Lymphological principles of treatment and prevention of peritonitis

Full Text

В последние годы появляется все больше работ как по экспериментальным, так и по клиническим проблемам лимфологии, раскрывающих участие лимфатической системы в возникновении, развитии и исходе самых различных патологических процессов.

Современная лечебная лимфология развивается в четырех направлениях: 1) наружное дренирование грудного лимфатического протока с экстракорпоральным очищением лимфы; 2) эндолимфатическая терапия; 3) лимфотропная терапия; 4) лимфостимуляция. Все эти направления можно условно разделить на две формы воздействия на лимфатическую систему: непосредственно через лимфатические коллекторы (дренирование грудного лимфатического протока и эндолимфатическая терапия) и через другие биологические объекты (лимфостимуляция и лимфотропная терапия). Различные способы и методы, с помощью которых можно управлять функцией лимфатической системы, оправдывают себя при лечении по существу всех патологических процессов.

Наиболее полно патофизиология лимфатической системы в патогенезе перитонита в эксперименте представлена в работах М. М. Миннебаева, который обосновал принцип целенаправленной стимуляции лимфообращения при этой патологий [17].

Известно, что основным патофизиологическим синдромом воспаления брюшины является эндогенная интоксикация организма. Развитие интоксикации связано со всасыванием из брюшной полости токсических веществ, которые транспортируются в основном через лимфатическую систему. Последняя же служит основным связующим звеном в транспорте микроорганизмов из брюшной полости в кровь [18].

Разобщение лимфатической системы с кровеносной путем дренирования грудного лимфатического протока (ГЛП) приводит к уменьшению проникновения токсических веществ и продуктов А метаболизма в кровь. В связи с этим целесообразность дренирования ГЛП у больных с перитонитом не вызывает сомнений.

ГЛП дренирует лимфу из брюшной полости и нижних конечностей, левой половины тела, левой половины головы и шеи, левой части сердца, а правый лимфатический проток — из легких, серозной полости сердца, правой верхней поверхности головы и шеи. Через правый лимфатический проток дренируется всего 5—20% лимфы организма [31]. Печеночная и кишечная лимфа одинаково участвуют в образовании общей лимфы ГЛП.

Наружное дренирование ГЛП при перитоните прерывает основной путь транспорта микроорганизмов из брюшной полости и снижает бактеремию [18]. Выведение лимфы в конечном итоге сопровождается снижением токсических свойств лимфы, крови и мочи, что в полной мере коррелирует с улучшением клинического состояния больного и клинико-биохимических показателей лимфы и крови [10]. Путем дренирования ГЛП с лимфой выводятся тромболитические активные вещества [29], аммиак, мочевина, остаточный азот [20], нормализуется нарушенный липидный и углеводный обмен [23, 25], уменьшается количество продуктов перекисного окисления [16], отводятся недоокисленные продукты метаболизма [22], снижается ферментная интоксикация организма [19], восстанавливается белковосинтезирующая функция печени [5].

Важным критерием эффективности детоксикационной терапии и показанием к дренированию ГЛП является оценка в динамике токсичности биологических сред организма — крови, лимфы, мочи, перитонеального экссудата (по методу, основанному на времени гибели парамеций [10], коэффициенту токсичности [21], индексу резистентности организма) [11].

Дренирование ГЛП в терминальной стадии перитонита не дает эффекта [23]. Основным и наиболее важным показанием к дренированию ГЛП служит выраженная интоксикация [21]. Показанием к дренированию ГЛП также считают разлитой гнойный, каловый и ферментативный перитонит, если прогноз выздоровления сомнителен. Эффективность лимфатикостомии возрастает при увеличении сброса лимфы с помощью наложения временного турникета на устье ГЛП и введение маннитола [11], а также при применении гепарина [1], глюкозы, мочевины [26]. Поскольку при низкой скорости лимфооттока наружное дренирование ГЛП бывает неэффективным, результативность лечения может повысить одновременное применение лимфостимуляции. Дренирование ГЛП связано с техническими трудностями и не всегда заканчивается успехом. Кроме того, во время выделения ГЛП возможны осложнения, связанные с повреждением глубоких сосудисто-нервных образований шеи, а также плевры. Отсюда становится ясным, что использование этого метода должно быть строго обоснованным.

Полноценная компенсация жизненно важных компонентов лимфы (лимфоцитов, эритроцитов, иммуноглобулинов, альбуминов, глобулинов, ферментов, гормонов и др.), теряемых в процессе детоксикации организма при длительном дренировании ГЛП [30], до сих пор остается актуальной проблемой клинической лимфологии. Накопленный опыт показывает, что лимфосорбция может привести к осложнениям различного характера (до 11,1 — 19,2% случаев) [2]. Б. С. Брискин и соавт. [3] на основании своего клинического опыта по проведению лимфосорбции выделяют три основные группы осложнений, наблюдавшихся у 15,3% больных: 1) при наружном дренировании ГЛП, в том числе при подходе к протоку и его идентификации, во время канюляции протока, при фиксации катетера в лимфопротоке; 2) при лимфосорбции, в том числе сборе лимфы и ее очищении; 3) осложнения в послеоперационном периоде, в том числе общехирургические и специфические. Данные обстоятельства ограничивают применение дренирования ГЛП. Перед клиницистами стоит задача усовершенствования данного способа детоксикации.

Поиск новых путей лечения перитонита привел к применению эндолимфатической антибиотикотерапии. Путем эндолимфатического введения лекарственных препаратов можно достичь высоких концентраций лекарств в лимфе, лимфоузлах, очаге воспаления на протяжении длительного времени. При этом достигается терапевтическая концентрация препарата и в крови. Эндолимфатическое введение лекарственных препаратов проводится путем канюлирования лимфатического сосуда нижних конечностей. Эффективность эндолимфатического введения антибиотиков обусловлена не только созданием высоких и длительно удерживающихся концентраций препарата в крови и других тканях, а также санацией лимфатической системы и повышением иммунной активности организма [15]. Эндолимфатическая терапия должна рассматриваться как часть комплекса мероприятий, направленных на дезинтоксикацию организма, предотвращение вторичного иммунодефицита, восстановление микроциркуляторных процессов при тяжелых септических состояниях [4]. При этом способе введения антибиотиков наибольшей способностью проникать и обратимо связываться с субклеточными структурами ткани лимфоузлов обладают препараты цефалоспоринового ряда, в несколько меньшей степени — аминогликозиды и полусинтетические пенициллины [8]. Высокие и длительно сохраняющиеся концентрации антибиотика в лимфе и лимфатических узлах при эндолимфатическом введении обеспечивают его высокую эффективность и в тех случаях, когда возбудитель слабо чувствителен или устойчив к антибиотикам [31].

Изучая новые возможности эндолимфатической терапии в лечении хирургической инфекции, С. В. Лохвицкий и соавт. [15] пришли к выводу, что при этом антибиотики обратимо связываются с лимфоцитами и транспортируются к очагу инфекции. При центральных локализациях воспалительного очага в брюшной полости повышение концентрации антибиотиков достигается фармакологическим блоком лимфооттока [9].

В последние годы в клинической практике стали применять эндолимфатическую антибиотикотерапию для профилактики [7], в частности, сепсиса при гнойных заболеваниях брюшной полости [24]. Эндолимфатическое введение иммуностимуляторов и корректоров (иммуноглобулин, лизоцим, аценил и др.), а также ингибиторов протеаз улучшает результаты лечения. Введение же продигиозана и тималина способствует восстановлению нарушенных параметров иммунной системы больных с острыми воспалительными заболеваниями брюшной полости [13].

Критериями эффективности эндолимфатической терапии являются в основном обычные клинико-лабораторные данные, недостаточно полно отражающие течение воспалительного процесса в брюшной полости. До сих пор не до конца изучены наиболее рациональные пути внутрилимфатического введения лекарственных препаратов, показания, время начала и завершения эндолимфатической терапии.

В настоящее время используются следующие пути эндолимфатического введения лекарственных средств: 1) в периферические сосуды; 2) в ГЛП; 3) в периферические лимфатические узлы; 4) в лимфатические узлы брюшной полости (интраоперационно).

Известно, что указанные пути введения лекарственных препаратов могут обеспечивать их высокую концентрацию в области патологического очага и лимфатических узлов брюшной полости в разной степени, хотя они обладают всегда определенным преимуществом перед обычными путями введения. Немаловажное значение имеют усовершенствование технических сторон выполнения катетеризаций лимфатических сосудов и повышение эффективности эндолимфатической антибиотикотерапии путем применения различных процедур, усиливающих продвижение лимфы в сосудах, а также уменьшающих выход лекарств из них.

Для широкого внедрения эндолимфатической терапии необходимо создание более простого способа введения лекарственных препаратов. Разработанный метод лимфотропной антибиотикотерапии [12, 13] заключается в том, что в области голени после введения террилитина или лидазы вводится антибиотик. Террилитин и лидаза повышают проницаемость лимфатических сосудов и тем самым усиливают проникновение в них антибиотиков. Лимфотропная антибиотикотерапия наиболее приемлема в практической медицине в связи со значительным уменьшением дозировки вводимых антибиотиков и достижением высокого профилактического эффекта у больных с повышенным риском гнойно-септических осложнений [16].

Изучалась эффективность одновременного применения регионарной лимфотропной антибиотикотерапии и стимуляции лимфатического дренажа тканей в комплексном лечении перитонита у детей. Такой метод лечения приводил к более быстрой ликвидации воспалительного процесса в брюшной полости, разрешению пареза кишечника, устранению интоксикации и раннему выздоровлению больных [27]. Имеется опыт лечения аппендикулярного инфильтрата с помощью лимфотропной антибиотикотерапии в комбинации с УВЧ [28]. Существует достаточная теоретическая основа для использования лимфотропной терапии, однако не до конца изучены конкретные к ней показания, общетоксическое влияние препаратов, а также арсенал лекарств, применяемых лимфотропным путем.

About the authors

N. A. Veliyev

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files