The problem of routing of patients using psychoactive substances

Full Text

Среди официальных причин смертности алкоголизм и наркоманию не обозначают как отдельный класс, но, начиная с 2000-х годов, в публикациях и выполняемых научных работах появились попытки определить роль психоактивных веществ (ПАВ) в структуре причин смертности российского населения [1–5]. Это связано с усилением внимания правительства к демографическим проблемам общества, в частности к статистике заболеваемости и росту смертности трудоспособного населения [6].

Известно, что эти заболевания бывают сопутствующими, латентными или косвенными причинами смерти при таких категориях болезней, как (1) инфекционные заболевания; (2) психические расстройства; (3) болезни нервной и эндокринной систем, расстройства питания, нарушение обмена веществ; (4) болезни систем кровообращения и дыхания. Кроме того, употребление алкоголя и наркотиков «сопровождает» смертность от самоубийств, убийств, травм и других внешних причин [7–11].

В сфере мониторинга заболеваний, связанных с употреблением ПАВ, существует ещё одна проблема — формирование у пациентов анозогнозии. В результате люди, употребляющие ПАВ, не склонны признавать наркологические проблемы и, как результат, считать себя больными, а также обсуждать свои проблемы с врачами, лечащими соматические заболевания, и обращаться за профессиональной помощью [11–18].

Один из основных факторов, препятствующих обращению к специалистам соответствующего профиля, — стигматизация, когда «позорный ярлык», существующий в современном обществе, мешает признать у себя наличие заболевания, а обращению подобному пациенту в наркологический диспансер мешает страх ограничения в правах (например, диспансерный учёт или отказ в выдаче прав на вождение автотранспорта). В лучшем случае эта группа пациентов занимается самолечением или выбирает нетрадиционные (немедицинские) методы коррекции, чаще всего, находясь под давлением родственников.

В итоге вырисовывается противоречивая ситуация, когда, с одной стороны, больные, употребляющие ПАВ, должны находиться на лечении у врачей-наркологов в соответствующих медицинских учреждениях, с другой стороны — из-за анозогнозии и стигматизации, а также социально-ограничивающего характера наркологической помощи больные, употребляющие ПАВ, не мотивированы к обращению в государственные лечебные учреждения. В результате такие пациенты обращаются в частные коммерческие наркологические клиники, где пройти все этапы лечения зачастую не представляется возможным, в том числе из-за высокой стоимости.

В связи со всем вышеперечисленным легальная специализированная помощь со стороны врачей психиатров-наркологов не востребована, а скрытый нелеченый контингент наркологических больных в обществе увеличивается [19–22]. Подобное положение в сфере лечения пациентов, употребляющих ПАВ, оборачивается неблагоприятными последствиями и для больных, и для здравоохранения и общества в целом.

В работе наркологической службы есть системные организационные проблемы.
1. Невысокая мотивация больных, употребляющих ПАВ, к включению в программы лечения и медицинской реабилитации, а в результате их низкая обращаемость в государственные и муниципальные медицинские организации, которые оказывают наркологическую помощь населению. В свою очередь, это ведёт к низкой загруженности развёрнутых наркологических и реабилитационных коек.
2. Стигматизация больных алкоголизмом и наркоманией вследствие возможной постановки на наркологический учёт, сопряжённой с неизбежными социальными ограничениями и возможной передачей сведений о лицах, потребляющих ПАВ, из наркологических учреждений в правоохранительные органы [приказ Министерства здравоохранения (МЗ) Российской Федерации (РФ) от 30 декабря 2015 г. №1034н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю “психиатрия-наркология” и порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, ­связанными с ­употреблением психоактивных веществ»].
3. Отсутствие систематизированного мониторинга масштабов распространённости злоупотребления ПАВ.
4. Дефицит обеспеченности населения врачами-психиатрами-наркологами, средним и младшим медицинским персоналом, а также врачами-психотерапевтами, медицинскими психологами, социальными работниками, специалистами по социальной работе (приказ МЗ РФ от 5 июня 2014 г. №263 «О модернизации наркологической службы до 2016 г.») [23–25].

Это обусловливает актуальность научных исследований, направленных на оптимизацию наркологической помощи. Помимо этого, каждый субъект РФ имеет особенности экономического, демографического, природно-климатического характера (в южных и северных регионах разная статистика заболеваемости по наркологическому профилю: в более холодных регионах преобладает хронический алкоголизм, в южных — наркотическая зависимость), что приводит к необходимости изучения отдельных видов специализированной помощи с учётом региональных особенностей.

Имея чёткую программу маршрутизации данной категории больных, значительную часть проблем удалось бы минимизировать. Схема маршрутизации пациентов — организационная технология и один из способов внедрения порядков оказания медицинской помощи пациентам по профилям заболеваний и состояний.

Выделяют несколько уровней маршрутизации пациентов, каждый из которых имеет свои задачи, организацию и составные этапы (приказ МЗ №358 от 08.06.2016 делит все лечебные учреждения на три уровня). Однако маршрутизация наркологических больных имеет свои особенности, в частности связанные с временной изоляцией больных и дальнейшей длительной реабилитацией (приказ МЗ РФ от 5 июня 2014 г. №263 «О модернизации наркологической службы до 2016 г.»). Рассмотрим более подробно схему маршрутизации пациентов соматического профиля и больных, употребляющих ПАВ.

Если говорить о соматических больных, то первый уровень составляют муниципальные, участковые и районные медицинские учреждения, из них выбраны наиболее укомплектованные, как по кадрам, так и по оборудованию, способные оказывать медицинскую помощь на межрайонном уровне. Задачи функционирования медицинских учреждений первого уровня:
– проведение профилактических мероприятий среди населения и осуществление полного сопровождения пациентов каждый день (приказ МЗ №358 от 08.06.2016);
– помощь пациентам при неинфекционных и наиболее распространённых соматических болезнях (например, сахарном диабете, гипертонической болезни и т.д.).

Медицинские учреждения первого уровня должны оказать пациентам первичную медико-санитарную поддержку, учитывая потребности прикреплённых граждан, уровень и статистику заболеваемости, характеристику смертности, плотность и половозрастной состав пациентов, а также иные важные характеристики пациентов. В этот уровень включены районные и участковые больницы, центральные районные больницы, городские поликлиники, врачебные амбулатории, преимущественно оказывающие первичную медицинскую помощь населению, в том числе и первичную специализированную.

Что касается больных наркоманией и алкоголизмом, то первичную специализированную медико-санитарную помощь оказывают врач-психиатр-нарколог и участковый врач-психиатр-нарколог. Чаще обращение больных к соответствующим врачам происходит после оказания неотложной помощи, включающей дезинтоксикационные мероприятия и меры, направленные на восстановление функционирования сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной и других систем. После этого больного направляют в специализированное наркологическое отделение или к участковому врачу-психиатру-наркологу.

Оказание помощи обозначенным больным происходит или при самостоятельном обращении граждан, или при направлении заинтересованными организациями (например, образовательными — комиссия по делам несовершеннолетних; органами дознания и следствия — Управлением федеральной службы исполнения наказаний, судами и др.), а также при направлении врачами других специальностей медицинских организаций, в том числе участковым врачом-терапевтом, участковым врачом-педиатром, врачом общей практики (семейным врачом).

Существует достаточно широкий арсенал показаний для направления граждан на консультацию участкового врача-психиатра-нарколога. К ним относятся сведения о злоупотреблении ПАВ в настоящее время и/или в анамнезе, выявление постинъекционных изменений поверхностных вен немедицинского характера или подтверждённой инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (кроме случаев вертикального пути передачи инфекции). Ещё одним показанием может быть наличие сведений об административных правонарушениях, связанных с состоянием опьянения, отказах от медицинского освидетельствования или сведений о прохождении лечения в психиатрическом стационаре по поводу лечения интоксикационного психоза или абстинентного синдрома, а также в токсикологических отделениях по поводу лечения отравлений ПАВ. Сюда же относятся неоднократные и необоснованные обращения пациентов с целью назначения им снотворных, седативных средств, транквилизаторов, антидепрессантов, наркотических анальгетиков, кодеин-содержащих медикаментов.

Таким образом, если говорить о соматической патологии, то цель первого этапа — профилактика и первичное выявление заболевания. Обратившийся самостоятельно за помощью пациент полностью осознаёт ответственность за несвоевременные действия, как с его стороны, так и со стороны медицинского персонала. У больных, потребляющих ПАВ, как сказано выше, существует проблема анозогнозии, поэтому есть разница между обратившимися или доставленными в неотложном состоянии и реальным количеством наркозависимых. Одним из методов повышения результативности первого этапа может стать усиление мотивационной составляющей. В этом (в числе прочего) могут помочь пропаганда здорового образа жизни, разъяснительная беседа среди уязвимых слоёв населения и т.д. [12–14].

Второй этап в числе медицинских организаций для пациентов с соматическими заболеваниями представляют межрайонные медучреждения, которые расположены в населённых пунктах и городах, население которых составляет не менее 30 тыс. человек. У них должны быть удобные подъездные пути, чтобы пациентов можно было транспортировать в них из любого места прикреплённой территории в течение часа. Такие центры должны быть обеспечены всем необходимым оборудованием и специалистами, которые смогут качественно и быстро провести лечебно-диагностические мероприятия. В том числе необходимы ультразвуковые комплексы, магнитно-резонансные и компьютерные томографы, лаборатории экстренного профиля и т.д.

В межрайонных центрах сконцентрированы специалисты разных направлений и профилей. Цели функционирования медицинских учреждений второго уровня можно охарактеризовать как стратегические, поскольку именно они ответственны за снижение смертности населения. На этом уровне также должна быть представлена схема маршрутизации пациентов для оперативного оказания специализированной медпомощи. Во вторую группу включены медучреждения, которые круглосуточно могут оказать стационарную специализированную медицинскую помощь в лечебно-диагностических отделениях и центрах межрайонной направленности. Это должно повысить доступность медицинской помощи для прикреплённых граждан.

Ко второму уровню относятся медицинские учреждения, которые делают акцент на оказании специализированной медпомощи, имеющие в своём составе межмуниципальные специализированные отделения, межмуниципальные центры. Также это многопрофильные медицинские учреждения, в том числе центральные районные больницы и районные медучреждения, а также многопрофильные городские учреждения и специализированные диспансеры.

Второй этап для больных, потребляющих ПАВ, представлен наркологическими кабинетами центральных районных (городских) больниц в лице врача-психиатра-нарколога. Это так называемая плановая наркологическая помощь. В её состав входит первичная, вторичная и третичная профилактика наркологических заболеваний. Первичную профилактику осуществляют врачи стационарных отделений, ведущие амбулаторный приём, врачи-психиатры, психотерапевты и медицинские психологи, а также врачи, имеющие право проводить медицинское освидетельствование на состояние опьянения [26–29].

В работу вышеописанных категорий специалистов входят следующие функции.
1. Проведение разъяснительной антинаркотической и антиалкогольной работы с населением.
2. Участие в организации и проведении мероприятий по профилактике потребления ПАВ несовершеннолетними на территории обслуживания.
3. Своевременная диагностика наркологической патологии у пациентов с соматической и неврологической патологией.
4. Мотивирование данных пациентов на обращение к врачу-психиатру-наркологу.
5. Проведение медицинского освидетельствования на состояние опьянения.

Проведение вторичной и третичной профилактики осуществляют врачи-наркологи-психиатры в специализированных наркологических кабинетах при центральных районных больницах или в областном наркологическом диспансере [30–35].

Работа специалистов этого уровня включает следующие мероприятия.
1. Оказание квалифицированной специализированной наркологической помощи в амбулаторных и стационарных условиях.
2. Оказание консультативной и организационно-методической помощи организациям и иным по вопросам профилактики и оказания наркологической помощи.
3. Планирование, организация и участие в мероприятиях по профилактике наркологических заболеваний среди населения региона.
4. Проведение эпидемиологического анализа распространённости наркологических заболеваний на территории области.
5. Организация и проведение научно-практических мероприятий по вопросам оказания наркологической помощи и профилактики.
6. Освоение и внедрение в клиническую практику современных методов диагностики, лечения и реабилитации наркологических заболеваний.
7. Плановое медицинское наблюдение за больными с наркологическими заболеваниями с проведением поддерживающего и противорецидивного лечения.
8. Проведение медицинского освидетельствования на состояние опьянения.

Таким образом, для больных соматического профиля второй уровень маршрутизации служит основным, поскольку именно на этом этапе оказывают специализированную помощь, которая ведёт или к полному выздоровлению пациента, или к переводу заболевания в стадию длительной ремиссии. Что касается больных, употребляющих ПАВ, далеко не все из их числа доходят до этого этапа, поскольку, получив экстренную и неотложную помощь, они возвращаются к добольничному образу жизни. А учитывая, что все лечебно-профилактические мероприятия на этом этапе проводят только с добровольного согласия больных, зачастую этот этап носит условный характер.

Ещё бóльшую проблему в рамках лечения наркологических больных представляет собой третий этап, включающий реабилитационную помощь. Если говорить про больных соматического профиля, третий этап — это оказание высокотехнологичной медицинской помощи. Оказание помощи на этом уровне происходит в специализированных медицинских центрах. Отличительная особенность всех этих медучреждений — в их деятельности активно применяют высокие технологии и последние достижения медицинской науки. По этой причине на третьем уровне функционируют медицинские учреждения, которые специализируются только на высокотехнологичной медицинской помощи, — краевые и областные медучреждении, клиники медицинских вузов, научно-исследовательские центры и т.д.

Медицинские учреждения третьего уровня занимаются передовыми разработками высокотехнологичной медицинской помощи: (1) осуществляют стентирование венечных сосудов; (2) оказывают отдельные виды урологической и оториноларингологической медпомощи; (3) занимаются эндопротезированием суставом; (4) хирургическим путём лечат нарушения сердечного ритма; (5) занимаются абдоминальной и сосудистой хирургией; (6) оказывают современную нейрохирургическую медпомощь; (7) используют современные вспомогательные репродуктивные технологии.

Больным, употребляющим ПАВ, на третьем этапе помощь оказывают те же специалисты, что на первом и втором этапах, — врачи-психиатры-наркологи (отделения реабилитации и областные наркологические диспансеры). Учитывая, что значительная доля больных не имеют мотивации для прохождения второго этапа, они полностью игнорируют третий.

Обычно для больных, согласившихся добровольно пройти реабилитационную программу, этот этап включает следующие мероприятия.

1. Проведение первичной реабилитации:
– противорецидивная и поддерживающая терапия;
– элементы психотерапии и психокоррекции;
– семейное консультирование.

2. Мотивирование пациента на вхождение в реабилитационные программы.

3. Сотрудничество с учреждениями и организациями, участвующими в реабилитации наркологических больных.

4. Динамическое наблюдение за пациентом на этапе реабилитации.

Таким образом, одна из главных проблем маршрутизации наркологических больных — низкая мотивация на лечение. Чаще всего цели обращения больных, употребляющих ПАВ, к врачам различаются с предлагаемыми наркологами. Если врачи-наркологи нацеливают пациентов на достижение стойкой ремиссии и длительное воздержание, то основная доля пациентов ориентированы или на временное воздержание (30%), или на достижение контроля над дозой и частотой употребления ПАВ (21%). Только третья часть обращающихся зависимых от ПАВ в специализированные наркологические учреждения стремятся к полному воздержанию, а 11% вообще не имеют цели, что, скорее всего, связано с принуждением родственников к обращению [36–38].

Современная ситуация с маршрутизацией больных, употребляющих ПАВ в РФ, характеризуется низкой востребованностью специализированной помощи из-за низкой обращаемости пациентов в специализированные наркологические учреждения, в связи с высоким уровнем скрытого контингента больных, а также значительным отрицательным влиянием наркологической патологии на состояние соматического здоровья пациентов, что сопровождается высокой летальностью [7, 20]. Можно утверждать, что модель узкоспециализированной помощи больным, употребляющим ПАВ, не позволяет вовлекать в программы терапии максимально возможное количество нуждающихся и не способствует решению основных проблем общественного здравоохранения. Несмотря на очевидную доступность данного вида помощи, для большинства потенциальных пациентов она остаётся малопривлекательной.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

About the authors

A N Pichugin

Author for correspondence.
Email: dr.a.pichugin@yandex.ru
Domodedovo, Russia

References

Supplementary files