Implantation of a trifocal toric intraocular lens to a patient with pigment dispersion syndrome

Full Text

Миопия — одна из наиболее распространённых проблем в офтальмологии. Молодые пациенты всё чаще обращаются в клиники с просьбой провести лазерную коррекцию зрения, чтобы избавиться от очков и контактных линз. Однако существуют состояния и заболевания, при которых пациентам вынуждены отказывать в проведении лазерных вмешательств из-за угрозы снижения или даже потери зрения в будущем. К ним относят, в частности, синдром пигментной дисперсии.

Известно, что синдром пигментной дисперсии более чем в половине случаев переходит в пигментную глаукому [1, 2]. Учитывая, что пигментная глаукома возникает в молодом возрасте, в большинстве случаев возможен неблагоприятный исход [3].

Общепринято, что для профилактики развития пигментной глаукомы при синдроме пигментной дисперсии проводят лазерную периферическую иридотомию [4]. В большинстве случаев этого бывает достаточно для предотвращения перехода синдрома пигментной дисперсии в пигментную глаукому, однако в некоторых случаях устранить патологический контакт пигментного листка радужки с передней капсулой хрусталика, цинновыми связками и цилиарными отростками не удаётся [5]. В таких ситуациях процесс прогрессирует и неизбежно приводит к развитию пигментной глаукомы. В связи с этим существует необходимость поиска новых путей решения данной проблемы.

Цель исследования: представить клинический случай лечения синдрома пигментной дисперсии путём экстракции прозрачного хрусталика и имплантации торической интраоку­лярной линзы у пациентки с миопическим астигматизмом.

В качестве иллюстрации этого аспекта приводим клинический случай из нашей практики.

Пациентка Ч. 33 лет обратилась в клинику 29.03.2016 с жалобами на плохое зрение вдаль. В анамнезе близорукость с 16 лет, очковая коррекция для дали с 17 лет, оба глаза всегда видели одинаково, сопутствующие заболевания отрицает. Отмечена наследственная отягощённость: миопия у отца.

Объективный статус.
Правый глаз (OD — от oculus dexter): острота зрения (Visus) 0,02 со Sphere (SPH) –3,75, Cylinder (CYL) –1,00, Axis (AX) 163=0,9 без 1 (б/1);
Левый глаз (OS — от oculus sinister): Visus 0,02 со SPH –3,75, CYL –1,00, AX 12=0,8.

После циклоплегии данные рефракции не изменились.

Оба глаза (OU — от. oculi utriusque). Веки не изменены. Конъюнктива бледно-розовая. Отделяемого нет. Роговица прозрачная, выраженное распыление пигмента на эндотелии. Передняя камера средней глубины. Влага прозрачная. Радужная оболочка структурная, пигментная кайма сохранена, распыление пигмента по поверхности радужки. Зрачок округлый, на свет реагирует. Пролапс радужки у корня, иридодонез. Хрусталик — на задней капсуле в оптической зоне локальное помутнение. Стекловидное тело прозрачное. Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый. Границы чёткие, перипапиллярная атрофия хориоидеи, склеральное полукольцо. Экскавация диска центральная. Артерии и вены среднего калибра, умеренно извиты. Макула не изменена. На периферии — без особенностей.

OD: внутриглазное давление (ВГД) роговично-компенсированное (IOPcc — от Corneal Compensated IOP) — 16,3 мм рт.ст., ВГД по Маклакову 20 мм рт.ст., толщина роговицы по данным топографической системы Тomey TMS-5 — 526 мкм.
OS: ВГД IOPcc — 14,1 мм рт.ст., ВГД по Маклакову 20 мм рт.ст., толщина роговицы 527 мкм.

По данным ультразвуковой биомикроскопии переднего отрезка глаза (правый глаз — рис. 1, левый глаз — рис. 2), на обоих глазах отмечены выраженный пролапс радужки у корня, патологический контакт пигментного листка радужной оболочки с передней поверхностью хрусталика и цинновыми связками, размеры хрусталиков обоих глаз 3,62 мм, глубина передней камеры 3,96 мм.

 

Рис. 1. Правый глаз, исходная ультразвуковая био­микроскопия

 

Рис. 2. Левый глаз, исходная ультразвуковая биомикроскопия

 

При гониоскопии обоих глаз были обнаружены очень широкий угол, пролапс радужки у корня, иридодонез, интенсивная пигментация всех структур угла передней камеры.

На основании всех исследований был выставлен диагноз OU: «Миопия средней степени. Сложный миопический астигматизм слабой степени. Синдром пигментной дисперсии».

Учитывая наличие синдрома пигментной дисперсии обоих глаз на фоне миопии слабой степени, пациентке было предложено несколько вариантов хирургического лечения OU:
– удаление прозрачного хрусталика с имплантацией мультифокальной торической интраокулярной линзы;
– лазерная периферическая иридотомия.

Была выполнена лазерная периферическая иридотомия 15.04.2016 на обоих глазах.

При контрольном осмотре 24.04.2016 жалоб пациентка не предъявляла. По данным ультразвуковой биомикроскопии, зона патологического контакта пигментного листка радужной оболочки с передней поверхностью хрусталика и цинновыми связками стала меньше, но сохранялась (рис. 3, 4). Рекомендовано наблюдение в динамике.

 

Рис. 3. Правый глаз, ультразвуковая биомикроскопия после лазерной периферической иридотомии

 

Рис. 4. Левый глаз, ультразвуковая биомикроскопия после лазерной периферической иридотомии

 

В 2017–2018 гг. пациентка вновь обращалась в клинику для решения вопроса о хирургической коррекции миопии.

Данные проведённых обследований.
OD: Visus 0,02 со SPH –4,25, CYL –0,75, AX 157=0,8 б/1.
ВГД IOPcc 18,2 мм рт.ст., ВГД по Маклакову 22 мм рт.ст.
OS: Visus 0,02 со SPH –4,25, CYL –0,75, AX 20=0,8.
ВГД IOPcc 16,8 мм рт.ст., ВГД по Маклакову 20 мм рт.ст.

После циклоплегии данные рефракции не изменились.

Диагноз OU: «Миопия средней степени. Сложный миопический астигматизм слабой степени. Синдром пигментной дисперсии. Состояние после периферической лазерной иридотомии».

Учитывая сохранение зоны патологического иридозонулярного контакта, повышение ВГД на обоих глазах на 2 мм и высокий риск развития пигментной глаукомы, было решено:
– не подвергать пациентку кераторефракционной операции;
– контрольный осмотр по поводу глаукомы каждые 2–3 мес;
– повторная консультация для решения вопроса об удалении прозрачного хрусталика с имплантацией мультифокальной интраокулярной линзы на обоих глазах.

18.08.2018: удаление прозрачного хрусталика + установка интраокулярной линзы OS.

25.08.2018: удаление прозрачного хрусталика + установка интраокулярной линзы OD.

Пациентке были имплантированы линзы производства Zeiss International, модель ATLISA tritoric 939 mp. На OD SPH +13,0, Cyl. +01,5, на OSsph +13,5, Cyl. +01,0.

В первый день после операции.
OS. Visus 0,9, б/1. ВГД IOPcc 11,8 мм рт.ст.
OD. Visus 1,0 б/1, ВГД IOPcc 10,2 мм рт.ст.

На 20-й день после удаления прозрачного хрусталика + установки интраокулярной линзы OD; 27-й день после удаления прозрачного хрусталика + установки интраокулярной линзы OS.
OD: Visus 1,0, Visus вблизи 40 см — 1,0, Visus вблизи 60 см — 0,5.
ВГД IOPcc 11,3 мм рт.ст.
OS: Visus 1,0, Visus вблизи 40 см — 1,0, Visus вблизи 60 см — 0,5.
ВГД IOPcc 10,1 мм рт.ст.
Ультразвуковая биомикроскопия OU: зона патологического контакта пигментного листка радужной оболочки с передней поверхностью хрусталика и цинновыми связками отсутствует (рис. 5, 6). Глубина передней камеры правого глаза 5,14 мм, левого — 5,13 мм.

 

Рис. 5. Правый глаз, 20-й день после удаления прозрачного хрусталика + установки интраокулярной линзы. 15.09.2018

 

Рис. 6. Левый глаз, 27-й день после удаления прозрачного хрусталика + установки интраокулярной линзы. 15.09.2018

 

При динамическом наблюдении (26.10.2018).
Visus OD: 0,9 б/1. Visus вблизи 40 см — 1,0. Visus вблизи 60 см — 0,6. ВГД IOPcc 9,2 мм рт.ст.
Visus OS: 1,0. Visus вблизи 40 см — 1,0. Visus вблизи 60 см — 0,6. ВГД IOPcc 10,7 мм рт.ст.

OU. Веки не изменены. Конъюнктива бледно-розовая. Отделяемого нет. Роговица прозрачная, выраженное распыление пигмента на эндотелии. Передняя камера глаза глубокая. Влага прозрачная. Радужная оболочка структурная, пигментная кайма сохранена, распыление пигмента по поверхности радужки. Зрачок округлый, на свет реагирует. Интраокулярная линза центрирована. Стекловидное тело прозрачное. Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы чёткие, перипапиллярная атрофия хориоидеи, склеральное полукольцо. Экскавация диска центральная. Артерии и вены среднего калибра, умеренно извиты. Макула не изменена. На периферии — без особенностей.

Представленный клинический случай интересен тем, что пациентка обратилась в клинику с целью коррекции миопии, однако при обследовании был обнаружен синдром пигментной дисперсии, что выявляют крайне редко. После лазерной периферической иридотомии патологический иридозонулярный контакт полностью не устранился. Более того, в процессе динамического наблюдения было отмечено нарастание ВГД. В связи с желанием пациентки провести коррекцию миопии и при этом избежать в перспективе развития пигментной глаукомы врач пришёл к решению об имплантации мультифокальной торической интраокулярной линзы. В результате патологический иридозонулярный контакт был полностью устранён. Через 2 мес после операции пациентка довольна результатом, зрение вдаль и вблизи её устраивает.

Вывод

Представленный клинический случай продемонстрировал, что лазерная периферическая иридотомия не всегда проводит к устранению патологического контакта радужки с подлежащими структурами. В связи с этим пациентам с синдромом пигментной дисперсии после лазерной периферической иридотомии желательно проводить контроль состояния переднего отрезка глаза и эффективности проведённого лечения методами ультразвуковой биомикроскопии или оптической когерентной томографии. Имплантация интраокулярной линзы у пациентов с миопией и синдромом пигментной дисперсии может служить одновременно способом и профилактики пигментной глаукомы, и коррекции миопии.

About the authors

R F Akhmetshin

Kazan State Medical University

Author for correspondence.
Email: rustemfa@mail.ru
Kazan, Russia

M R Gilyazev

Kazan State Medical University

Email: rustemfa@mail.ru
Kazan, Russia

A T Galeeva

Kazan State Medical University

Email: rustemfa@mail.ru
Kazan, Russia

S N Bulgar

Kazan State Medical Academy

Email: rustemfa@mail.ru
Kazan, Russia

References

Supplementary files