Non-alcoholic fatty liver disease in patients with chronic viral hepatitis

Full Text

Инфицирование вирусом гепатита В (HBV) и его последствия, включающие хроническое заболевание печени, цирроз и гепатоцеллюлярную карциному, - существенная проблема здравоохранения. Порядка 350 млн хронических носителей HBV во всём мире составляют первичный резервуар инфекции. Из них 15-40% (75-160 млн) имеют риск развития цирроза печени или гепатоцеллюлярной карциномы [11]. Потенциальным риском прогрессирования в цирроз обладают высокая вирусная нагрузка (высокое содержание дезоксирибонуклеиновой кислоты вируса - ДНК HBV), возраст, мужской пол, употребление алкоголя, коинфекция с вирусами гепатита С и D, вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), постоянно повышенный уровень печёночных энзимов (например, аланинаминотрансферазы) и позитивный статус по антигену вируса гепатита В, обнаруживаемому в плазме крови в период вирусемии (HBEAg) [10]. Дополнительные факторы риска прогрессирования в цирроз - наличие инсулинорезистентности и нарушение толерантности к глюкозе, независимо от этиологии заболевания [13]. Инсулинорезистентность в свою очередь ассоциируется с усилением воспалительно-некротических изменений печени и формированием стеатоза [9]. Стеатоз печени можно охарактеризовать как накопление жира в цитоплазме гепатоцитов в виде триглицеридов, которые составляют более 5% массы органа [2, 6]. Распространённость стеатоза печени у больных хроническим вирусным гепатитом С колеблется от 35 до 81% и сопряжена с прогрессированием фиброза печени и неэффективнос­тью противовирусной терапии [3, 7]. К возможным факторам риска развития стеатоза у больных хроническим вирусным гепатитом С относят ожирение, гиперлипидемию и инсулинорезистентность, а также прямое цитопатическое действие вируса гепатита С [16]. В то же время влиянию стеатоза на течение хронического вирусного гепатита В (ХВГВ) посвящено относительно немного исследований. Распространённость стеатоза печени при ХВГВ составляет (по данным различных авторов) от 27 до 51% [6], и до конца не определена его роль в прогрессировании фиброза и цирроза печени при этом заболевании [3]. Цель исследования - определить распространённость стеатоза у больных ХВГВ и ассоциацию стеатоза с биохимическими, вирусологическими и метаболическими факторами. В исследование включены 53 пациента с ХВГВ, состоявших на учёте в Краевой клинической инфекционной больнице г. Ставрополя с 2008 по 2012 гг. Критерием включения было наличие ХВГВ, подтверждённое серологическими, вирусологическими, биохимическими и гис­тологическими методами. Критериями исключения были противовирусная терапия до проведения биопсии печени, регулярное употребление алкоголя (более 30 г/день для мужчин и 20 г/день для женщин), а также коинфекция с другими вирусами (вирусами гепатита С, А и D, ВИЧ), лекарственные и аутоиммунные гепатиты. По результатам биопсии пациенты были разделены на две группы: первая группа - больные, у которых стеатоз печени превышал 5%, вторая группа - без стеатоза печени (поражение ≤5%). Сравнение в группах проведено по полу, возрасту, уровню печёночных энзимов, HBEAg-статусу, вирусной нагрузке HBV, воспалительно-некротической активности, фиб­розу печени, наличию стеатоза и метаболическим детерминантам. В подгруппах проведено сравнение по индексу массы тела (ИМТ), объёму талии, содержанию в крови триглицеридов, холестерина, глюкозы, инсулина, а также лептина. В зависимости от ИМТ пациенты были разделены на три группы (ВОЗ, 2000): с нормальной массой тела (ИМТ <25 кг/м2), избыточной массой тела (25 ≤ИМТ <30 кг/м2) и ожирением (ИМТ ≥30 кг/м2). Инсулинорезистентность оценивали по индексу НОМА (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance - модель оценки гомеостаза и инсулинорезистентности) с расчётом по формуле: НОМА = глюкоза натощак (ммоль/л) × инсулин натощак (мкМЕ/л) / 22,5. Тканевую чувствительность к инсулину определяли по индексу QUICKI (Quantitative Insulin Sensitivity Check Index - количественный индекс чувствительности к инсулину): QUICKI=1/[log(I0)+log(G0)], где I0 - инсулин в сыворотке крови натощак; G0 - глюкоза сыворотки крови натощак. Показатели 0,382±0,007 расцениваются как норма, 0,331±0,010 - тканевая инсулиновая резистентность, 0,304±0,007 - сахарный диабет [12]. Согласно единым критериям метаболического синдрома (Международная федерация сахарного диабета, 2005), гиперликемия диагностирована при концентрации глюкозы натощак ≥ 5,6 ммоль/л. Гипертриглицеридемия и гиперхолестеринемия соответствовали уровню триглицеридов ≥1,7 ммоль/л и холестерина ≥5,2 ммоль/л. Серологические исследования (на поверхностный антиген HBSAg, HBEAg и антитела к ним) выполняли методом иммуноферментного анализа (ИФА) на мик­рочастицах («Abbot AxSYM Abbot Laboratories») и ИФА DiaSorin. Для измерения уровня ДНК HBV использовали полимеразную цепную реакцию [«Roche COBAS Amplicor Monitor», версия 2; нижний порог чувствительности 300 копий/мл (57 МЕ/мл)]. Биохимические показатели (уровень билирубина, сывороточная активность аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, γ-глутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, уровень глюкозы крови) измеряли на анализаторе «KoneLab 30», показатели липидограммы - на аппарате «OLYMPUS AU400», содержание инсулина в крови - на анализаторе «UniCelDxI 800». Сывороточный уровень лептина определяли с помощью коммерческой тест-системы («Leptin [human] EIA Kit», «Assay Designs Inc», «Ann Arbor», Michigan, USA). Для статистического анализа количественных признаков использовали t-критерий Стьюдента с уровнем значимости α, равным 0,05, обеспечивающим вероятность ошибки p <0,05, допустимой для проведения медицинских научных исследований. При отсутствии нормального распределения совокупности использовали непараметрические аналоги критерия Стьюдента: критерий Манна-Уитни (при сравнении двух выборок) [1]. Данные количественных признаков представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (Ме [q25; q75]). Для оценки достовернос­ти различий качественных показателей использовались таблицы сопряжённости с расчётом показателей χ2, отношения шансов (OR) и соответствующие им 95% доверительные интервалы (95% CI). Доверительный интервал и величина p для различий между долями получены на основании расчёта критерия z (Microsoft Excel, Biostat). Из 53 пациентов с ХВГВ, включённых в исследование, стеатоз печени по результатам биопсии (>5%, первая группа) выявлен у 18 (34%) человек. Остальные 35 (66,0%) человек - больные с ХВГВ без стеатоза печени (≤5%, вторая группа). Медиана возраста пациентов составляла 35 лет с интерквартильным размахом (27-46 лет). Возраст пациентов первой группы был в 1,2 раза больше, чем у пациентов второй группы (p <0,01). По половой принадлежности группы достоверно не различались (табл. 1). У пациентов первой группы активность γ-глутамилтранспептидазы была в 2 раза выше. По остальным биохимическим (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза и щелочная фосфатаза) и вирусологическим (HBEAg-статус, вирусная нагрузка HBV) параметрам группы были сопоставимы (табл. 2). У пациентов первой группы ИМТ и объём талии были в 1,3 раза выше, чем у пациентов второй группы (p <0,01 и p <0,001 соответственно). Для пациентов первой группы был характерен более высокий уровень триглицеридов (p=0,014), холестерина (p=0,012) и инсулина крови (p=0,002). Показатели индексов НОМА (p=0,007) и QUICKI соответствовали инсулинорезистентности. На фоне стеатоза доля пациентов с гипертриглицеридемией была достоверно больше по сравнению с пациентами второй группы. Среди больных без стеатоза печени статис­тически значимо чаще встречались лица с нормальной массой тела (ИМТ <25 кг/м2, р <0,001), а на фоне стеатоза - с ожирением (ИМТ ≥30 кг/м2, p <0,001), что нашло отражение в достоверно более высоком уровне лептина (p=0,001), который был в 2,5 раза выше по сравнению с показателями пациентов второй группы (табл. 3). В первой и второй группах пациентов были преимущественно низкие значения индекса гистологической активности по Knodell: соответственно медиана 7,3 балла с интерквартильным размахом (5-10) и 7,5 (6-8,5) балла. Фиброз по шкале METAVIR находился в пределах 2 баллов: 1,4 (1-2) и 1,6 (1-2) балла. Доля пациентов с индексом гистологической активности >8 баллов по Knodell (p=0,464) и индексом фиброза 3-4 балла по METAVIR (p=0,764) достоверно не различалась в обеих группах (табл. 4). Со стеатозом ассоциировались более старший возраст пациентов, ожирение, повышенный уровень триглицеридов, инсулина, лептина, γ-глутамилтранспептидазы и инсулинорезистентности (табл. 5). При анализе факторов сопряжённости со стеатозом печени выявлена достоверная связь с мужским полом, возрастом старше 35 лет и параметрами метаболического синдрома: ожирением, в том числе по висцеральному типу, уровнем триглицеридов выше 1,7 ммоль/л, сывороточным содержанием холестерина выше 5,2 ммоль/л, инсулинорезистентностью (индекс НОМА >2,7) и повышенной активностью печёночных ферментов (аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, γ-глутамилтранспептидазы). Отмечена тенденция к более высокой вирусной нагрузке на фоне стеатоза. Позитивность по HBEAg, напротив, была сопряжена с отсутствием стеатоза (табл. 6). В данном исследовании из 53 пациентов с ХВГВ стеатоз выявлен у 18 (34%) человек. В этой же группе у 11 (61%) человек обнаружено ожирение, в том числе по висцеральному типу (55%), повышенный уровень триглицеридов (44%) и инсулинорезистентность (44%), что соответствует признакам метаболического синдрома. Стеатоз печени характеризуется накоплением липидов в гепатоцитах и, как правило, ассоциируется с метаболическими факторами, вызывая первичное поражение печени. В прошлом наличие стеатоза печени рассматривали как доброкачественное состояние. Однако стеатоз в синергизме с другим повреждающим агентом может привести к развитию оксидативного стресса и усилить поражение гепатоцитов [14]. В настоящее время интересы исследователей сфокусированы на патофизиологичес­ких механизмах возникновения стеатоза у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, и существующие данные отражают участие в этом процессе факторов вируса и хозяина [7, 9]. Стеатоз печени может встречаться не только при хроническом вирусном гепатите С, но и при ХВГВ. В предыдущих исследованиях больных ХВГВ стеатоз печени выявлялся в 18-76% случаев [4, 5, 15]. Стеатоз был независимо ассоциирован с высоким ИМТ и сахарным диабетом 2-го типа, что подтверждало ассоциацию с метаболичес­кими факторами. В исследовании E. Altlparmak и соавт. показана взаимосвязь стеатоза с ожирением и гиперлипидемией [4]. Наличие стеатоза не влияло на эффективность лечения ХВГВ, а HBEAg-позитивный статус был ассоциирован с отсутствием стеатоза печени [4, 5]. K.С. Thomopoulos и соавт. [15] в исследовании с включением 233 пациентов определили факторы риска развития стеатоза. Авторы подтверждают, что стеатоз независимо ассоциирован с высоким ИМТ и не коррелирует с развитием фиброза. В большинстве исследований (у HBV-инфицированных пациентов) допускается потенциальная ассоциация между фиброзом печени и стеатозом или параметрами метаболического синдрома. Тем не менее, в настоящее время недостаточно данных, подтверждающих негативное влияние этих факторов на исходы лечения больных ХВГВ [8]. В настоящем исследовании сделана попытка выявить факторы, ассоциированные со стеатозом у пациентов с ХВГВ. Больные со стеатозом были преимущественно мужского пола, достоверно более старшего возраста, чаще страдали ожирением и гипертонической болезнью, имели дислипидемию и больший объём талии. Кроме того, у этой группы выявлялись гиперлептинемия и инсулинорезистентность, что соответствует характеристикам метаболического синдрома. К тому же HBEAg-позитивный статус, как и в исследовании E. Altlparmak и соавт., был ассоциирован с отсутствием стеатоза печени [4]. Уровень вирусной нагрузки ДНК HBV не был сопряжён с наличием стеатоза печени. Фактически полученные результаты свидетельствуют об отсутствии связи факторов вируса со стеатозом и отражают сопряжённость метаболических параметров с формированием стеатоза при ХВГВ. Выявлена сопряжённость уровня лептина со стеатозом, которому принадлежит ведущая роль в аккумуляции жира в гепатоцитах, воспалительно-некротических изменениях в печени и фиброгенезе. Аналогично другим исследованиям не выявлена ассоциация стеатоза печени с воспалительно-некротическими изменениями гепатоцитов, прогрессированием фиброза и цирроза печени [4, 15], в то время как при хроничес­ком вирусном гепатите С доказана роль стеатоза в прогрессировании фиброза и цирроза печени [3]. ВЫВОД Наличие стеатоза у больных хроничес­ким вирусным гепатитом В было преимущес­твенно сопряжено с факторами хозяина, а не вируса. Вместе с тем необходимы дальнейшие исследования с включением большего количества пациентов для уточнения влияния стеатоза на течение хронического вирусного гепатита В, активность процесса и скорость прогрессирования фиброза печени, что поможет в определении стратегии лечения при хронических вирусных гепатитах на фоне стеатоза печени.

About the authors

L I Tkachenko

Stavropol State Medical University, Stavropol, Russia

Email: larisa308@mail.ru

V V Maleev

Central Research Institute of Epidemiology, Moscow, Russia

References

Supplementary files