Инфаркт миокарда у больных сахарным диабетом
- Авторы: Гороховский Б.И.1
-
Учреждения:
- Института им. Склифосовского
- Выпуск: Том 50, № 5 (1969)
- Страницы: 15-19
- Раздел: Теоретическая и клиническая медицина
- Статья получена: 22.03.2022
- Статья одобрена: 22.03.2022
- Статья опубликована: 15.10.1969
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/105231
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj105231
- ID: 105231
Цитировать
Полный текст
Аннотация
До настоящего времени отсутствует единое мнение о взаимоотношениях инфаркта миокарда и сахарного диабета. Одни авторы [18, 19, 20, 24, 29, 33 и др.] отмечают более частое возникновение инфаркта миокарда при сахарном диабете, другие [4, 34 и др.] не обнаружили влияния сахарного диабета на частоту инфаркта миокарда и летальность при нем. Ряд авторов [6, 7, 11, 13, 16, 24 и др.] указывает на более тяжелое течение сахарного диабета на фоне инфаркта миокарда и инфаркта миокарда на фоне сахарного диабета, высокую смертность, меньшую продолжительность жизни после перенесенных инфарктов миокарда, повторные инфаркты миокарда, частые разрывы сердечной мышцы, тяжелые коллапсы. Joslin и соавт., Heinsen считают, что при сахарном диабете, как правило, инфаркты миокарда безболевые, другие же не находят разницы в симптоматике инфарктов миокарда при сахарном диабете. Нет единогласия и по вопросу о тромбообразовании при сахарном диабете. Так, Fearuley, Chakraborti нашли при сахарном диабете понижение фибринолитической активности и повышенную наклонность крови к тромбообразованию. По данным Thomas, Lee, Rabin, Coodale и др. частота тромбоэмболических осложнений и время лизиса у больных сахарным диабетом и инфарктом миокарда не отличаются от таковых у больных инфарктом без диабета.
Ключевые слова
Полный текст
До настоящего времени отсутствует единое мнение о взаимоотношениях инфаркта миокарда и сахарного диабета. Одни авторы [18, 19, 20, 24, 29, 33 и др.] отмечают более частое возникновение инфаркта миокарда при сахарном диабете, другие [4, 34 и др.] не обнаружили влияния сахарного диабета на частоту инфаркта миокарда и летальность при нем. Ряд авторов [6, 7, 11, 13, 16, 24 и др.] указывает на более тяжелое течение сахарного диабета на фоне инфаркта миокарда и инфаркта миокарда на фоне сахарного диабета, высокую смертность, меньшую продолжительность жизни после перенесенных инфарктов миокарда, повторные инфаркты миокарда, частые разрывы сердечной мышцы, тяжелые коллапсы. Joslin и соавт., Heinsen считают, что при сахарном диабете, как правило, инфаркты миокарда безболевые, другие же не находят разницы в симптоматике инфарктов миокарда при сахарном диабете. Нет единогласия и по вопросу о тромбообразовании при сахарном диабете. Так, Fearuley, Chakraborti нашли при сахарном диабете понижение фибринолитической активности и повышенную наклонность крови к тромбообразованию. По данным Thomas, Lee, Rabin, Coodale и др. частота тромбоэмболических осложнений и время лизиса у больных сахарным диабетом и инфарктом миокарда не отличаются от таковых у больных инфарктом без диабета.
Остаются нерешенными вопросы лечения больных инфарктом миокарда и сахарным диабетом. Hagen, Scheffer не рекомендуют применять антикоагулянты при сахарном диабете и инфаркте миокарда из-за геморрагических осложнений и считают нецелесообразным применять сульфамиды. Многие авторы, опасаясь гипогликемии, очень осторожно относятся к применению инсулина у больных сахарным диабетом при наличии инфаркта миокарда.
С 1960 по 1966 г. в терапевтических клиниках института находилось на излечении 2545 больных инфарктом миокарда, среди них было 204 (8,7%) больных с сахарным диабетом. Клинический опыт свидетельствует, что у больных сахарным диабетом моложе 40 лет атеросклероз встречается редко [16, 27].
Среди больных инфарктом миокарда с наличием сахарного диабета больше женщин (78,9%), в то время как в числе больных инфарктом без диабета преобладают мужчины (63,2%). Атеросклероз у женщин, не страдающих сахарным диабетом, появляется значительно позже, чем у мужчин. Женщины, больные сахарным диабетом, более подвержены коронарной болезни, чем мужчины и чем женщины без диабета. Закупорка венечных артерий встречается у них в 14 раз чаще, чем у женщин, не страдающих сахарным диабетом (Plotz). Гипертоническая болезнь у больных инфарктом миокарда с сахарным диабетом наблюдается чаще (57,8%), чем без него (37,67%). Очевидно, гипертоническая болезнь у больных сахарным диабетом оказывает влияние на развитие инфаркта миокарда.
У больных сахарным диабетом инфаркт миокарда часто развивался на фоне распространенных сосудистых поражений (диабетической ретинопатии, поражения артерий конечности, гангрены их).
Существенного различия в клинической картине начала инфаркта миокарда в зависимости от наличия или отсутствия сахарного диабета мы не установили. У 72,4% больных инфаркт миокарда начинался с ангинозного статуса, у 12,7% — с приступов сердечной астмы, у 8,4%—с абдоминального синдрома, а у 6,5%—с обострения сахарного диабета. Следовательно, у подавляющего большинства больных (80,8%) инфаркт миокарда при сахарном диабете имел болевое начало. При этом болевые приступы протекали более тяжело, были более длительными и упорными, чем у больных инфарктом миокарда без диабета.
Обострение сахарного диабета маскировало клинику инфаркта миокарда.
Трансмуральные и повторные инфаркты миокарда, осложненные тяжелым коллапсом, сердечной недостаточностью, нарушением ритма, чаще наблюдаются при наличии, чем при отсутствии сахарного диабета (табл. 1).
Таблица 1
Сравнительная оценка клинических данных у больных инфарктом миокарда
Количество больных инфарктом миокарда |
Гипертоническая болезнь | Клинические проявления | Летальность | ||||||||
Инфаркт миокарда | Сердечная недостаточность | Коллапсы | Нарушение сердечного ритма и проводимости | Аневризма сердца | |||||||
Первичный | Повторный | Трансмуральный | Интрамуральный | Мелкоочаговый | |||||||
При наличии сахарного диабета | 118 | 112 | 92 | 72 | 102 | 30 | 148 | 74 | 145 | 69 | 75 |
204 | 57,8% | 55,0% | 45,0% | 35,3% | 50,0% | 14,7% | 72,4% | 36,2% | 70,8% | 34,0% | 36,76% |
При отсутствии сахарного диабета | 863 | 1639 | 702 | 477 | 1405 | 463 | 1320 | 415 | 1316 | 506 | 551 |
2341 | 37,07% | 70,0% | 30,0% | 20,3% | 60,0% | 19,7% | 56,4% | 22,0% | 56,2% | 21,6% | 23,5% |
Летальность среди больных инфарктом миокарда при наличии сахарного диабета выше (36,6%), чем при инфаркте без диабета (23,5%) и примерно одинакова у обеих групп больных с повышенным АД (54,29 и 54,7%). Существенной разницы в локализации инфаркта миокарда в зависимости от наличия или отсутствия диабета не обнаружено. У 44% больных была поражена передняя стенка, у 32%—задняя, у 24% —различные другие участки.
Наши морфологические данные подтверждают клинические наблюдения, что больные с сахарным диабетом чаще переносят трансмуральные и повторные инфаркты миокарда, острые аневризмы сердечной мышцы, чем больные без диабета (табл. 2).
Таблица 2
Сравнительная характеристика морфологических данных у больных, умерших от инфаркта миокарда
Количество умерших | Морфологические проявления | ||||||||||||||||||||
атеросклероз | Инфаркт миокарда | Осложнения инфаркта миокарда | Тромбоз | ||||||||||||||||||
аорты | венечных артерий | артерий мозга | артерий конечностей | первичный | повторный | аневризма сердца | разрывы сердечной | внутрисердечный | венечных артерий | мозговых артерий | артерий конечностей | пристеночные тромбы аорты | |||||||||
язвенный | резкий | умеренный | стенозирующий | умеренный | трансмуральный | интрамуральный | мелкоочаговый | трансмуральный | интрамуральный | мелкоочаговый | острая | хроническая | |||||||||
При наличии сахарного диабета | 30 | 40 | 5 | 59 | 16 | 35 | 23 | 16 | 8 | 4 | 22 | 19 | 6 | 20 | 7 | 15 | 22 | 55 | 16 | 23 | 8 |
75 |
| 92,4% |
|
|
|
|
|
| 37,5% |
|
| 62,5%
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При отсутствии сахарного диабета | 123 | 282 | 146 | 426 | 125 | 204 | 108 | 144 | 120 | 20 |
| 186
| 24 | 102 | 120 | 57 | 162 | 210 | 120 | 108 | 51 |
551 |
| 73,6% |
|
|
|
|
|
| 51,6% |
|
| 48,4% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тромбоз венечных артерий у страдающих диабетом встречался примерно в 2 раза чаще, чем у больных без него.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что при наличии сахарного диабета инфаркт миокарда протекает тяжелее и чаще осложняется аневризмами сердечной мышцы.
Какое влияние оказывало развитие инфаркта миокарда на течение сахарного диабета?
У 82 (40%) больных сахарный диабет до инфаркта протекал легко, вполне компенсированно, сахар крови не превышал 180 мг%, в моче — 0,5%, больные соблюдали диету и не лечились инсулином. С возникновением инфаркта гипергликемия достигала 200—220 мг%, глюкозурия—1—1,5%. Умерло от инфаркта миокарда 10 (12,2%) больных. У 61 (30%) больных до инфаркта сахарный диабет был средней тяжести, у 20 периодически отмечались обострения сахарного диабета. Сахар крови у них был в пределах 200—220 мг%, в моче—1,5%. Помимо диеты, эти больные лечились сульфамидными препаратами, 10 больных получали инсулин. С развитием инфаркта миокарда у них возросла гипергликемия до 300 мг% и глюкозурия до 3%, у некоторых из них появился ацетон в моче. Умерло 24 (39,3%) больных.
У 46 (22,6%) больных на протяжении ряда лет было тяжелое течение сахарного диабета с периодическими обострениями и у 20 из них отмечалось коматозное состояние. Сахар крови у них до развития инфаркта миокарда колебался в пределах 300— 350 мг%, в моче — 3,5%. Иногда у них находили ацетон в моче, снижение щелочного резерва крови. Лечились они диетой и инсулином. С развитием инфаркта миокарда сахар крови достигал 600—1000 мг%, а в моче — 4—5%, постоянно выявлялся ацетон в моче, содержание кетоновых тел крови доходило до 40 мг%, снижался щелочной резерв крови (42—45 об.% СО2), у 20 больных было преколлаптозное состояние. Умерло 36 (78,2%) больных.
У 15 (7,4%) больных до развития инфаркта миокарда не было клинических проявлений сахарного диабета, и лишь с возникновением инфаркта миокарда у них определялась гипергликемия до 300—400 мг%, сахар в моче до 2%, следы ацетона в моче. Умерло 5 (33,3%) больных. У 20 больных с улучшением условий гемодинамики (исчезновение асцита и отеков, уменьшение количества хрипов) исчезала ацетонурия и кетонурия, нормализовался щелочной резерв крови, уменьшились гипергликемия и глюкозурия.
У 10 больных в период развития инфаркта миокарда наблюдался острый диабетический синдром [3, 12], выражающийся во внезапном возникновении высокой гипергликемии (до 300—1000 мг%) и глюкозурии (2—5%) с отчетливым ацидозом, проявлением сонливости, вялости, шумным дыханием, запахом ацетона изо рта при непостоянной ацетонурии, высоким лейкозом (до 15000—30000), с выраженным нейтрофильным сдвигом (до 85—90%), анэозинофилией.
Все изложенное подтверждает мнение многих авторов о том, что инфаркт миокарда ухудшает течение сахарного диабета и приводит к выявлению скрытого диабета. Развитие диабетического кетоацидоза резко ухудшает прогноз инфаркта миокарда.
Исходы инфаркта миокарда зависят от правильно проводимого лечения. Терапия этих заболеваний основывается на тех же принципах, что и лечение инфаркта миокарда без диабета; необходимы лишь некоторые дополнения [1].
Мы, как и другие авторы [3, 8, 32], при отсутствии противопоказаний применяли антикоагулянты при лечении инфаркта миокарда и сахарного диабета, при этом никаких побочных явлений не наблюдали.
Все же частое осложнение инфаркта миокарда острой аневризмой сердца и разрывом сердечной мышцы должно настораживать при назначении антикоагулянтов прямого действия больным с трансмуральными инфарктами миокарда в сочетании с сахарным диабетом.
Больные сахарным диабетом находились на диабетической диете с резким ограничением продуктов, богатых углеводами (100—150 г хлеба), и некоторым уменьшением количества жиров.
У 50% больных со средней тяжестью течения сахарного диабета и невысокой гипергликемией и глюкозурией такая диета способствовала аглюкозурии. Наряду с диетой применяли сульфамидные препараты (производные сульфанил-мочевины). У 30% больных этой группы в связи с высокой гипергликемией и глюкозурией наряду с кокарбоксилазой применяли инсулин в дозе, достаточной для снижения уровня сахара крови и в моче. Больным с тяжелым диабетом с явлениями ацидоза назначали дробное введение инсулина. Сахар крови и мочи у большинства из них отрегулировать не удавалось. Отдельные больные получали дробно до 100—120 ед. инсулина.
Рядом авторов установлено, что гипогликемия у больных с выраженным атеросклерозом сопровождается ЭКГ-изменениями, характерными для гипокалийного состояния. Эти изменения проявляются одновременно со снижением уровня К в сыворотке и могут быть устранены применением препаратов К или внутривенным введением глюкозы.
При лечении больных сахарным диабетом в сочетании с инфарктом миокарда необходимо избегать резких колебаний гликемии как в сторону повышения, так и, в особенности, понижения до гипогликемического уровня.
Развитие гипогликемии следует считать более опасным, чем умеренную гипергликемию в течение суток. Если у больных с легким течением диабета не удается добиться компенсации с помощью только диеты, могут быть применены сульфамидные препараты. При более тяжелом течении сахарного диабета и особенно при развитии кетоза необходимо вводить инсулин. Однако его следует вводить под контролем ежедневного исследования сахара крови и мочи. Во избежание гипогликемии желательно допустить небольшую глюкозурию (до 1—2%) при несколько повышенном дневном колебании уровня сахара крови (140—220 мг%). Инфаркт миокарда не служит противопоказанием к применению относительно высоких доз инсулина, если этого требует лечение сахарного диабета. Если больной до возникновения инфаркта не получал инсулина и у него не было кетоза, то вначале назначают малые дозы препарата. Если же больной лечился инсулином и при развитии инфаркта у него не обнаруживалось резкого нарастания гипергликемии и гликозурии или появления кетоза, то в клинике введение препарата начинают с той же или несколько меньшей дозы во избежание гипогликемии, которая может спровоцировать спазм коронарных сосудов. При развитии кетоза применяли только простой инсулин, вводя его 4 раза в сутки. Ввиду возможной гипокалиемии некоторым больным давали КС1.
После всего изложенного следует остановиться на вопросе о причине тяжелого течения инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом.
Большинство авторов отмечает менее благоприятное течение инфаркта миокарда у больных диабетом и объясняет это диабетической микроангиопатией в сердечной мышце и отчасти нарушением в системе свертывания крови и дистрофическими изменениями миокарда.
Ухудшение течения сахарного диабета вплоть до развития кетоза у больных тяжелым инфарктом миокарда А. Р. Злотопольский и А. И. Хазанов связывают с регионарным нарушением кровообращения в поджелудочной железе. По-видимому, некоторую роль в патогенезе утяжеления сахарного диабета при развитии острого инфаркта миокарда играет болевой синдром с повышенным выделением 17-оксикортикостероидов [28 и др.].
Согласно мнению многих авторов [3, 5, 8, 9, 10, 35 и др.], инфаркт миокарда нередко ухудшает обменные процессы в организме, тем самым способствуя развитию сахарного диабета в стертой форме. При этом преддиабет переходит в скрытую форму диабета, а скрытая форма — в явный сахарный диабет.
ВЫВОДЫ
- У больных с сахарным диабетом чаще, чем у больных без диабета, наблюдаются трансмуральные и повторные инфаркты миокарда, осложненные тяжелым коллапсом, сердечной недостаточностью, нарушением сердечного ритма, острыми аневризмами и разрывами сердечной мышцы.
- Летальность при инфаркте миокарда с наличием сахарного диабета выше, чем без него.
- Инфаркт миокарда нередко сам по себе осложняет течение сахарного диабета, вплоть до развития диабетического кетоацидоза, который в свою очередь ухудшает течение и прогноз инфаркта миокарда.
- Применение антикоагулянтов у больных инфарктом миокарда при наличии сахарного диабета не противопоказано. Однако частое осложнение инфаркта миокарда острой аневризмой и разрывом сердечной мышцы должно настораживать при назначении антикоагулянтов прямого действия больным с трансмуральными инфарктами в сочетании с сахарным диабетом.
Инфаркт миокарда у больных с сахарным диабетом со склонностью к высокой гипергликемии и с кетозом подлежит лечению, помимо диеты, инсулином, который следует применять в дробных дозах, достаточных для урегулирования сахара крови, избегая резких колебаний сахара крови и мочи. При сахарном диабете средней тяжести, помимо диеты, назначают сульфамидные препараты, а при склонности к гипергликемии — инсулин. Легкий диабет следует лечить исключительно диетой.
Об авторах
Б. И. Гороховский
Института им. Склифосовского
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
II терапевтическая клиника
Россия, МоскваСписок литературы
- Баранов В. Г. Болезни эндокринной системы и обмена веществ. Медгиз, Л., 1955.
- Генес С. Г. Сахарный диабет. Медгиз, М., 1963.
- Злотопольский А. Р., Хазанов А. И. Клин, мед., 1963, 5.
- Йонаш В., Козак П. Кардиология, 1966, 3.
- Коган М. Б. Клин, мед., 1936, 6.
- Мясников А. Л. Атеросклероз. Медгиз, М., 1960.
- Резницкая Е. Я. Тр. XIV Всесоюзного съезда терапевтов.
- Сидерайте Ш. А., Кибаркис X. X. Пробл. эндокринол., 1964, 5.
- Сильницкий П. А. Пробл. эндокринол., 1967, 4.
- Сильницкий П. Л. Тер. арх., 1967, 2.
- Сметнев А. С., Островская Т. М. В кн.: Неотложная помощь при инфаркте миокарда. Медицина, 1965.
- Теодори М. М. Тер. арх., 1965, 11.
- Фейгин М. Б., Квитницкий М. Е. и Радиева В. А. В кн.: Гипертоническая болезнь. Атеросклероз, коронарная недостаточность. Медгиз, М., 1963.
- Blumenthal H. F., Gо1dеnbеrg S., А1ех М. Circulation, 1960, 22, 655.
- Вlumentаl H. F., Аlех М., Goldenberg S. Arch. Pathol. 1960, 70, 13.
- Вrandley R. F., Bryfogle J. W. Am. J. Med., 1956, 20, 2, 207216.
- Cicala V., Martin A. Riv. Anat. Path., 1960, 18, 755.
- Clawson B. Z., Bell E. I. Arch. Path., 1949, 48, 105.
- Goldenberg S., Alex M., Blumenthal H. T. Diabetes, 1958, 7, 98.
- Сооdale F., Daoud A., Lee K. a. o. Circulation, 1961, 24, 1093.
- Goodale W. F., Olsоn R. E., Hackel D. B. Am. J. Med., 1959,27, 212.
- Fearuley C. R., Chakraborti R. Brit. med. J., 1963, 1, 921.
- Hagen H., Scheffler H. Med. Klin., 1957, 52, 1908.
- Hagen H., Scheffler H. Ther. Gegenw., 1957, 96, 134.
- Heinsen H. A. В кн.: Ahtuele Diabetes Fragen. Symposion in Hamburg, 1957, Stuttgart, 1957, 68—70.
- Jоslin E. P., Rооf H. T., White P. a. o. The Treatment of Diabetes. Mellitus. Philadelphia, 1947.
- Liebow J. M., Hellerstein H. H., Mi11er M. Am. J. med., 1949, 7, 660.
- Marmorston J., Lewis J. J., Bernstein J. L. a. o. Geriatrics, 1957. 12, 297.
- Perrin A., Nоrmand J., Aimard G. a. o. Diabetes, 1962, 5, 198.
- Root H. F., Bland E. E., Cordon W. H. a. o. JAMA, 1939, 113, 27.
- Root H. F., Craybie1 A. JAMA, 1931, 96, 925.
- Russek A., Lohman L. Цит. пo H. Hagen, H. Scheffer. Ther. Cegenw., 1957, 96, 139.
- Siever J., Blomgvist C., Biorck G. Acta. med. Scand., 1961, 169,95.
- Smith J., Keyes J. W., Denham R. W. Am. J. med. Sci., 1951, 221, 508.
- Sowton E. Brit. med. J., 1962, 1, 84.
- Thomas W. A., Lee K. F., Rabin E. R. Arch. int. med., 1956, 98, 489.
Дополнительные файлы
