Modern views on the treatment of open fractures of long tubular bones

Full Text

Варианты и патоморфологическая характеристика открытых переломов длинных трубчатых костей мирного времени отличаются крайним разнообразием. В одних случаях повреждения мягких тканей представляют собою лишь небольшую точечную рану, нанесенную костным отломком, в других концы одного или двух костных отломков, перфорировав кожу, выступают и зияют в кожной ране, лежа на ее поверхности; наблюдаются переломы с более обширными повреждениями костей и мягких тканей конечности и, что особенно следует подчеркнуть, со значительным загрязнением тканей в ране; наконец, встречаются особо тяжелые виды открытых переломов, когда происходит обширное размозжение костей, глубокие необратимые разрушения мягких тканей, а иногда и полные отрывы конечностей.

Известно, что причины открытых переломов конечностей многообразны. Однако чаще всего переломы нижних конечностей связаны с наездами различных видов транспорта, а переломы верхних конечностей — с нарушениями техники безопасности при работе у движущихся частей машин и механизмов. Гораздо реже открытые переломы костей возникают вторично из закрытых в связи с дефектами иммобилизации при транспортировке.

Каждый открытый перелом кости неизбежно сопровождается бактериальным загрязнением ран, микрофлора которых чаще всего многообразна и обильна.

Размножению микробов, которые в первый момент пребывают в пассивном состоянии, благоприятствует расстройство местного кровообращения в ране или на протяжении, нарушение кислородного обмена в тканях, создающее оптимальную среду для развития анаэробной флоры, сопутствующие повреждения нервов и пр.

Открытые переломы мирного времени, в отличие от огнестрельных, в большинстве случаев представляют собою травматические очаги с более ограниченной зоной повреждения кости и мягких тканей. Раневые ходы и каналы, сообщающиеся с наружной средой, более короткие. Значительно чаще наблюдаются смещения костных отломков, и они более резко выражены. Загрязнение ран меньше. Реже встречаются мелко- и многооскольчатые переломы. Пострадавшие поступают к хирургу в более ранние сроки, в связи с чем условия для совершенной и своевременной хирургической помощи, послеоперационного лечения и наблюдения за больным лучше.

В отличие от закрытых переломов, при открытых переломах длинных трубчатых костей создаются особенно невыгодные патологические условия, которые диктуют и особую тактику как при оказании первой помощи, так и при лечении этих переломов.

В связи с этим необходимо напомнить, что при оказании первой помощи следует: 1) закрыть рану асептической повязкой; 2) не производить ручных и инструментальных манипуляций в ране (зондирование, обмывание и т. д.) ; 3) выступающие костные отломки в глубину раны не вправлять; 4) при транспортировке на поврежденную конечность накладывать провизорную транспортную шину, захватывающую два сустава по обе стороны от места перелома. Отправлять в ближайшую больницу при соблюдении наиболее щадящих условий.

При лечении открытого перелома преследуется две цели: во-первых, лечение раны (раннее удаление первичной микрофлоры из раны, предупреждение ее развития и распространения), во-вторых, лечение перелома кости. Две эти задачи разрешаются одновременно и только при помощи хирургической операции с соблюдением строжайшей асептики и антисептики и использованием всего современного оборудования и оснащения.

Задача операции состоит в следующем:

• необходимо при самой совершенной анестезии особо тщательно удалить все инородные тела, внесенные при ранении, все разрушенные и явно нежизнеспособные ткани, кровяные сгустки, гематомы во всех углах и карманах раны, свободные, явно утратившие связь с основной костью костные осколки с оставлением на месте тех из них, которые сохраняют связь с надкостницей и мышцами, имеют большие размеры и нужны для восстановления целости кости и для сращения перелома;
• операция должна сопровождаться тщательной остановкой кровотечения;
• по показаниям следует создавать контрапертуры, которые в первые дни обеспечивают свободное дренирование раневого секрета наружу, способствуют закрытию кожей области перелома, предупреждают натяжение кожных краев зашитой операционной раны.

Таким образом, первичная ранняя и полноценно произведенная хирургическая обработка раны при открытом переломе должна быть настолько радикальной, широкой и тщательной, чтобы после нее операционная рана была чистой, с гладкими, ровными, свежими, вполне жизнеспособными и кровоточащими поверхностями и, что особенно важно, без всякого натяжения кожных краев. При малейшем натяжении кожных краев раны следует ограничиться наложением более редких, а в отдельных случаях только наводящих швов на рану. При явно несовершенной хирургической обработке раны лучше оставить ее на первые 7—8 дней незашитой, а на 9—10-е сутки при благоприятном течении наложить так называемый отсроченный шов. Этим мероприятием в значительной степени предупреждается опасность развития анаэробных и гнойно-септических осложнений в ране в первом периоде ее лечения.

Сульфамиды, антибиотики и другие препараты бактериотропного и бактериостатического ряда во многих случаях могут обеспечить предупреждение гнойных и анаэробных осложнений при открытых переломах и первичное их заживление. Следует, однако, помнить, что судьба и течение заживления операционной раны при открытых переломах целиком зависят от качества хирургической обработки. Антибиотики, различные химикалии и антисептики являются лишь вспомогательными, а не решающими лечебными факторами, и значение их ни в коем случае нельзя преувеличивать.

Вторая задача при лечении открытого перелома заключается в восстановлении анатомически и функционально полноценной конечности, а это достигается: идеально правильной репозицией отломков на операционном столе и прочной их фиксацией в правильном положении; восстановлением полноценной функции конечности.

Прочная и правильная фиксация при открытых переломах является заключительным и самым ответственным актом хирургического вмешательства, решающим всю дальнейшую судьбу конечности. Она может быть интра- или экстрамедуллярной. Проволока, шелк и кетгут в настоящее время должны быть изъяты из обихода в костной хирургии.

При открытых переломах плеча, предплечья и голени, помимо непосредственной фиксации костных отломков, следует завершать операцию наложением прочной гипсовой повязки на время, необходимое для сращения костного перелома.

За последние 13 лет в институт им. Склифосовского доставлено 169 чел. с открытыми переломами бедра и 551 чел. с открытыми переломами голени. Сюда не входят пострадавшие с такими повреждениями конечностей, которые по витальным показаниям требовали производства срочных ампутаций (отрывы или размозжение конечностей).

76% больных с открытыми переломами голени и 56% с открытыми переломами бедра явились жертвами городского транспорта; из них—80% мужчин и 20% женщин. Открытые переломы бедра и голени с большой зоной повреждения наблюдались почти у половины доставленных больных. Около 50% из них поступили в состоянии травматического шока и нуждались в неотложной противошоковой помощи, прежде чем им была оказана хирургическая помощь по поводу открытого перелома.

Подавляющее большинство больных, поступивших в удовлетворительном состоянии, было подвергнуто срочной хирургической обработке в первые же часы после поступления.

Местные травматические повреждения отличались большим разнообразием и могли бы быть объединены в следующие условные группы: 1) малая зона повреждения с кожной раной до 5 см; 2) средняя — с кожной раной от 6 до 10 см; 3) большая— с кожной раной свыше 10 см.

Фиксация костных фрагментов бедра у 70% больных произведена посредством внутрикостного металлоостеосинтеза, у 27%—с помощью скелетного вытяжения и только у 3% осуществлена экстрамедуллярная фиксация отломков.

В большинстве случаев повреждения голени сочетались с большой отслойкой кожи, с ее ушибами или дефектами, т. е. с такими повреждениями кожных покровов, которые в ряде случаев создавали весьма большие трудности для закрытия кожной раны без добавочных разрезов, без перемещения кожных лоскутков и других пластических приемов.

В подавляющем большинстве случаев раны были сильно загрязнены. При бактериологическом исследовании в них обнаруживали b. perfringens, стафилококки, стрептококки, протей, кишечную палочку, синегнойную палочку либо в виде одиночных хозяев, либо в содружестве с другими микробами.

У значительного большинства больных (226 чел.— 40,8%) открытые переломы голени сочетались с переломами других костей скелета или травмой других органов, а именно: двух голеней, бедра, двух бедер, костей черепа, таза, плеча, повреждением внутренних органов, позвоночника и т. д.

У 51% больных с открытыми переломами голени для фиксации костных отломков были применены гипсовая повязка, у 23%—металлоостеосинтез, у 26% —скелетное вытяжение с последующей заменой его гипсовой повязкой.

При открытых переломах с малой и средней зоной повреждения мягких тканей как на бедре, так и на голени, где удалось произвести радикальную хирургическую обработку ран, первичное заживление наступило у 85,5% больных; у 11,5% больных было поверхностное нагноение кожи, а у 3% возникли ограниченные гнойные очаги, вовремя вскрытые и не повлиявшие на заживление самого перелома. При открытых переломах с большой зоной повреждения тканей (обширные скальпы или ушибы кожи с последующим некрозом) первичное заживление ран отмечено лишь у 65% больных, а различные нагноительные осложнения были у 35%; при этом у 4 больных с открытыми переломами бедра развилась газовая гангрена. Летальный исход наступил у 3 пострадавших.

Из других осложнений при открытых переломах голени наблюдались: у 3 больных гангрена конечности на почве повреждения и тромбоза крупных магистральных сосудов и у 3 газовая гангрена. Этим больным была произведена ампутация конечностей, в дальнейшем наступило выздоровление.

Непосредственные исходы открытых переломов конечностей зависят от тяжести повреждений. При открытых переломах бедра умерло 30 больных (25 из них — в первые же 6—8 часов после травмы от сопутствующих повреждений, сопровождавшихся тяжелым травматическим шоком).

Из 551 больного с открытыми переломами голеней умерло 36, т. е. 6,3%, из них в первые 48 часов — 20. Причиной смерти этих больных послужили следующие осложнения: травматический шок — у 8, тяжелая черепно-мозговая травма — у 9, перитонит — у 1, жировая эмболия на почве сопутствующих тяжелых повреждений костей скелета— у 4, тяжелые повреждения костей и мягких тканей — у 14.

Процессы заживления, сроки сращения и качество образующейся костной мозоли при разных видах переломов и при различных условиях бывают различными.

Переломы с ограниченной зоной повреждения кости и мягких тканей, вовремя подвергнутые тщательной хирургической обработке, правильной репозиции и прочной интра- или экстрамедуллярной фиксации, асептически протекающие, заживают примерно в тех же условиях и в те же сроки, как и обычные закрытые переломы.

При открытых переломах с большой зоной повреждения мягких тканей и кости, там, где хирургическая обработка очага перелома по тем или другим причинам была неполноценной и несвоевременной, в ряде случаев, как сказано выше, развиваются гнойно-воспалительные процессы, ведущие к развитию остеонекрозов, секвестрации свободных костных отломков, замедленному сращению переломов или образованию- ложных суставов. Эти осложнения требуют повторных, а часто и многократных оперативных вмешательств.

Современная хирургическая тактика, общее направление и цели при открытых переломах конечностей сводятся, таким образом, к проведению главного принципа — принципа сберегательного лечения органа, к проведению всех возможных лечебных, мероприятий, чтобы предотвратить такие калечащие операции, как ампутация, конечности.

При особо тяжелых открытых повреждениях конечности, когда речь идет о сохранении органа, пусть даже анатомически неполноценного, современные способы остеосинтеза в сочетании с антибиотиками иногда позволяют предотвратить ампутацию.

About the authors

I. I. Sokolov

Research Institute of them. Sklifosovsky

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Prof., Head of the I Traumatology Clinic

Russian Federation

I. I. Kucherenko

Research Institute of them. Sklifosovsky

Email: info@eco-vector.com

Scientific department, I traumatology clinic

Russian Federation

A. S. Sargsyan

Research Institute of them. Sklifosovsky

Email: info@eco-vector.com

ml. scientific. sotr., I traumatology clinic

Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files