Structure of lethality in burn disease and ways of its reduction

Abstract

The relevance of the problem of burn injuries at the present time is beyond doubt. This is evidenced by the significant number of victims admitted to the relevant hospitals. The reduction of lethality, complication rate and disability constitutes the most important task in the treatment of these patients.

Full Text

Актуальность проблемы ожоговой травмы в настоящее время сомнений не вызывает. Об этом свидетельствует значительное число пострадавших, поступающих в соответствующие стационары. Снижение летальности, частоты осложнений и инвалидности составляет важнейшую задачу в процессе лечения этих больных.

Проанализированы истории болезни 4884 больных с ожоговой травмой, находившихся на лечении в отделении ожогов РКБ М3 РТ с 1984 по 1994 г. Одновременно изучены 212 актов по результатам судебно-медицинских вскрытий лиц, умерших от ожоговой болезни на различных ее этапах. Летальность среди поступивших с глубокими ожогами за последние 10 лет составила, по нашим данным, в среднем 4,7%, что ниже общероссийского показателя (более 10%). Основными причинами летальных исходов являлись тяжелый ожоговый шок, некорригируемая токсемия, сепсис, двусторонняя пневмония. Доля шока в структуре летальности существенно колебалась по годам — от 2,3 до 24% (в среднем 9,4%).

За последние пять лет в реанимационное отделение РКБ М3 РТ было доставлено 522 пострадавших в состоянии тяжелого и очень тяжелого ожогового шока, имевших общую площадь Глубоких ожогов от 25 до 95%. У 30% из них были сопутствующие ожоговые поражения дыхательных путей, вплоть до ожогового пульмонита.

Летальность среди поступивших в состоянии ожогового шока за последние пять лет по сравнению с таковой за предшествовавшее пятилетие снизилась с 12,4 до 5,6%. Это связано, несомненно, с совершенствованием противоожоговой терапии и сокращением срока поступления больных в стационар от момента ожоговой травмы. Однако часть таких больных все же не удается вывести из состояния тяжелого ожогового шока, что нередко обусловлено не только запредельными по глубине и площади ожогами, зачастую в сочетании с ожогами дыхательных путей, но и возрастом пострадавших, наличием сопутствующих заболеваний, сочетанными травмами.

Одним из наиболее частых осложнений ожоговой болезни, особенно в септико-токсическом ее периоде, является пневмония. У 42% больных (по нашим данным) она становится ведущей в комплексе причин, приводящих к летальному исходу. Это связано с двусторонним обширным поражением легких, часто с явлениями абсцедирования и трудностью терапевтической коррекции этого осложнения у ослабленных и нередко предельно истощенных ожоговых больных.

Весьма тяжелым осложнением является ожоговый сепсис: в 50—70% случаев он приводит к летальному исходу. Анализ нашего материала показывает, что из 126 погибших при глубоких и обширных ожоговых поражениях за последние пять лет у 68 (54%) пострадавших непосредственной причиной неблагоприятного исхода был ожоговый сепсис. Наиболее тяжелое, злокачественное и трудноконтролируемое течение приобретает сепсис, развившийся в ранние сроки ожоговой болезни, то есть буквально через несколько дней после ожоговой травмы, иногда в периоде ожогового шока, особенно при затяжном характере. В таких случаях септический процесс развивается молниеносно, имеет бурную клиническую картину и сам по себе носит характер септического шока. Из указанных нами 68 больных, умерших от ожогового сепсиса, у 16 лиц септические проявления были зафиксированы на 4—5-е сутки после тяжелой ожоговой травмы.

Угроза развития раннего ожогового сепсиса возникает при обширных глубоких поражениях более 50% поверхности тела, предшествующей и сопутствующей хронической воспалительной патологии, хронических заболеваниях печени, почек, легких, сахарном диабете и других отягчающих состояниях. Способствующим фактором является, безусловно, ожоговое поражение дыхательных путей.

На более поздних сроках ожоговой болезни, в основном в септико-токсическом ее периоде, особенно предрасполагающем к развитию ожогового сепсиса, последний носит преимущественно более затяжной и вялотекущий характер.

Во всех воспалительно-нагноительных процессах при ожоговой болезни отмечается ведущая роль грамотрицательной микробной флоры. Она обнаруживается в 40—50% случаев при посевах отделяемого из ран и в 25% — при посевах крови. В качестве возбудителя нагноительных осложнений лидирующую роль играет золотистый стафилококк. Он высевается из гнойных ожоговых ран от 40% в чистой культуре до 70% в микробных ассоциациях.

Анализ клинического материала показывает особую актуальность профилактики септических осложнений при ожоговой болезни, особенно на ранних ее этапах. Основными в этой связи остаются следующие принципиальные положения:

• своевременная госпитализация пострадавших с тяжелой ожоговой травмой в специализированные отделения; 1
• адекватный объем и качество противовоспалительной и детоксикационной терапии с полным возмещением возникающих в организме дефицитов;
• целенаправленная, рациональная и по возможности более ранняя терапия антибактериальными препаратами с обязательным использованием средств, повышающих иммунорезистентность;
• активная хирургическая тактика, предусматривающая раннюю некрэктомию, сокращение сроков подготовки ожоговых ран для аутодермопластики с использованием оптимального ее варианта в каждом конкретном случае.