About breast toad, its prevention and treatment

Full Text

В современном понимании грудная жаба (стенокардия) в типичном ее проявлении — это боль за грудиной или в области сердца, возникающая в связи с недостатком в сердечной мышце кислорода, в большинстве случаев вызванным тем, что запрос на приток крови со стороны сердечной мышцы превышает ее поступление по венечным сосудам. Последнее обычно обусловлено поражением стенок артерий сердца, чаще всего их атеросклерозом. Нарушение коронарного кровотока может быть результатом динамических изменений (спазма) в определенном участке венечной системы. Но иногда потребность в кислороде превышает обычные ее размеры, и это также служит причиной болей в области сердца. Такие состояния возникают в результате повышения поступления в кровь катехоламинов, о чем сообщали многие, и в первую очередь Рааб. К избыточному поступлению катехоламинов в сердце ведут и различные переживания. Возникающие при этом нарушения обмена веществ в сердечной мышце могут проявляться болью. Разнообразие механизмов, ведущих к грудной жабе, затрудняет ее профилактику.

В борьбе с грудной жабой очень большую роль играет хорошее состояние венечной системы, правильный коронарный кровоток с большими его резервными возможностями.

Еще в 1922 г. П. Н. Николаев указал на «неоспоримое значение тренировки в выработке прочного условного рефлекса на сосудистый тонус и на его укрепление». При наблюдении за лицами пожилого возраста с клиническими признаками коронарной недостаточности в процессе занятий их в группах здоровья отмечается выраженное улучшение их самочувствия, показателей состояния сердечно-сосудистой системы, включая ЭКГ [7]. Доказательство правильности суждения о рефлекторной связи между мышечной работой и коронарным кровообращением мы видим в случаях полного или частичного устранения стенокардии при спокойном, ненапряженном выполнении физических упражнений, при ходьбе и т. п. [41]. Указанное не относится, конечно, к страдающим стенокардией напряжения и к больным в предынфарктном периоде. Физические упражнения, поддерживая и улучшая васкуляризацию сердца, являются мощным средством борьбы с недостаточностью коронарного кровообращения.

Рациональный отдых, правильное использование выходных дней и отпуска являются одним из важнейших мероприятий, предупреждающих появление коронарной недостаточности. При наличии коронарной недостаточности разумное использование времени отдыха способствует остановке в развитии болезни. Для таких больных целесообразна организация широкой сети дневных и ночных санаториев-профилакториев.

У пожилых людей, особенно с наклонностью к полноте, следует уменьшить потребление пищевых продуктов, богатых холестеринсодержащими веществами и витаминами, способствующими развитию атеросклероза (D, отчасти А) [1, 20, 29, 31]. В пищу необходимо регулярно включать витамин С, задерживающий развитие атеросклероза [30, 31], а также липотропные вещества, богатые холином, метионином (творог, вымоченную сельдь, треску, дрожжевые напитки, растительные масла), препятствующими отложению холестерина [20, 28]. По данным Ф. К. Меньшикова (1959) и др., липотропным действием обладают лецитин, бетаин, холин, метионин, а также витамины А, Е, В₂ (рибофлавин), В₆ (пиридоксин) и B₁₂, пантотеновая, фолиевая кислоты, а также ненасыщенные жирные кислоты — линолевая, линоленовая и архидоновая. Линолевая, линоленовая кислоты содержатся в растительных маслах, а рахидоновая в животных жирах. Поэтому нельзя полностью отказаться от употребления жиров, даже при выраженном атеросклерозе. Благоприятное влияние на больных атеросклерозом оказывают витамины группы В (B₆, B₁₂, В₁₆), фолиевая кислота [5]. Интересно указание Ф. К. Меньшикова (1959), что витамин А, введенный в сочетании с витамином Е, предотвращает отложение холестерина в стенках артерий, снижает содержание холестерина в крови. П. Е. Лукомский, В. И. Бобкова, П. М. Савенкова (1959) установили, что под влиянием лечения линетолом (смесью эфиров жирных кислот из льняного масла) у больных атеросклерозом происходят благоприятные сдвиги обмена липоидов и белков (снижение уровня холестерина сыворотки крови, увеличение отношения фосфолипиды/холестерин, увеличение фракции альбуминов, уменьшение фракций бета-глобулинов и бета-липопротеидов).

Большое значение в борьбе с развитием атеросклероза имеет исключение переедания, особенно при малоподвижном образе жизни. Больной, страдающий коронарной недостаточностью, не должен одновременно съедать большое количество пищи. Известно, что высокое стояние диафрагмы может вызвать ухудшение коронарного кровообращения по типу синдрома Удена — Ремхельда.

Необходим отказ от вредных привычек. Курение может привести к спазмам коронарных артерий (грудная жаба курильщиков).

В тех случаях, когда появление стенокардии связано с повышением АД, необходимо его снижать. Это мероприятие не только снимает приступы грудной жабы, но иногда и предупреждает их.

Если возникновение стенокардии связано с эмоциональными моментами, рекомендуется для предупреждения и лечения назначать валериану, растворы брома, либриум (элениум), триоксазин.

При наклонности к повышению обмена веществ следует назначать мерказолил.

Лечение грудной жабы весьма разнообразно. При возникновении даже небольшого приступа грудной жабы во время выполнения физической работы, ходьбы следует прекратить физическое напряжение. Обычно этого бывает достаточно, чтобы «снять» боль. Когда боль возникает в покое или не проходит при прекращении физической нагрузки, прибегают к введению лекарств.

Как сосудорасширяющие наиболее приемлемы нитриты, обладающие быстрым действием. Плоц указывает, что из группы этих средств заслуживают внимания только нитроглицерин и амилнитрит. Есть указания (Sandler, 1961), что аналогичным по действию препаратом является прогатилнитрит, близкий по химическому составу к нитроглицерину. Н. 3. Каверина (1960) на основании экспериментальных исследований пришла к заключению, что нитроглицерин угнетает рефлекторные реакции на коронарные сосуды и это, по-видимому, может способствовать снятию их спастического состояния.

Особо большое значение имеет применение сосудорасширяющих средств при подъеме АД. В этих случаях нитриты и другие средства, расширяя не только коронарные сосуды, но и периферические, снижают АД, уменьшают периферическое сопротивление. Естественно, последний фактор приводит к уменьшению нагрузки на миокард, к уменьшению его потребности в энергетических затратах. Raab, Lepeschkin (1950) считают, что нитроглицерин препятствует влиянию катехоламинов на сердце и тем самым снижает потребность сердца в кислороде. Отсюда можно понять положительный эффект от применения нитроглицерина в тех случаях, когда коронарные сосуды предельно сужены вследствие стенозирующего атеросклероза.

При лечении нитритами, в том числе и нитроглицерином, через 2—3 недели может возникнуть привыкание к ним, и тогда даже массивные дозы их оказывают малый эффект. В этих случаях лечение нитритами следует прекратить на 1—2 недели [50]. Scherf и Boyd считают целесообразным через 4—6 недель терапии нитритами ¹ производить перерывы на неделю.

Снятие приступа стенокардии производится также путем приема валидола, 5% спиртового раствора ментола (несколько капель па язык), рефлекторно расширяющих коронарные сосуды.

В целях предупреждения приступов стенокардии (при затяжном течении этого страдания) Scherf и Boyd рекомендуют применение малых доз нитроглицерина через каждые 2—4 часа. Целесообразнее же лечить нитроглицерином замедленного всасывания (Nitroglyn). Отечественные препараты нитранол и особенно предложенный в последнее время нитросарбид действуют также медленно, и их целесообразно назначать для предупреждения приступов стенокардии, а не для их снятия [6, 12, 13, 19].

Оценка действия средств, предложенных за последнее время для предупреждения приступов стенокардии, крайне разноречива. Но, по-видимому, лучшими из них являются уже названный нами нитросарбид (0,005), нитранол (0,002) и венгерский препарат нитропентон — действующее начало пентаэритрит-тетранитрит (0,01). Все они выпускаются в таблетках, которые надо класть на или под язык, но можно и проглатывать. Положительным качеством нитросарбида является то, что он, в отличие от большинства нитритов, не вызывает тахикардии, а приводит к урежению пульса [13].

П. С. Григорьев (1962) проверял эффективность различных средств этой группы (этафен и ипиразид, синтезированные во ВНИХФИ, персантин из ФРГ, эринит Харьковского НИХФИ, венгерский препарат нитропентон — пентаэритрит-тетранитрит). Лучший эффект он получил от нитропентона и эринита. В. Н. Дзяк, Ц. А. Левина получили положительный результат у большинства больных, применяя эринит. А. М. Токарева и Ю. П. Миронова (1962) из нашей клиники при изучении эринита обнаружили его положительное действие лишь у половины больных. Н. И. Штельмах и К. С. Будякова (1965) также считают эринит недостаточно эффективным препаратом.

Scherf, Boyd, Altman, Riseman, Koretsky сообщают, что хороший результат при лечении стенокардии дает эритролтетранитрат. Прием этого средства повышает возможность выполнять физическую работу. Plotz полагает, что лучшим действием обладает пентоэритролтетранитрит. Scherf и Boyd предпочитают эритролтетранитрат. Russek (1960) отмечает эффективность обоих этих средств, причем эритролтетранитрат действует быстрее, а пентоэритролтетранитрат медленнее, но длительнее, поэтому целесообразно сочетание их.

При применении нитритов могут возникнуть головные боли, тошнота и даже рвота, сердцебиение, слабость. Рекомендуется снижение дозы лекарства, иногда его отмена.

В какой-то степени предупреждению и снятию побочного действия нитритов способствует назначение таких средств, как анальгин, амидопирин, ацетилсалициловая, кислота [13 и наши наблюдения].

Целесообразно назначение курсового лечения препаратами, снимающими спазм сосудов, понижающими потребность мышцы сердца в кислороде: эуфиллин (0,1— 0,2 г три раза в сутки), папаверин (0,03 г три раза в сутки) [40, 54, 55, наши наблюдения). Scherf и Boyd указывают на высокую эффективность аминофиллина, теофиллина (0,2—0,3X3), особенно при внутривенном введении. С помощью аминофиллина можно предупреждать боль, возникающую при физической нагрузке. Эти же авторы, а также Plotz (1961), Russek (1961) положительно оценивают папаверин, весьма эффективный при внутривенном введении.

В последнее время Фармакологическим комитетом одобрен для применения при стенокардии отечественный препарат хлорацизин, назначаемый внутрь в таблетках и. капсулах по 0,015 г (15 мг) 3—4 раза в день курсами по 10—20 дней [8]. По наблюдениям И. Е. Кисика (1966), он расширяет венечные артерии и уменьшает поглощение кислорода, что очень выгодно в условиях ограниченного кровоснабжения сердца.

При стенокардии покоя, особенно при ночных болях, рекомендуется платифиллин (0,002x3), атропин (0,00025x3). Многие врачи не назначают их из боязни вызвать тахикардию. Но в отношении платифиллина этой опасности нет. Атропин у значительного числа больных вызывает учащение сокращений сердца [4]. Но при приеме его в малых дозах выраженной тахикардии обычно не возникает (Scherf и Boyd, 1958).

Для предупреждения и снятия приступов стенокардии используют также келлин (0,02x3), даукарин, каронтин (по 0,015 2—3 раза в день) и другие средства. При этом нужно учесть, что келлин в значительных дозировках может вызвать тошноту, рвоту, понос, возбуждение, иногда депрессию, слабость, лихорадку.

При лечении всеми этими средствами целесообразно периодически дополнительно назначать анальгин, пирамидон.

С. Е. Грановская получила хороший клинический эффект от нового препарата антамаптина, синтезированного в Харьковском НИХФИ. Его применяют по 0,3—0,6 в сутки циклами по 25—30 дней. М. Н. Тумановский, В. И. Заврежнов, Л. М. Ворошилина после экспериментального и клинического исследования положительно оценили отечественный препарат этафон.

В связи с привыканием к большинству этих средств лечение ими следует проводить курсами с чередованием различных медикаментов.

Из ганглиоблокирующих средств при коронарной недостаточности показан ганглерон [10, 17, 35, 38]. Его вводят подкожно в 1 и 2-й дни по 1 мл 1,5% в 3 и 4-й — по 2 мл, с 5 по 10-й день — по 3 мл 3 раза в день. Затем переходят на прием per os в таблетках по 0,04 г. Продолжительность лечения — до 30—35 дней. Окончательная дозировка устанавливается по клиническому эффекту [17]. Улучшение не стойкое. Необходим прием поддерживающих доз препарата.

Н. М. Давидовский (1962), А. Бахадыров, P. X. Коканбаева (1962) отмечают положительное действие нового ганглиоблокирующего препарата кватерона (квателерона), синтезированного в институте топкой органической химии (ИТОХ) АН Армянской ССР. Его разовая доза — не более 0,02 г, суточная—не более 0,06—0,08 г. Лечение курсами до 3 педель.

В последнее время за рубежом стали довольно широко применять при лечении стенокардии средства, предложенные для терапии депрессивных состояний — изониазид и ипрониазид [49, 56]. Аналогичный препарат ипразид, синтезированный во Всесоюзном химиотерапевтическом институте, был испытан Б. П. Кушелевским и А. Н. Кокосовым. Авторы присоединяются к мнению тех исследователей, которые объясняют влияние препарата ганглиоблокирующим, анальгезирующим, атропиноподобным эффектом. Ипразид оказывает выраженное обезболивающее действие. Особенно целесообразно его применение при сочетании стенокардии и гипертонической болезни, так как он снижает АД [26]. Нужно учесть, что при приеме аналогичных веществ (ипрониазид, [56]) описаны, наряду с болеутоляющим действием, и значительные побочные проявления, особенно при длительном использовании. Поэтому рекомендуется начинать лечение в условиях стационара.

Еще более, чем ипразид, токсичен беназид [27]. Отмечая выраженный клинический эффект от применения беназида, В. А. Гефтер (1966), С. С. Белоусов и соавт. (1966) связывают действие его с понижением активности катехоламинов в миокарде и уменьшением гипоксии последнего.

В целях снятия приступов боли и предупреждения их Е. В. Шаповалова рекомендует аминазин (0,5—1,0 мл 2,5% раствора внутримышечно). АД при нем обычно снижается умеренно и на короткое время. Мы считаем целесообразным применять аминазин при повышенной возбудимости, плохом сне, тошноте, рвоте. Можно думать, что аминазин (альфа-адренолитик) понижает обмен веществ в сердечной мышце и таким образом снижает гипоксию. Как показали экспериментальные исследования И. Я. Певзнера, аминазин препятствует отрицательному действию катехоламинов на кислородный обмен клетки. Несомненно также обезболивающее и успокаивающее действие аминазина. Однако необходимо учитывать индивидуальную переносимость его (К. А. Невзорова, 1959). Е. П. Побликова (1966) установила, что применение аминазина (ларгатила) у больных атеросклерозом венечных артерий сопровождается снижением в сыворотке крови содержания холестерина, β -липопротеидов, γ -глобулинов, повышением уровня фосфолипидов, альбуминов, уменьшением частоты и интенсивности приступов стенокардии.

Е. Н. Агапова и H. С. Безносов сообщают об успешном лечении ветразином, блокирующим альфаадренорецепторы. Препарат устраняет токсическое действие адреналина и норадреналина на миокард. Авторы применяли его в дозе 0,1 мг на прием 3 раза в сутки курсом 3—4 недели. Отмечено положительное влияние на коронарный кровоток, обменные процессы в миокарде и его сократительную функцию. Такого рода лечебные средства особенно целесообразно назначать больным, страдающим стенокардией напряжения, ибо их положительное влияние возникает в результате воздействия не на тонус коронарных сосудов, а на обмен веществ сердечной мышцы. Л. А. Мясников (1969) сообщает, что эти больные почти не реагируют на сосудорасширяющие средства, но у них можно добиться успеха с помощью ингибиторов -адренергических рецепторов (индерал), а также антитиреоидных и анаболических средств.

В некоторых случаях недостаток кислорода в сердечной мышце возникает в результате повышенного обмена вследствие воздействия адренергических катехоламинов [52] при лимите коронарного кровообращения, вызванном атеросклерозом коронарных артерий. Поэтому даже при отсутствии гипертиреоза является оправданным антитиреоидное лечение больных стенокардией.

В целях понижения интенсивности процессов обмена веществ в сердечной мышце многие авторы [42, 43, 48, 55] рекомендуют применять тиоурацил, пропилтиоурацил, радиоактивный йод [11, 14]. Известно, что тиреостатические препараты подавляют действие катехоламинов в сердечной мышце (И. Э. Софиева, 1962). Обмен веществ следует снижать до минус 15—25% [55]. Лечение должно длиться несколько недель. Не рекомендуется назначать его больным, у которых основной обмен меньше 10%

Половые гормоны способствуют нормализации нервной регуляции коронарного кровообращения и расширению артерий сердца. Однако при неправильном их использовании может наступить не расширение, а, наоборот, спазм венечных артерий, что, возможно, объясняется повышением обмена веществ в сердечной мышце. Лечение половыми гормонами обязательно следует начинать с малых доз, при усилении болей прекращать его и не применять при острых формах стенокардии. Предпочтительной мы считаем методику М. И. Шевлягиной (тестостерон-пропионат подкожно 10 мг 2—3 раза в неделю в течение 4—8 недель с общим числом инъекций 15—20).

Назначают и эстрогены. При этом преследуют цель задержать развитие атеросклероза и снять спазм артерий. Под влиянием эстрогенов снижается содержание холестерина в сыворотке крови и уменьшается показатель отношения холестерин — фосфолипиды. При введении эстрогенов могут возникнуть побочные явления.

При отсутствии эффекта от средств, расширяющих коронарные сосуды, рекомендуется лечить больных стенокардией анаболическими препаратами (нерабол, нароболил, АТФ и т. д.). Л. А. Мясников, В. Н. Метелица, Р. А. Григорянц, Ю. А. Краников получали положительный эффект от нерабола (по 5 мг 3 раза в день) у больных хронической коронарной недостаточностью. Они считают, что этот препарат особенно показан при тяжелом атеросклерозе коронарных сосудов. Возможно развитие побочных явлений (аллергические и гипертензивные реакции и др.).

При стенокардии, возникающей рефлекторно в связи с наличием ряда заболеваний, лечебные мероприятия должны быть направлены на борьбу с ними, в том числе и с интеркуррентными заболеваниями, которые могут способствовать появлению коронарной недостаточности или ее усугублению.

Мы наблюдали прекращение приступов грудной жабы при успешном лечении больных язвенной болезнью, холециститом, желчнокаменной болезнью, в том числе и хирургическом. Оперативное вмешательство у этих больных следует производить лишь по жизненным показаниям.

В целях снятия приступов грудной жабы иногда применяют методы, направленные на перерыв нервного рефлекторного пути, по которому распространяются болевые раздражения. Это достигается путем разрушения нервных узлов, удаления их, блокады нервных сплетений, анестезии зон гиперальгезии кожи.

При возникновении зон кожной гиперальгезии эффективно лечение внутрикожными инъекциями раствора новокаина. Мы придерживаемся методики, рекомендуемой В. Е. Незлиным: производим внутрикожную инфильтрацию зоны гиперальгезии 0,25% раствором новокаина (от 60 до 150 мл раствора). В некоторых случаях достаточно сделать овал вокруг этой зоны. Если зона гиперальгезии обширна, то рекомендуется произвести внутрикожную анестезию в 2—3 приема в течение 1—2 дней.

Таким образом, есть много методов лечения стенокардии. Назначение их должно проводиться индивидуально, исходя из состояния больного. Следует внимательно наблюдать за состоянием организма, за деятельностью сердечно-сосудистой системы, и данные этого контроля использовать при лечении.

^[1] Б. Е. Вотчал указывает, что нитроглицерин — это эфир глицерина с азотной (а не азотистой) кислотой, т. е. не нитрит, а нитрат. Мы пользуемся наиболее часто употребляемым наименованием.

About the authors

S. V. Shestakov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Prof.

References

Supplementary files