Esophageal-gastrointestinal-diaphragmatic murmur - a new objective sign of diaphragmatic hernias

Full Text

В настоящее время отмечают увеличение заболеваемости грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). По эпидемиологическим данным распространённость хиатальных грыж возрастает за каждые 10 лет жизни человека на 10%. У людей в возрасте старше 65 лет диафрагмальную грыжу (ДГ) диагностируют в 75% случаев, при этом заболевание имеет ярко выраженный гинекотропизм [1].

ГПОД — наиболее частая причина боли в грудной клетке (до 60%), не связанной с болезнями сердца («non-cardiac chest pain»), по поводу которой безрезультатно назначали антиангинальную терапию [2]. Четверть пациентов, которым выполнена коронарная ангиография для диагностики ишемической болезни сердца, имели интактные венечные артерии [3].

В настоящее время диагностику ГПОД осуществляют с помощью опроса пациента. ДГ выявляют при наличии жалоб на боль в грудной клетке (45–84% случаев), изжогу (47–64%), отрыжку, руминацию и срыгивание (30–52%), нарушения глотания (14–31%), рвоту и тошноту (4–18%), одышку и икоту (3–5%), жжение языка (3–4%) [3].

Косвенные признаки ДГ исследователю предоставляет фиброэзофагогастроскопия (ФЭГС) [2]. Однако признаки, полученные во время этого исследования, характерны в большей степени для гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР). ФЭГС — процедура, психологически плохо переносимая пациентами, многие из которых отказываются от её проведения. Выполнение этого исследования сопряжено с риском потенциального, угрожающего жизни осложнения — перфорации полого органа, развитием синдрома Мэллори–Вейсса.

Широко используемым методом для выявления ДГ служит рентгеноскопия пищевода и желудка с контрастированием взвесью бария сульфата. Данный метод исследования считают «золотым стандартом» для диагностики ГПОД, однако исследование ассоциировано с небезопасным для пациента и врача одним из самых агрессивных ионизирующих излучений, его нельзя применять в качестве рутинных скрининговых исследований [2].

Единственным объективным признаком для диагностики ДГ, описанным в литературе, служит перкуссия с получением тимпанического звука в околопозвоночной области слева [3]. Существенный недостаток симптома — низкая специфичность: он может встречаться при многих заболеваниях грудной и брюшной полостей.

Таким образом, физикальная диагностика ГПОД в настоящее время затруднительна — между жалобами пациента с ДГ и инструментальными способами, имеющими весьма ограниченный спектр применения, расположена «диагностическая пропасть». Это часто сопровождается поздней диагностикой хиатальных грыж, что становится причиной развития осложнений, когда единственным выходом остаётся хирургическое вмешательство [2, 4, 5].

Цель исследования: описать и обосновать новый объективный признак ДГ — пищеводно-желудочно-диафрагмальный шум.

Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики и получило одобрение этического комитета ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол №18 от 27.05.2017). Исследовано три группы пациентов

В первую группу включены 127 пациентов с ДГ (группа обследованных): 62 мужчины и 65 женщин. Средний возраст обследованных составил 56,2±11,4 года.

На первом этапе нашей работы, который представлял собой когортное исследование, пациентов в количестве 60 человек включали в группу случайным образом при выявлении у них жалоб, характерных для ГПОД, и в случае обнаружения путём аускультации искомого объективного признака — пищеводно-желудочно-диафрагмального шума.

Этим пациентам выполняли рентгеноскопию пищевода и желудка с бариевой взвесью, подтвердившую наличие ДГ. Трохоскопию выполняли на аппарате «Italray Clinodigit 90/18» (Италия) по классической методике с контрастом в виде взвеси бария сульфата и использованием средней дозы рентгеновского излучения 8,7 мЗв. Также этим больным проводили ФЭГС по традиционной методике при помощи видеогастроскопа «Olympus GIFQ 150», оборудованного видеопроцессором «CV 150» (Япония).

Вторая группа также была изучаемой группой (второй этап нашей работы). Проведено ретроспективное когортное исследование пациентов. 67 человек были подобраны по архивным записям в медицинских картах стационарного больного, вызваны в клинику и обследованы физикально с целью выявления у них искомого симптома в ходе аускультации грудной клетки. Пациентов с ДГ включали в исследование до выполнения им оперативного лечения, поскольку операция по устранению ГПОД повлияла бы на результативность определения искомого физикального симптома.

Этой группе пациентов не выполняли рентгеноскопию желудка с бариевой взвесью и ФЭГС, поскольку диагноз ГПОД был уже установлен на основании данных инструментальных исследований, проведённых ранее.

Критериями включения в исследование на этом этапе служили наличие у пациента ДГ, выявленной при помощи трохоскопии, подписанное информированное согласие на участие в клиническом исследовании.

Критериями исключения из исследования были патологические процессы, нарушающие топографическое расположение органов верхнего этажа брюшной полости и грудной клетки, хронические болезни органов пищеварения в периоде обострения, погрешности в питании в течение последних 48 ч, отсутствие согласия на проведение исследования.

Третью группу (группу контроля), используемую для расчёта диагностической эффективности симптома, составили 100 практически здоровых человек: 55 женщин и 45 мужчин, средний возраст 52,6±2,3 года. Учитывая тот факт, что заболеваемость ГПОД возрастает с каждым десятилетием жизни на 10%, принимая во внимание эпидемиологические исследования, проведённые в отношении данного заболевания, в группу контроля по возможности включали людей относительно молодого возраста для исключения искажения результата в случае случайного попадания в контрольную группу больных с бессимптомными ДГ.

При обнаружении у здоровых волонтёров в ходе аускультации грудной клетки патологической перистальтики и выслушивания искомого звукового феномена, наличии субъективных признаков ГПОД им выполняли рентгеноскопическое исследование пищевода и желудка с контрастированием взвесью бария сульфата (проект национальных клинических рекомендаций по лечению ГПОД признаёт данный инструментальный метод «золотым стандартом» диагностики). Таким образом мы рассчитали чувствительность и специфичность предлагаемого признака ДГ. В качестве истинно положительных и ложноотрицательных результатов применены данные исследования пациентов с аксиальной нефиксированной ГПОД в связи с наибольшей её распространённостью в по­пуляции.

Из 127 пациентов с аксиальной кардиальной нефиксированной ДГ, участвующих в исследовании, у 106 она выявлена с помощью данного объективного признака. Таким образом, доля истинно положительных результатов составляет 84%. Доля ложноположительных результатов среди всех обследованных здоровых волонтёров составила 5%.

Исследование выполняли в помещении с постоянной температурой воздуха 24 °C в горизонтальном положении на спине. При помощи фонендоскопа проводили выслушивание грудной клетки в четырёх точках аускультации: точках митрального и трёхстворчатого клапанов, Боткина–Эрба и зоне абсолютной тупости сердца по общепринятым анатомическим ориентирам. В случае выслушивания искомого шума хотя бы в одной точке аускультации, указанной выше, диагностировали ГПОД.

Валидизация физикального метода определялась количеством положительных результатов, полученных при исследовании 127 человек с ГПОД, при изучении патологической перистальтики в грудной клетке.

Расчёт процентного соотношения частоты разных типов ДГ и частоты ­исследуемого симптома выполнен при помощи программы Microsoft Office Excel 2007 (Microsoft, США). Оценку диагностической значимости нового физикального признака проводили с ­использованием метода построения четырёхпольных таблиц.

В результате исследования получен звуковой феномен (пищеводно-желудочно-диафрагмальный шум) — выслушивание патологической перистальтики в следующих точках: проекциях трёхстворчатого и митрального клапанов, точке Боткина–Эрба, зоне абсолютной тупости сердца. Эта перистальтика представляет собой мягкий нежный звук, отличается от кишечной перистальтики тембром и калибром. Если проводить аналогию с патологическими звуками в грудной клетке при заболеваниях органов дыхания, то перистальтика при ГПОД соотносится с кишечными шумами, как мелкопузырчатые хрипы в лёгких с крупнопузырчатыми.

Несмотря на то обстоятельство, что выявленный звук отличается от основных дыхательных шумов по силе звука, тембру и высоте тона, для устранения влияния различного рода артефактов выслушивание грудной клетки проводили на фоне задержки дыхания после спокойного вдоха и последующего неглубокого выдоха.

Два фактора усиливают данный звуковой феномен:

1) помещение пациента в горизонтальное положение (часто шумы отсутствуют в вертикальном положении), вызывающее выход грыжевого мешка через грыжевые ворота из брюшной полости в грудную клетку;

2) приём пищи пациентом (звуковой феномен может отсутствовать или интенсивность его ниже натощак), приводящий к усилению перистальтики желудка.

Два фактора определяют выбор указанной выше локализации точек для выслушивания патологической перистальтики.

– Во-первых, эти точки являются общепринятыми для аускультации тонов и шумов сердца и применяются в практике специалистов терапевтического профиля, а значит, существует вероятность «случайного» обнаружения пищеводно-желудочно-диафрагмального шума при первичном контакте врача и пациента.

– Во-вторых, в области, ограниченной описанными выше точками аускультации, на переднюю стенку грудной клетки проецируются органы, вовлекаемые в патологический процесс при ГПОД (кардиальная часть и дно желудка, часть брюшного и грудного отделов пищевода), патологическая моторика которых вызывает возникновение звукового феномена описанного выше [6].

Выявленный симптом характеризуется высокой воспроизводимостью (94%) и может быть обнаружен врачом при выслушивании грудной клетки пациента с ДГ фонендоскопом при выполнении всех указанных технических условий.

В нашем исследовании в общей популяции пациентов с хиатальными грыжами преобладал аксиальный тип. Его распространённость составила 97%, что несколько выше, чем в работе К.В. Пучкова и В.Б. Филимонова (90%) [7]. Частота обнаружения симптома зависит от типа ДГ. В результате проведённого нами исследования новый физикальный признак наиболее часто отмечался при нефиксированном кардиальном типе грыжи (84%).

При фиксации грыжи и её параэзофагеальном расположении частота патологической перистальтики пищевода и желудка снижалась и составляла 17–50%, что обусловлено, по нашему мнению, двумя факторами.

– Во-первых, небольшим количеством наблюдений фиксированных грыж (3–12% в зависимости от размера).

– Во-вторых, при длительном персистировании заболевания, очевидно, в результате формирования периэзофагеальных спаек снижается подвижность нижней части пищевода, что приводит к снижению интенсивности его моторики.

Для понимания механизма распределения результатов и наглядного отражения полученных данных выполним построение четырёхпольной таблицы (табл. 1), что позволит рассчитать диагностическую эффективность предложенного физикального симптома.

 

Таблица 1. Расчёт диагностической ценности пищеводно-желудочно-диафрагмального шума

Показатели		Данные первоначального обследования
		Пациенты с ГПОД	Группа контроля	Всего
Данные применения нового признака	Пациенты с ГПОД	a=106	b=5	a+b=111
	Группа контроля	c=21	d=95	c+d=116
Всего		a+c=127	b+d=100	a+b+c+d=227

Примечание: ГПОД — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; a — истинно положительные; b — ложноположительные; c — ложноотрицательные; d — истинно отрицательные результаты.

 

Применяя общеизвестные формулы, получаем следующие результаты:

чувствительность признака = а/(а+с)×100%=106/127×100%=84%;

специфичность признака = d/(b+d)×100%=95/100×100%=95%;

прогностичность положительного результата = а/(а+b)=106/111×100%=96%;

прогностичность отрицательного результата = d/(с+d)=95/116×100%=82%.

В процессе исследования нами выполнен анализ частоты клинических проявлений ДГ (табл. 2).

 

Таблица 2. Распространённость клинических ­проявлений хиатальных грыж

Симптом	Частота возникновения, %
Изжога	78
Боль в грудной клетке	72
Отрыжка, срыгивание и руминация	52
Нарушения ритма сердца	45
Чувство нехватки воздуха	26
Анемия	14
Нарушение глотания	12
Тахикардия	8
Кашель	6
Ощущение «кома в горле»	4
Пищеводно-желудочно-диафрагмальный шум	84

 

Изжога была наиболее частым симптомом у пациентов с ДГ, что, возможно, ассоциировано с ГЭР (обнаружен в 80% случаев по результатам ФЭГС). Изжога зарегистрирована в 78% случаев у пациентов с хиатальной грыжей, что выше результатов, представленных в работе К.В. Пучкова и В.Б. Филимонова (2003) [7]. Боль в грудной клетке отмечена в 72% случаев. Это один из наиболее частых признаков ДГ, что ­совпадает с данными многих авторов (­­45–84%) [1, 2, 8].
­Проявления диспепсии, по мнению ряда исследователей, нередко связаны с ГЭР [9, 10]. Отрыжка, срыгивание и руминация выявлены в 52% случаев, что коррелирует с опытом наблюдения за такими пациентами по данным литературы [1, 2]. Нарушения глотания отмечены в 12% случаев, ощущение «кома в горле» — в 4% случаев, что совпадает с результатами большинства учёных [8–10].

Кашель не бывает частым симптомом у данной категории пациентов и связан, видимо, с ГЭР и попаданием частичек принимаемой пищи в верхние дыхательные пути. Этот признак отмечен больными в наших наблюдениях в 6% случаев. Нарушения ритма сердца, сердцебиение и одышка зафиксированы в 45, 8 и 26% случаев соответственно. Данные жалобы наряду с болями в грудной клетке образуют тетраду признаков, характеризующую эпифренальный синдром Бергмана, который описан в 1932 г. и обусловлен натяжением ветвей блуждающего нерва и химическим ожогом слизистой оболочки пищевода кислым содержимым в процессе ГЭР [2]. Этот феномен ­отмечен в нашем ­исследовании чаще после приёма пищи и в горизонтальном положении больного.

В норме у здорового человека не выслушиваются никакие перистальтические шумы в указанных областях грудной клетки. Они являются результатом патологической моторики пищевода и желудка. Три патофизиологических механизма обусловливают возникновение этого звукового феномена.

– Первый фактор, формирующий патологическую перистальтику, — активная моторика пищевода и желудка, препятствующая ГЭР. Так называемая «очистительная» моторика пищевода в процессе регургитации возвращает содержимое обратно в желудок, минимизируя время контакта агрессивной кислой среды с эпителием пищевода, что предотвращает его химический ожог [11].

– Второй механизм, который обусловливает возникновение звукового феномена (объективного признака ДГ), — усиление перистальтики желудка, возникающее в результате нарушения его архитектоники при деформации в случае прохождения через грыжевые ворота. В этом случае натяжение веточек блуждающего нерва и его раздражение вызывают усиление моторики в результате активизации нейрогуморального звена [2].

– Третья причина, определяющая появление звукового феномена, — патологическая моторика пищевода и желудка, которая обусловлена изменением секреции и метаболизма NO при хиатальных грыжах. Известно, что около 5% всех преганглионарных нейронов, иннервирующих органы пищеварения, составляют нитроэргические. Оксид азота определяет тонус стенок пищевода и желудка и служит тем нейротрансмиттером, избыточная секреция которого способствует развитию ГЭР при ДГ, а дефицит вызывает пилороспазм и ахалазию кардии [12, 13].

По результатам проведённого исследования получен патент на изобретение [14].

Выводы

1. В ходе проведённого наблюдения обнаружен, описан и обоснован новый объективный признак хиатальных грыж, обладающий высокой чувствительностью (84%) и специфичностью (95%).

2. Новый симптом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы поможет заполнить существующую в настоящее время «диагностическую пропасть» между жалобами пациента и дополнительными методами обследования.

3. Предложенный физикальный приём можно использовать в качестве способа диагностики диафрагмальных грыж в повседневной профессиональной деятельности врачей общей практики, кардиологов и терапевтов, торакальных хирургов и гастроэнтерологов, а также для дифференциальной диагностики одного из важнейших краеугольных камней клинической медицины — синдрома боли в грудной клетке.

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

About the authors

A A Garanin

Samara State Medical University

Author for correspondence.
Email: sameagle@yandex.ru
Samara, Russia

A M Osadchuk

Samara State Medical University

Email: sameagle@yandex.ru
Samara, Russia

E E Adyshirin-Zade

Samara State Medical University

Email: sameagle@yandex.ru
Samara, Russia

References

Supplementary files