Dynamics of bipolar rheohysterography values after main vessel ligation for Kuveler's uterus

Abstract

Postpartum atonic bleeding is still a major complication, often leading to death. The main cause of major blood loss is a delayed laparotomy to stop the bleeding.
The method of ligation of the uterine main vessels does not require a high surgical technique and simultaneously preserves menstrual and generative functions.

Full Text

Послеродовые атонические кровотечения до сих пор представляют собой серьезнейшее осложнение, нередко приводящее к летальному исходу. Основной причиной большой кровопотери является запоздалая лапаротомия для остановки кровотечения.

Метод перевязки магистральных сосудов матки не требует высокой оперативной техники и одновременно сохраняет менструальную и генеративную функции.

В течение 20 лет мы произвели операцию перевязки 3 пар магистральных маточных сосудов у 14 родильниц, причем ни в одном случае в ближайшие и отдаленные сроки не возникло неблагоприятных последствий операции. У всех женщин были сохранены менструальная и генеративная функции.

Наибольший интерес представляют 2 случая. Первый произошел в 1964 г. В анамнезе Б., 26 лет, были отмечены одни роды плодом массой тела 3200 г.; вторая беременность закончилась медицинским абортом на сроке 8 нед. Рост больной — 150 см, размеры таза: 25, 27, 31 и 18,5 см. В родах (плод массой тела 4800 г) произошел разрыв матки по левому ребру от наружного зева до трубного угла с отрывом маточной артерии. Травмированный сосуд был перевязан. На раны матки были наложены узловатые кетгутовые швы. Из-за атонии матки на восходящую ветвь маточной артерии справа, круглые и собственно-яичниковые связки были наложены кетгутовые узловатые швы. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через год наступила беременность. В 1966 г. произошли самостоятельные роды через естественные родовые пути живым плодом массой тела 2800 г. Общая продолжительность родов — 9 ч 10 мин, затем последовали 3 медицинских аборта, последний — в 1979 г., когда возраст женщины составлял 41 год.

Второй случай был зафиксирован в 1966 г. Ж., 27 лет, поступила в родильный дом с первой беременностью на сроке 30—31 нед, нефропатией II степени, отслойкой нормально расположенной плаценты, внутриутробной смертью плода, маткой Кувелера. Было произведено кесарево сечение в нижнем сегменте по Гусакову с перевязкой 3 пар магистральных сосудов. В послеоперационном периоде осложнений не было. Вторая беременность наступила через один год, протекала с повышением АД до 25,3—26,6/17,3—18,6 кПа. При сроке 30 нед беременность была прервана корпоральным кесаревым сечением со стерилизацией во 2-й городской больнице в связи с преждевременной отслойкой плаценты. Менструация в последующем сохранилась, но гипертоническая болезнь II стадии прогрессировала. В 1980 г., когда больной было 42 года, ей провели биполярную реогистерографию,показавшую нормальное кровоснабжение органов малого таза.

Последние 2 наблюдения были в 1985 и 1986 гг. в акушерском отделении № 1 ГИДУВа.

З., 30 лет, доставлена в клинику 12.04.1985 г. в 1 ч ночи с диагнозом — беременность 40 нед, подозрение на частичную отслойку плаценты. Начало половой жизни с 27 лет. В 1987 г. были нормальные срочные роды. Настоящая беременность вторая. Беременность протекала без отклонений от нормы: АД — 16,0/9,3—14,6/10,6 кПа; анализы крови и мочи отклонений от нормальных показателей не выявили.

Вечером 11.04.1983 г. появились кровянистые выделения из половых путей. Беременная перестала ощущать шевеление плода. До поступления в клинику кровопотеря составила около 200—250 мл.

При поступлении состояние беременной удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые нормальные. АД на правой руке— 16,0/10,6 кПа, на левой — 14,6/9,3 кПа, отеков не отмечалось. Регулярной родовой деятельности не было. Матка соответствовала беременности сроком 40 нед, в тонусе, сердцебиение плода не выслушивалось. Головка была прижата ко входу в малый таз. Влагалище рожавшей. Шейка укорочена, наружный зев закрыт. Выделения кровянистые, со сгустками.

Была произведена операция — чревосечение, кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом по Гусакову. Перевязаны магистральные сосуды матки. Дан внутренний наркоз с ИВЛ. Матка по размерам соответствовала доношенной беременности, была плотной, стенки были напряженные, синюшные; на задней и левой боковой стенках цвет неравномерный, напоминает рисунок мрамора с кровоизлиянием в левый параметрий (мраморная матка Кувелера). Придатки не изменены. Остатки желтого тела беременности были в левом яичнике. Произведена операция — кесарево сечение в нижнем сегменте поперечным разрезом. Плод мертвый, мужского пола, с массой тела 3550 г, длиной 50 см. Послед свободно находился в полости матки. Кровопотеря — 1000 мл. Несмотря на введение в матку 2 мл Окситоцина и 1 мл метилэргометрина, а также ручной массаж, матка сокращалась плохо. Вместо удаления матки были перевязаны ее магистральные сосуды кетгутом, наложены лигатуры на восходящие ветви маточной артерии, собственные связки яичников и круглые связки матки. После этого матка сократилась хорошо. Общая кровопотеря — 1400 мл. Перелито 1300 мл крови. Больная была выписана из клиники на 12-й день после операции. Матка при выписке сократилась до 11 —12 нед беременности, была плотной, подвижной, безболезненной. Выделения сукровичные. На 10 и 16-й дни после операции была проведена биполярная реогистерография органов малого таза.

Реограмма, снятая на 10-й день после операции, характеризовалась резким подъемом анакроты, острой вершиной, нерегулярностью реографических кривых. Имелось большое число дополнительных зубцов, что свидетельствовало об усилении коллатериального кровообращения. Реограмма от 16-го дня показала более пологую вершину, регулярность реографических кривых, отсутствие дополнительных волн, то есть восстановление кровообращения матки. Наблюдения за больной продолжаются.

X., 20 лет, поступила в акушерское отделение 1-й кафедры в 19 ч 50 мин 25.03.1986 г. С 17 ч отмечала кровотечение со сгустками крови (всего 250—300 мл) и боли внизу живота, родовой деятельности не было, перестала ощущать шевеление плода.

Диагноз: беременность первая, сроком 39—40 нед, частичная отслойка нормально или низко расположенной плаценты, нефропатия I степени.

Последняя менструация была 26.06.1985 г., шевеление плода— 12.11.85 г. Беременность протекала без отклонений от нормы. АД — 16,0/10,6 кПа. При беременности 13—14 нед Hb был равен 2 ммоль/л, 33—34 нед — 1,7 ммоль/л; анализ мочи патологии не выявили. В последние дни появились отеки на голенях, АД повысилось до 17,3/10,6 кПа. Родовой деятельности не было. Матка соответствовала 39—40 нед беременности, в гипертонусе. Части плода не определялись. Сердцебиение плода не выслушивалось. При развернутой операционной произведено влагалищное исследование: влагалище нерожавшей. Шейка сглажена. Наружный зев закрыт. Через передний свод определяется предлежащая головка. Диагноз: беременность первая, сроком 39—40 нед, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, нефропатия I степени, внутриутробная гибель плода.

В 20 ч 20 мин была произведена операция — чревосечение, кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом по Гусакову, перевязка магистральных сосудов матки. Дан внутренний наркоз с ИВЛ. Матка овоидной формы соответствовала 39—40 нед беременности, была очень плотной; передняя стенка имела мраморный оттенок (матка Кувелера). Придатки матки не изменены. Произведено кесарево сечение в нижнем сегменте поперечным разрезом по Гусакову. Плод мертвый, мужского пола, с массой тела 3000 г, длиной 50 см. Послед свободно размещался в полости матки, в которой находилось 500—600 мл сгустков и жидкой крови. Поскольку после массажа матки, а также введения в ее мышцу метилэргометрина (1,0) и внутривенно окситоцина (1,0) она не сокращалась, кровотечение было значительным. После перевязки кетгутом магистральных маточных сосудов с обеих сторон (восходящие ветви маточных артерий, собственные связки яичников и круглые связки матки) матка сократилась хорошо. Передняя брюшная стенка послойно зашита наглухо. Во время операции отмечалось нарушение свертывания крови (по данным тромбоэластографии). Применяли контрикал (20000 ед.) и ε-аминокапроновую кислоту (5 г) внутривенно. Общая кровопотеря составила 2000—2200 мл. Перелито 2200 мл крови и кровозаменителей. АД менее 16,0/8,0 кПа не снижалось. Частота пульса — 96—98 уд. в 1 мин. Инфузионная терапия и гемотрансфузия на второй и последующие дни проводились по показателям ОЦК, ОЦП, ОЦЭ. Моча начала выделяться в достаточном количестве через 20—22 ч с момента окончания операции после лечения преднизолоном внутримышечно.

Биполярная реогистерограмма, снятая на 5-й день после операции, носила характер нерегулярных кривых с пологой нисходящей частью и многочисленными дополнительными зубцами, что свидетельствовало о наличии преимущественно коллатерального кровоснабжения матки. Нормальный характер реогистерограммы приобрели к 15-му дню послеоперационного периода, что указывало на полное восстановление кровоснабжения матки через магистральные сосуды.

Больная была выписана домой на 22-й день после операции в удовлетворительном состоянии при сократившейся матке до 6 нед беременности.

Таким образом, перевязка магистральных маточных сосудов непродолжительна по времени, нетравматична, полностью сохраняет менструальную и генеративную функции женщин, доступна для всех врачей и может быть применена в отдельных случаях при угрожающих жизни кровотечениях. Динамика показателей биполярной реогистерографии помогает объективно оценивать восстановление кровоснабжения матки через перевязанные магистральные сосуды.