, 5 - лапароскопическим. Одной женщине ранее уже была выполнена операция передней и задней пластики по поводу опущения стенок влагалища. Сопутствующая экстрагенитальная патология была выявлена у всех больных: нарушение жирового обмена - у 70 (58,3%) пациенток (индекс массы тела составил 26,5+3,4 кг/м2), заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь 1-2-й степени) - у 84 (70,0%), хроническая обструктивная болезнь лёгких (хронический бронхит) - у 32 (26,7%). При гинекологическом исследовании у всех пациенток было выявлено полное выпадение матки и влагалища 3-4-й стадии по классификации POP-Q. Патология матки (миома матки, аденомиоз, гиперплазия эндометрия) была диагностирована у 56 (46,7%) пациенток, доброкачественные заболевания шейки матки (элонгация шейки матки, рубцовая деформация, хронический цервицит) отмечены у 50 (41,7%) пациенток, что не всегда было показанием для удаления шейки матки. По результатам ультразвукового исследования выявлена дислокация задней стенки мочевого пузыря ниже нижнего края симфиза (ультразвуковой критерий цистоцеле), деформация задней стенки мочевого пузыря обнаружена у 5 из 6 пациенток. При ультразвуковом промежностном исследовании у всех пациенток выявлены истончение пучков мышечных волокон мышц промежности, их асимметричное расположение относительно сухожильного центра, а также диастаза ножек m. levator ani. Отмечены также неоднородность мышц-леваторов и неровность их контуров. Высота сухожильного центра промежности составила 8-9 мм (норма 10-35 мм), толщина мышечных пучков - от 9 до 11 мм. Дефект наружного сфинктера прямой кишки обнаружен у 96 (80%) пациенток. Таким образом, у всех больных была выявлена несостоятельность мышц тазового дна. Ни у одной пациентки не было патологии со стороны придатков. На первом этапе исследования оценивали интраоперационные особенности хирургического вмешательства и ближайшие результаты хирургического лечения в течение 3 мес после операции (табл. 1). Интраоперационные осложнения не зарегистрированы ни в одном случае. Согласно полученным данным, наибольшая длительность операции отмечена при выполнении СКП и ВГЭ, наименьшая - при вентрофиксации матки. Кровопотери более 400 мл не зарегистрировано ни в одном случае, а максимальная кровопотеря (250±24,5 мл) отмечена при выполнении ВГЭ. Также при этом виде хирургического вмешательства чаще требовалось введение наркотических анальгетиков для обезболивания, чем при других методах. Средний койко-день был меньше при операции вентрофиксации матки (4,3+1,3), чем при других видах оперативного вмешательства. Продолжительность трудовой реабилитации была приблизительно одинаковой при всех видах операций. Таким образом, вентрофиксация матки в сочетании с задней кольпоперинеорафией и леваторопластикой является операцией, наименее продолжительной по времени, сопровождающейся наименьшей кровопотерей, требующей меньших сроков госпитализации в сравнении с «манчестерской» операцией, а также ВГЭ и СКП в сочетании с реконструктивной операцией на промежности. Ни в одном случае не выявлено тяжёлых осложнений. Послеоперационные инфекционные осложнения были отмечены у 8 больных: у 4 - после «манчестерской» операции (культит и частичное расхождение швов на задней стенке влагалища), у 4 пациенток - после ВГЭ (культит). Отдалённые результаты лечения. Отдалённые результаты лечения были оценены в течение 36 мес послеоперационного периода. Все пациентки были удовлетворены результатами операции, ни у одной из них не отмечено полного рецидива пролапса. У 2 (1,7%) пациенток после ВГЭ наблюдался незначительный рецидив опущения передней стенки влагалища (1-я стадия по POP-Q) без симптомов нарушения мочеиспускания через 3 мес после операции. Через год отмечено 6 (5%) случаев рецидива опущения: 2 (1,7%) - после сакропексии (1-2-я стадия по POP-Q), 4 (3,3%) - после ВГЭ (2-я стадия по POP-Q). У больных со стрессовым недержанием мочи, диагностированным до операции, отмечено значительное улучшение мочеиспускания, хотя у 12 (10%) пациенток сохранялись редкие эпизоды недержания мочи. Все пациентки говорили, что недержание мочи является эпизодическим, и считали результаты лечения хорошими, так как симптомы пролапса и недержания мочи до операции беспокоили их значительно сильнее, особенно в старшей возрастной группе. Жалоб на затруднения дефекации, недержание газов или жидкого стула не предъявляла ни одна пациентка. Таким образом, после указанных выше видов операции удалось достичь улучшения у подавляющего большинства больных. Сакропексию матки или культи влагалища, выполняемую абдоминальным доступом, в современной литературе рассматривают как наиболее эффективный метод коррекции влагалищного пролапса. При этом предпочтение отдают лапароскопическому доступу, который даёт такие же эффективные анатомические результаты, как и открытый доступ, не сопровождается увеличением количества осложнений и имеет преимущества в сроках госпитализации и реабилитации [6, 19]. Вместе с тем данный вид оперативного вмешательства требует значительного опыта и умения со стороны хирурга, а также времени, что не всегда возможно, особенно у пациенток пожилого возраста. Кроме того, СКП не является специфической операцией, ликвидирующей дефекты на какой-то стороне, хотя и обеспечивает проксимальную поддержку влагалища, сохраняет его длину и правильное направление оси влагалища. Вместе с тем, в «старых» руководствах описаны операции, которые широко использовали 25-40 лет назад, - это операции вентрофиксации, вентросуспензии в различных модификациях, в том числе с использованием апоневротического лоскута [4]. Данные операции проще в исполнении, не требуют длительного тренинга и продолжительного времени, могут быть произведены начинающим хирургом. Следует отметить, что современной базовой концепцией тазовых хирургов служит «трёхуровневая влагалищная поддержка» (проксимальная, средняя латеральная и дистальная), разработанная John O.L. Delancy в 1990 г. Особый акцент сделан на дистальном уровне поддержки - промежности и урогенитальной фасции. В этой связи большинство авторов подчёркивают необходимость восстановления анатомии тазового дна при любом виде реконструктивно-пластической операции. Мышцы тазового дна окружены фасциями, обеспечивающими поддержку стенок влагалища, прямой кишки, мочевого пузыря и промежности. Многие хирурги считают, что фасция не подвергается дистрофическим изменениям и всегда присутствует на поверхности мышц [15]. Восстановление тазовыми хирургами вышеперечисленных структур производится при выполнении леваторопластики и пластики задней стенки влагалища. Последние десятилетия для реконструкции тазового дна широко используют различные синтетические материалы, которые хорошо зарекомендовали себя в некоторых видах операций, но вместе с тем стали причиной развития ряда специфических осложнений, в первую очередь эрозий [22]. Большое количество исследований, посвящённых использованию синтетических имплантов, проведено на кафедре за последние 10 лет, и результаты представлены в печати [9, 10]. В современной литературе появляются публикации о том, что использование сеток для задней пластики не всегда целесообразно, так как ближайшие и отдалённые результаты операций с использованием сеток и без них схожи, а осложнений при использовании сеток больше [19, 21]. Некоторые авторы даже предлагают считать реконструкцию промежности собственными тканями «золотым стандартом» [18, 19]. В проведённом исследовании показано, что у всех больных оказалось возможным выделить и сшить повреждённую фасцию и мышцы и таким образом создать достаточно прочную поддержку вышележащим тазовым структурам. Научные исследования свидетельствуют о значительной роли дисплазии соединительной ткани в развитии пролапса тазовых органов. Однако в рутинной практике при подборе оперативного лечения её роль учитывают недостаточно [2]. Отечественными авторами представлены результаты исследования 172 биоптатов мышц тазового дна, взятых в ходе хирургического вмешательства, и выявлены структурные изменения тканей промежности, полностью подтверждающие клиническую картину заболевания: при отсутствии длительного воздействия факторов риска несостоятельности мышц тазового дна состояние мышечных тканей промежности характеризовалось стадией компенсации; при продолжающемся воздействии неблагоприятных факторов возникали характерные изменения содержания коллагена I и III типа [11]. Очевидно, что необходимы дальнейшие исследования по оценке дисплазии соединительной ткани, которые позволят выработать дифференцированный подход для выбора метода операции, и обоснование использования сетчатых имплантов или собственных тканей для реконструкции тазового дна. Таким образом, в проведённом исследовании показано, что эффективность различных видов оперативных вмешательств, выполняемых при пролапсе тазовых органов 4-й стадии, сравнима по отдалённым результатам лечения. Выбор хирургической методики коррекции осуществляется с учётом гинекологических и соматических особенностей пациенток, а также анестезиологического риска. Многие исследователи полагают, что выбор вида оперативного вмешательства зависит от опыта, умения хирурга и «акцента» клиники, в которой проводят лечение [15]. ВЫВОДЫ 1. Результаты исследования показали, что при полном тазовом пролапсе у пожилых пациенток возможно выполнение вентрофиксации матки или культи влагалища лапароскопическим доступом с последующим выполнением леваторопластики и кольпоперинеорафии. Данная операция является технически несложной, для её выполнения необходимо непродолжительное время, результаты операции сравнимы с результатами сакропексии. Оценка отдалённых результатов лечения в течение 6-36 мес не выявила высокой частоты рецидивов пролапса или осложнений. 2. Этот вариант оперативного вмешательства не требует длительного тренинга, может использоваться у пациенток с соматической патологией и может быть рекомендован, по нашему мнению, для выполнения начинающим хирургам. Таблица 1 Характеристика различных методов хирургической коррекции пролапса тазовых органов Характеристики Виды операций р «Манчестерская» операция (n=16) ВГЭ (n=50) Сакропексия (n=30) Вентрофиксация и леваторопластика (n=24) 1 2 3 4 Длительность операции, мин 80±10,1 95±7,6 150±17,5 60±7,9 р4-2,3 <0,05 Кровопотеря, мл 150±14,4 250±24,5 100±15,6 50±5,6 р4-1,2,3 <0,05 Необходимость использования наркотических анальгетиков (количество больных) 4 (3,3%) 4 (3,3%) 0 0 р3,4-1,2 <0,05 Средний койко-день 5±1,2 7±1,7 5,3±1,2 4,3±1,3 р2-1,3,4 <0,05 Продолжительность трудовой реабилитации, сут 24 26 21 21 р >0,05 Послеоперационные инфекционные осложнения (культит, несостоятельность швов) 4 (3,3%) 4 (3,3%) 0 0 р3,4-1,2 <0,05 Примечание: ВГЭ - влагалищная гистерэктомия.

About the authors

A S Gasparov

People’s Friendship University of Russia, Moscow, Russia

I A Babicheva

People’s Friendship University of Russia, Moscow, Russia

E D Dubinskaya

People’s Friendship University of Russia, Moscow, Russia

Email: eka-dubinskaya@yandex.ru

N V Lapteva

People’s Friendship University of Russia, Moscow, Russia

M F Dorfman

People’s Friendship University of Russia, Moscow, Russia

References

Supplementary files