Случай артериального тромбоза с атипичным фибриновым тромбом

Полный текст

Артериальные и венозные тромбы обычно прикреплены к сосудистой стенке в месте ее повреждения, где и начинается тромбообразование. Классический артериальный тромб имеет смешанное строение с преобладанием агрегированных тромбоцитов, особенно в облас­ти прикрепления его к субэндотелию. Адгезия тромбоцитов к обнаженному коллагену в месте повреждения эндотелиальной выстилки осуществляется либо напрямую через рецепторы GPVI и интегрин α2β1, либо через фактор фон Виллебранда, связанный с коллагеном и взаимодействующий с тромбоцитами через рецепторный комплекс GPIb-IX-V и интегрин αIIbβ3 [1]. Гораздо менее выраженными компонентами артериального тромба являются волокна или пучки фибрина, эритроциты и лейкоциты [2, 3]. Сравнительно малое содержание эритроцитов дало основание называть артериальные тромбы «белыми», в отличие от венозных тромбов, называемых «красными» из-за большой объемной доли эритроцитов. Характерный состав артериальных тромбов обусловлен относительно высокой скоростью кровотока в артериях, когда активация, адгезия и агрегация тромбоцитов преобладают над реакциями свертывания крови и фибринообразования.

В представленной работе описан артериальный тромб, хирургически извлеченный у пациента из общей бедренной артерии, который имеет нетипичный состав, подвергающий сомнению парадигму образования и строения артериальных тромбов как преимущественно тромбоцитарных образований с малым содержанием фибрина.

Пациент X, мужского пола, 59 лет, 28 нояб­ря 2016 г. экстренно поступил в отделение сосудистой хирургии ГАУЗ «Городская клиническая больница № 7» г. Казани с жалобами на сильную боль и онемение в обеих нижних конечностях.

Клинический диагноз (заключительный)

Основное заболевание — атеросклероз артерий нижних конечностей. Состояние после маммарокоронарного шунтирования передней межжелудочковой ветви, аортокоронарного шунтирования артерии интермедии и задней межжелудочковой артерии на бьющемся сердце (18 ноября 2016 г.). Посттромботическая окклюзия подколенной артерии, берцовых артерий левой нижней конечности. Острая артериальная недостаточность IIIБ степени обеих нижних конечностей.

Осложнения основного заболевания — полиорганная недостаточность, острая сердечная и сосудистая недостаточность, отек легких.

Сопутствующие заболевания — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический эрозивный гастродуоденит в стадии обострения, гепатоз, гепатомегалия, перегиб желчного пузыря, варикозная болезнь нижних конечнос­тей, каликоэктазия обеих почек, мочекаменный диатез, состояние после аденомэктомии предстательной железы, гипергликемия, ожирение I степени, анемия смешанного генеза легкой степени тяжести, печеночно-почечная недостаточность.

Проведенное оперативное вмешательство — тромбэктомия из подвздошных, бедренных, подколенных и берцовых артерий левой нижней конечности (1 декабря 2016 г.).

Получаемые препараты, влияющие на свертывающую систему крови, — «Фраксипарин», 0,8 мл (7600 МЕ анти-Xa) 2 раза в день; «Ксарелто» (ривароксабан), 15 мг 2 раза в день.

Послеоперационный период протекал тяжело, прогрессировала сосудистая недостаточность с развитием гангрены, что потребовало проведения ряда хирургических вмешательств, включая ампутацию обеих нижних конечнос­тей. Смерть наступила 7 декабря 2016 г. вследствие полиорганной недостаточности.

Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание — атеросклеротическая сухая гангрена обеих нижних конечностей, атеросклероз артерий нижних конечностей (3 степень, III стадия, стеноз до 50 %, тромботическая окклюзия подколенной, берцовых артерий левой и правой нижних конечностей), острая артериальная недостаточность обеих нижних конечностей.

Проведенные оперативные вмешательст­ва — тромбэндартерэктомия из поверхностной бедренной артерии, подколенной артерии и берцовых артерий правой нижней конечности, тромбэндартерэктомия из общей подвздошной артерии с обеих сторон (29 ноября 2016 г.), тромбэктомия из подколенной и берцовых артерий правой нижней конечности, ауто­венозное шунтирование на правой нижней конечности (30 ноября 2016 г.), тромбэктомия из общей подвздошной, общей бедренной, поверхностной бедренной, глубокой бедренной, подколенной и берцовых артерий на левой нижней конечности (1 декабря 2016 г.), ампутация обеих нижних конечностей на уровне средней трети бедра (6 декабря 2016 г.).

Осложнения основного заболевания — синдром системного воспалительного ответа (дистрофия паренхиматозных органов; по клиническим данным — лейкоцитоз (число лейкоцитов — 21,8 × 10⁹/л от 5 декабря 2016 г.), тахикардия (96 ударов в мин от 6 декабря 2016 г.), тахипноэ (частота дыхания — 21 ударов в мин от 6 декабря 2016 г.), острая левожелудочковая недостаточность — интраальвеолярный отек легких, венозное полнокровие селезенки, почек, печени, надпочечников, острая почечная недостаточность (очаговый тубулярный некроз, полнокровие пирамид), анемия смешанного генеза легкой степени тяжести (эритроциты — 3,5 × 10¹²/л, гемоглобин — 95 г/л, гематокрит — 28,5 % от 5 декабря 2016 г.), тромбоцитопения (число тромбоцитов — 29 × 10⁹/л от 5 декабря 2016 г.), гиперфибриногенемия (уровень коагулируемого фибриногена в ­плазме крови — 4,9 г/л от 5 декабря 2016 г.).

Реанимационные мероприятия — нижняя трахеостомия (6 декабря 2016 г.).

Сопутствующие заболевания — гипертоническая болезнь (гипертрофия левого желудочка, толщина стенки — 2,0 см, масса миокарда — 420 г), стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (2 степень, II стадия, стеноз до 50 %), аортокоронарное шунтирование и маммарокоронарное шунтирование (2016 г.), аденомэктомия (2016 г.), ожирение I степени.

Непосредственная причина смерти — синдром системного воспалительного ответа с пос­ледующей полиорганной дисфункцией как осложнения длительно протекающей атеросклеротической сухой гангрены нижних конечнос­тей. Случай рассматривается как совпадение заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов по рубрике основного заболевания.

Сканирующая электронная микроскопия

Тромб, прижизненно извлеченный из общей бедренной артерии в ходе хирургического вмешательства 1 декабря 2016 г., промыли в изотоническом растворе натрия хлорида и зафиксировали в 2 % глутаровом альдегиде на забуференном фосфатами изотоническом растворе натрия хлорида. Фиксированный тромб промывали в 50 мМ какодилатном буфере (pH = 7,4), содержащем 150 мМ хлорида натрия, затем обезвоживали в этаноле в возрастающих концентрациях 30–100 об. % и высушивали гексаметилдисилазаном. Образец покрывали напылением золото-­палладиевой смеси. После фиксации тромб разрезали и внутреннее содержимое образца исследовали в сканирующем электронном микроскопе FEI Quanta 250 (FEI, Hillsboro, OR, США). ­Получено и ­проанализировано 8 снимков, сделанных в случайно выбранных участках тромба.

При электронно-микроскопическом исследовании тромб имел относительно однородный состав в виде большого количества фибрина в форме плотно расположенных пучков и волокон, а также их обрывков или хлопьев во всех частях извлеченного тромба (рис. 1). В отдельных участках фибрин находился в виде глыб­чатых скоплений (продукт фрагментации волокнистых фибриновых структур). В структуре тромба также находились немногочисленные тромбоциты, лейкоциты и единичные эритроциты, не связанные с нитями фибрина и расположенные хаотично в различных его участках как по длине, так и по глубине. Эритроциты имели вид двояковогнутого диска без признаков деформации (рис. 2). Скоплений фибрина на периферии, характерной для сжатых тромбов и тромботических эмболов [4], не обнаружено, что свидетельствует о нарушении контракции исследуемого тромба.

 

Рис. 1. Нетипичное строение артериального тромба с преобладанием фибрина и полным отсутствием тромбоцитов. Фибрин представлен тяжисто-волокнистыми структурами (протяженные пучки и нити), плотно расположенными во всех участках тромба. Сканирующая электронная микроскопия. Линейка = 5 мкм

 

Рис. 2. В составе атипичного артериального тромба среди большого количества фибриновых волокон и тяжей встречаются единичные эритроциты, которые имеют двояковогнутую форму, близкую к естественной. Сканирующая электронная микроскопия. Линейка = 5 мкм

 

Главной особенностью описанного случая является то, что в составе артериального тромба почти отсутствуют тромбоциты, что является следствием тромбоцитопении (число тромбоцитов 29 × 10⁹/л), и очень много фибрина вследствие высокого содержания фибриногена в крови (4,9 г/л). Необычный состав «бестромбоцитного» тромба объясняет отсутствие морфологических признаков прижизненной контракции, таких как плотно упакованные сжатые эритроциты многогранной формы (полиэдроциты), а также концентрация фибрина на периферии тромба [5], поскольку для механической контракции, или сжатия, тромба необходимо достаточное количество тромбоцитов, способных генерировать сократительную силу [6, 7].

Следует отметить, что у данного пациента обширный тромбоз развился несмотря на антикоагулянтную терапию, которая оказалась неэффективной, поскольку была не адекватной острой массивной внутрисосудистой активации системы гемостаза. Возможно, лечение должно было включать антитромбоцитарные препараты и быть направлено на предотвращение «тромбоцитопатии потребления», которая и привела к глубокой тромбоцитопении. Учитывая преобладание фибрина в составе тромба, представляется оправданным проведение интенсивной тромболитической терапии с целью реканализации тромбов. Таким образом, представленный случай диктует необходимость учитывать возможность образования аномальных по составу тромбов, профилактика и лечение которых требуют нестандартных мер вне зависимости от локализации тромба и гемодинамических условий его образования.

Выводы

Особенность данного случая состоит в образовании артериального тромба, не содержащего тромбоцитов и состоящего преимущественно из фибрина на всем протяжении, в то время как обычно артериальные тромбы более полиморфны, состоят в основном из тромбоцитов и в меньшей степени — из фибрина и лейкоцитов.

Артериальный тромбоз развился на фоне глубокой тромбоцитопении, что обусловило отсутствие прижизненной контракции (ретракции) тромба, которая могла бы уменьшить степень окклюзии и частично нормализовать локальную гемодинамику.

Описанные выше морфологические характеристики тромба могли стать причиной неэффективности проводимой антитромботической терапии, что требует дальнейшего изучения, в том числе в целях поиска путей улучшения и корректировки протоколов ведения пациентов с тромботическими осложнениями.

 

Статья написана в рамках выполнения Программы повышения конкурентоспособности среди мировых научно-образовательных центров Казанского федерального университета. Работа выполнена при финансовой поддержке РФФИ и Республики Татарстан, грант 18-415-160004.

Об авторах

Рафаэль Рафикович Хисматуллин

Казанский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: rafael.khismatullin@gmail.com
г. Казань, Россия

Ася Закиевна Шакирова

Казанский государственный медицинский университет; Отделенческая клиническая больница на станции Казань

Email: rafael.khismatullin@gmail.com
г. Казань, Россия; г. Казань, Россия

Алина Дмитриевна Пешкова

Казанский (Приволжский) федеральный университет

Email: rafael.khismatullin@gmail.com
г. Казань, Россия

Анвар Наилевич Хузиахмедов

Городская клиническая больница № 7

Email: rafael.khismatullin@gmail.com
г. Казань, Россия

Сейфедин Магомедович Хизриев

Городская клиническая больница № 7

Email: rafael.khismatullin@gmail.com
г. Казань, Россия

Рустем Игоревич Литвинов

Казанский (Приволжский) федеральный университет; Университет Пенсильвании

Email: rafael.khismatullin@gmail.com
г. Казань, Россия; г. Филадельфия, США

Список литературы

Дополнительные файлы