Possibilities of the use of shear wave elastography of the liver in pregnant women infected with viral hepatitis B and C

Full Text

Увеличение количества пациентов с хроническими заболеваниями печени ставит перед врачами различных специальностей задачи, касающиеся необходимости точной диагностики и возможности мониторинга фиброзного процесса в органе [1].

Одной из наиболее частых причин фиброзных изменений в печени считают инфекции, вызванные вирусами гепатитов В (HBV — от англ. hepatitis B virus) и С (HCV — от англ. hepatitis С virus), распространённость которых в последние годы неуклонно растёт. По разным оценкам, инфицированность HBV и HCV достигает 1–2 млрд человек, из них ежегодно от разных форм этой инфекции погибают около 2 млн, в том числе 700 тыс. — от цирроза печени, 300 тыс. — от гепатоцеллюлярной карциномы, при этом не учитывают смертность от внепечёночных (системных) проявлений HBV- и HCV-инфекций [2].

Следствием всего вышесказанного стало принятие Всемирной организацией здравоохранения в мае 2016 г. первой «Глобальной стратегии здравоохранения по вирусным гепатитам (2016–2021)» [3].

Особое место среди инфицированных вирусами гепатитов занимают беременные, что связано с ограничениями в применении некоторых методов диагностики у данного контингента [4]. Основная проблема при обследовании беременных — трудности в обнаружении очаговых изменений в печени на ранних стадиях патологии. Несмотря на то, что «золотым стандартом» в диагностике фиброза печени считают её пункционную биопсию с последующим гистологическим исследованием, данный метод диагностики — инвазивная процедура, сопровождающаяся высоким риском развития внутрибрюшного кровотечения и инфекционных осложнений. Это направляет поиск в сторону неинвазивных методов. И хотя компьютерная томография и магнитно-резонансная томография служат достаточно информативными методами выявления очаговых изменений в тканях, ведущая роль в изучении заболеваний печени в период беременности всё ещё принадлежит ультразвуковому исследованию [5].

Тем не менее, метод ультразвукового исследования обладает рядом существенных недостатков, таких как определённая субъективность, возможность ответить лишь на вопросы о неоднородности эхо-структуры, эхогенности, форме и размерах печени. Этого недостаточно для выявления ранних фиброзных изменений.

В последние годы всё большее значение в изучении состояния печени начали ­придавать эластографии, в частности сдвигововолновой эластографии (SWE — от англ. shear wave elastography), которая наряду с обеспечением широкой визуализации печени позволяет изучить количественные и качественные показатели эластичности ткани [6]. По мнению С.Н. Бердникова и соавт. (2014), эластометрию и эластографию можно считать информативными методами в дифференциальной диагностике гиперэхогенных образований печени [7]. В связи с этим изучение возможностей применения SWE печени у беременных с HBV- и HCV-инфекциями представляется актуальной задачей, способной улучшить диагностику фиброзных изменений у данного контингента пациенток.

Целью исследования было определение диагностических возможностей применения SWE печени у беременных с HBV- и HCV-инфекциями.

В исследование были включены 87 женщин с HBV- и HCV-инфекциями, госпитализированных в стационар Центра клинической медицины №1 и Учебно-терапевтической клиники Азербайджанского медицинского университета (базы кафедры акушерства и гинекологии II Азербайджанского медицинского университета) за период с 2016 по 2017 гг., в возрасте ­18–45 лет (средний возраст 31,4±7,1 года), а также 50 женщин с физиологическим течением беременности, сопоставимых по возрасту (средний возраст 30,6±6,8 года; p ˃0,05).

Инфицированные были разделены на две группы: 70 беременных (первая группа) и 17 женщин (вторая группа), которые на момент исследования беременными не были (средний возраст по группам 29,8±7,2 и 30,9±6,7 года соответственно; p ˃0,05). Женщины с физиологическим течением беременности составили третью группу (средний возраст 30,6±6,8 года; p ˃0,05 при сравнении с первой и второй группами). Группы беременных были идентичны по длительности беременности и паритету (табл. 1).

Таблица 1. Распределение беременных по длительности беременности и числу предыдущих беременностей

Всем пациенткам, помимо общеклинических и биохимических исследований, проводили SWE печени. Работа осуществлена на базах кафедры акушерства и гинекологии II Азербайджанского медицинского университета (Центр клинической медицины №1 и Учебно-хирургическая клиника Азербайджанского медицинского университета). SWE печени выполняли на кафедре хирургических болезней I (Учебно-хирургическая клиника Азербайджанского медицинского университета) с помощью аппарата Super Sonic Aixplorer Multi Wave (Франция), предоставленного при поддержке Фонда развития науки при Президенте Азербайджанской Республики.

Обследование проводили в положении пациентки на спине с уклоном влево. Датчик располагали в восьмом-девятом межрёберном промежутке по правой передней и задней подмышечной линии. Плотность ткани определяли в правой доле на бессосудистом участке на глубине 2 см от капсулы, результаты выражали в килопаскалях. Полученные показатели плотности тканей оценивали по шкале METAVIR: <7,1 кПa — F0–F1; 7,1–7,9 кПa — F2; ­8,0–10,4 кПa — F3; >10,4 кПa — F4), где F0 — отсутствие фиброза; F1 — расширение портального тракта без септ; F2 — портальный фиброз с небольшим количеством сформированных септ; F3 — портальный фиброз с формированием множественных септ; F4 — цирроз печени.

Полученные цифровые данные обрабатывали статистически с помощью методов вариационной статистики с вычислением средней величины и ошибки средней (M±m), U-критерия Манна–Уитни, коэффициента корреляции Спирмена. Различия считали достоверными при р <0,05.

Полученные результаты показали, что группы инфицированных пациенток были сопоставимы по распределению HBV- и HCV-инфекции (p ˃0,05). Так, у 52,9±6% обследованных беременных с выявленным вирусным гепатитом была установлена HBV-инфекция, у 47,1±6% — HCV-инфекция. Во второй группе у 58,8±11,9% выявлена HBV-инфекция, у 41,2±11,9% — HCV-инфекция. В обеих группах у пациенток с HCV-инфекцией был преимущественно обнаружен I генотип HCV. У 53 (75,7±5,1%) инфицированных первой группы зарегистрирована виремия [полимеразная цепная реакция (ПЦР) позитивна], у 17 (24,3±5,1%) ­виремия не ­обнаружена (ПЦР негативна). Во второй группе ПЦР-позитивными оказались 12 (70,6±11,1%) женщин, ПЦР-негативными — 5 (29,4±1,1%) обследованных, что свидетельствует об отсутствии достоверных различий по количеству пациенток с виремией в группах сравнения (p ˃0,05).

Для оценки состояния некоторых биохимических показателей, характеризующих уровень цитолитической активности процесса и белково-синтетической функции печени, было проведено сравнение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, соотношения аспартатаминотрансфераза/аланинаминотрансфераза и содержания альбумина во всех трёх группах. Полученные результаты отражены в табл. 2.

Таблица 2. Биохимические показатели функций печени у женщин с гепатитами В и С (беременных и небеременных) и неинфицированных женщин с физиологически протекающей беременностью

Примечание: статистическая значимость различий показателей беременных, инфицированных вирусами гепатитов В и С, — *р <0,05 по отношению к женщинам с физиологической беременностью; ^р <0,05 по отношению к небеременным женщинам, инфицированным вирусами гепатитов В и С.

Таким образом, хотя в сравниваемых группах с HBV- и HCV-инфекциями и есть тенденция к повышению активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и содержания альбумина в сравнении в неинфицированными женщинами с физиологически протекающей беременностью, достоверными эти изменения были только в отношении альбумина (р <0,05).

Результаты исследования показали, что у женщин с физиологическим течением беременности размеры печени и эхогенность паренхимы были нормальными. Средняя плотность печени у этих женщин составила 4,43±0,01 кПa. По шкале METAVIR фиброза не обнаружено.

В группе беременных с HBV- и HCV-инфекциями без клинических проявлений гепатитов у 61,4±5,8% при ультразвуковом исследовании печени обнаружены изменения эхогенности, у 71,4±5,4% — неровность контуров печени, у 1 больной (с HCV-инфекцией) — гепатомегалия. В группе инфицированных пациенток без беременности изменения эхогенности печени отмечали достоверно реже (p <0,05), гепатомегалия не зарегистрирована. Полученные данные отражены в табл. 3.

Таблица 3. Ультразвуковые показатели изменений печени у женщин, инфицированных вирусами гепатитов В и С (беременных и небеременных)

У женщин с HBV- и HCV-инфекциями без беременности средняя плотность печени по результатам SWE составила 7,1±0,8 кПа. У 76,5±10,3% была выявлена степень F1, у 17,6±9,2% — F2, у 5,9±5,7% —F3, а F4 (наиболее тяжёлая форма фиброза) ни у одной пациентки не обнаружена.

У беременных с HBV- и HCV-инфекциями средняя плотность печени составила 7,2±1,0 кПа. Следует отметить, что повышение плотности ­печени у беременных с вирусными гепатитами не сопровождалось изменениями размеров печени (только у 1 пациентки за регистрирована гепатомегалия). Данные о распределении пациенток по степеням фиброза представлены в табл. 4.

Таблица 4. Распределение обследованных пациенток по степеням фиброза на основании данных сдвигововолновой эластографии

Примечание: *р <0,05 — статистическая значимость различий показателей беременных, инфицированных вирусами гепатитов В и С, по отношению к небеременным женщинам, инфицированным теми же вирусами.

Таким образом, в сравнении с инфицированными пациентками без беременности у беременных с HBV- и HCV-инфекциями степень фиброза была более выраженной [степень F1 встречалась достоверно реже (p ˂0,05), а F2 достоверно чаще (p ˂0,05)], а также была установлена степень F4 (чего не было у небеременных).

У инфицированных беременных были изучены корреляционные связи между эхогенностью печени и плотностью её тканей: выявлено наличие достоверной положительной корреляции (ρ=0,495; p ˂0,001).

Представляем ряд клинических примеров, демонстрирующих определение степени фиброза печени с помощью SWE у беременных с HBV- и HCV-инфекциями (рис. 1–5).

Рис. 1. Беременная М.Н., G1P1A0, позитивна по вирусу гепатита В, результат сдвигововолновой эластографии печени: METAVIRSTAGE — F0

Рис. 2. Беременная А.З., G2P1A0, позитивна по вирусу гепатита С, результат сдвигововолновой эластографии печени: METAVIRSTAGE — F1

Рис. 3. Беременная Р.Р., G2P2A0, позитивна по вирусу гепатита В, результат сдвигововолновой эластографии печени: METAVIRSTAGE — F2

Рис. 4. Беременная Б.Р., G3P2A0, позитивна по вирусу гепатита В, результат сдвигововолновой эластографии печени: METAVIRSTAGE — F3

Рис. 5. Беременная В.Е., G3P3A0, позитивна по вирусу гепатита С, результат сдвигововолновой эластографии печени: METAVIRSTAGE — F4

Проведённое исследование свидетельствует о том, что ещё до характерных клинических проявлений и выраженных морфологических изменений по данным ультразвукового исследования у беременных с HBV- и HCV-инфекциями с помощью SWE можно обнаружить признаки фиброза печени. Сравнительный анализ с группой инфицированных пациенток без беременности показал, что, несмотря на отсутствие значимых различий в биохимических показателях между данными группами, результаты SWE указывают на бо́льшую выраженность изменений плотности печени при сочетании HBV- и HCV-инфекций с беременностью (различия по степеням F1 и F2 статистически значимы, p ˂0,05).

Вывод

У беременных, инфицированных вирусами гепатитов В и С, применение сдвигововолновой эластографии позволяет неинвазивным методом обнаружить различные степени фиброза печени на ранних стадиях, даже в отсутствие выраженных клинико-лабораторных изменений.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

About the authors

E G Saryeva

Author for correspondence.
Email: elladasariyevaatu@mail.ru
Baku, Azerbaijan

References

Supplementary files