Extracorporeal methods of detoxification in burn disease

Full Text

Лечение ожоговой болезни представляет значительные трудности. Особенно высокая летальность (51,7% — 64,4%) имеет место в периоде острой ожоговой токсемии, характеризующемся выраженной интоксикацией организма [5, 34].

Согласно токсической теории патогенеза ожоговой токсемии, она определяется токсичностью крови, лимфы, экстрактов из кожи и внутренних органов, жидкости пузырей обожженных. Эта теория признана большинством комбустиологов, мнения исследователей расходятся лишь при оценке природы токсина и места его образования [47, 54].

Методом фракционирования белков обожженной кожи Н. А. Федоров [46] и Б. Е. Мовшев [29] выделили белковую фракцию и установили антигенную специфичность входящего в нее токсического компонента, представляющего собой высокомолекулярный гликопротеид с молекулярной массой 29000 дальтон. Его токсическое действие, как считают авторы, обусловлено блокадой ретикулоэндотелиальной системы.

В последние годы появились сообщения, свидетельствующие об участии в развитии ожоговой токсемии токсических олигопептидов, представляющих собой низко- и среднемолекулярные соединения — так называемые молекулы средней массы, продукты протеолиза [25, 57]. Установлено, что молекулы средней массы — биологически активные вещества пептидной природы с молекулярной массой от 500 до 5000 дальтон [52].

Одним из важнейших пусковых механизмов ожоговой токсемии является неспецифическая воспалительная реакция, которая сопровождается образованием высоких концентраций метаболитов с выраженной биологической активностью [22].

Важное место в патогенезе ожоговой токсемии отводится процессам аутоиммунизации и аутосенсибилизации [21, 56]. Локализующиеся в тканях антитела или комплексы антиген-антитело способны оказывать на ткань цитотоксическое или аллергическое действие, что приводит к функциональным и дистрофическим изменениям в органах (печени, легких, почках) [45, 47]. Таким же образом поражаются стенки кровеносных сосудов, разрушаются элементы крови [21].

Некоторые авторы признают микробный фактор в качестве непосредственного источника токсемии [51, 55]. Большей частью агрессия идет по лимфатическим путям, поэтому частота положительных результатов посева крови на микрофлору остается низкой до тех пор, пока бактерии не проникнут в просвет кровеносных сосудов. Однако бактериальная интоксикация при ожоговой болезни носит вторичный характер, поскольку и у стерильных животных, несмотря на полное отсутствие микрофлоры, при ожогах развивается токсемия [14].

Клиническая картина ожоговой токсемии характеризуется нарушением функционального состояния практически всех жизненно важных систем организма. При глубоких распространенных ожогах первым признаком острой токсемии является гнойно-резорбтивная лихорадка с ремиттирующей температурной кривой. Прогностически неблагоприятным считается повышение температуры тела более 40°. Иногда гипертермия определяет течение болезни и может быть непосредственной причиной гибели больных [31]. Ведущая роль в развитии гипертермии принадлежит поступающим в кровь ожоговым токсинам, биологически активным метаболитам [47].

Функциональные нарушения центральной нервной системы зависят от тяжести интоксикации, степени отека головного мозга. Характерны многообразные эмоциональные расстройства, нарушение сна, психотические состояния с дезориентацией, которые возникают уже на 3—5-е сутки после ожога. Преобладают делириозный, или аментивный, синдром, возможны бред и галлюцинации.

Уже с первых часов после ожоговой травмы наблюдается дисфункция печени и почек, в основе которой лежат нарушения микроциркуляции, приводящие к развитию дистрофических изменений в указанных органах [38, 50]. Расстройства функции системы органов дыхания считаются одним из ведущих клинических проявлений ожоговой болезни [40]. Ожоговая токсемия нередко сопровождается поражением сердечно-сосудистой системы с развитием токсического миокардита [49]. Часты диспептические явления, парез пищеварительного тракта, что объясняется поражением печени и микроциркуляторными расстройствами в стенках кишечника ]9]. Лабораторная диагностика позволяет ориентировочно оценивать степень интоксикации.

В связи с изложенным основной задачей борьбы с токсемией является эффективная детоксикация организма, представляющая весьма нелегкую задачу. Интенсивная терапия при ожоговой токсемии включает мероприятия, направленные на восстановление гемоциркуляции, улучшение реологических свойств крови, борьбу с инфекцией, инактивацию токсических метаболитов антиферментными препаратами, трансфузионными средами, а также повышение иммунологических свойств организма, коррекцию водно-электролитных расстройств, белкового дисбаланса, сдвигов в кислотно-щелочном состоянии, нормализацию функций жизненно важных систем и органов, в первую очередь, печени и почек [23, 36].

К сожалению, ингибиторов специфических токсинов у нас практически нет: получение интегральной сыворотки реконвалесцентов сопряжено со многими трудностями, использование антисывороток к различным токсинам начато лишь в эксперименте. Поскольку пока нет возможности инактивировать токсические субстанции, можно попытаться их удалять с помощью элиминационной терапии, используя ее различные варианты. Поэтому в настоящее время все большее применение находят такие методы дезинтоксикации, как гемосорбция, плазмаферез и лимфосорбция.

Наиболее распространенным из экстракорпоральных методов детоксикации, используемых при ожоговой болезни, является гемосорбция. Метод основан на выведении токсических компонентов с помощью твердофазных поглотителей. При сорбции подобными поглотителями токсического вещества происходит фиксация его молекул на поверхности или в объеме поглотителя за счет образования ковалентных или ионных связей вещества с активными группами поглотителя. В настоящее время для клинического применения рекомендованы синтетические угли марок БАУ, АР-3, СКТ-6а, ИГИ, СКН, СУГС, КАЦ. Гемокарбоперфузия приводит к снижению концентрации в крови средних молекул на 40—60% [10, 26]. Из кровотока удаляются низко- и среднемолекулярные продукты распада тканей, снижается концентрация гидроперекисей липидов, а также основная масса микробных клеток: на сорбенте фиксируются микробы, токсины, ферменты и иммунные компоненты [3]. Гемосорбция вызывает резкое снижение количества деформированных эритроцитов [11], концентрации фибриногена и тромбоцитов [13], а также уровня билирубина, аммиака, желчных кислот, фенолов и креатинина сыворотки крови [43].

При ожоговой болезни основными показаниями для проведения гемосорбции являются энцефалопатия, ожог свыше 20%—25% поверхности тела, сепсис [27, 35].

Более конкретно в литературе освещены противопоказания к гемосорбции. Различают абсолютные и относительные противопоказания [17]. К первым относятся кровотечение, коллапс, острая сердечно-сосудистая недостаточность, сливная пневмония, отек легких, шоковое легкое, ко вторым — гипотония, гипокалиемия, гипопротеинемия, тромбоцитопения, иммунодефицит. Преимущество гемосорбции перед другими экстракорпоральными методами, в частности перед гемодиализом, состоит в возможности удаления из крови не только продуктов конечного метаболизма, но и промежуточных метаболитов с различной молекулярной массой, а также микробных тел и их токсинов [27].

Гемосорбцию начинают со 2—5-х суток получения травмы на фоне стабилизации центральной гемодинамики [19, 37, 41]. Сеансы повторяют через 12—24 ч при нарастании интоксикации [15, 39]. Перед гемосорбцией рекомендуют проводить умеренную гемодилюцию для восстановления соотношения глобулярного и плазматического объема крови и для вымывания токсинов из тканей [8, 41].

Клинический и лабораторный эффект заключается обычно в восстановлении сознания, улучшении самочувствия и аппетита, исчезнорении стволовых симптомов, снижении тахипноэ, увеличении почасового диуреза, понижении температуры тела на 1—2,5°, уменьшении лейкоцитоза, сдвига формулы крови влево, протеинурии и цилиндрурии. Непосредственно после гемосорбции токсичность сыворотки снижается в среднем на 25—30% от исходной, однако на следующие сутки вновь отмечается ее повышение. Изменение токсических свойств крови и тканей связано с тем, что после гемосорбции, объемный периферический кровоток обожженных зон увеличивается в 1,5—2 раза. Вектор транскапиллярного обмена изменяется в направлении ткань—кровь для жидкости и белка, что способствует вымыванию токсических веществ (токсических пептидов, продуктов перекисного окисления липидов, протеиназ и др.) из тканей, то есть восстанавливается активный дренаж межтканевой жидкости. При этом уменьшаются отек тканей, белковое пропитывание и плазмопотеря через раневые поверхности. Снижение интоксикации способствует нормализации функций жизненно важных органов — печени, почек, сердца. Следует отметить положительное действие гемосорбции и на иммунный статус организма при ожоговой болезни [8, 20].

Кроме того, ранняя гемосорбция положительно влияет на течение раневого процесса у обожженных. В ожоговой ране после гемосорбции ускоряется образование демаркационного вала из нейтрофильных лейкоцитов и макрофагов, ограничивающего зону первичного прямого некроза. Демаркация предупреждает инвазию микроорганизмов в зону циркуляторных расстройств и развитие инфекционно-воспалительного процесса [7, 24, 33].

В ожоговой ране сокращается и ослабляется фаза альтерации и экссудации, значительно активируется фаза регенерации, что клинически проявляется уменьшением сроков эпителизации ран на 4—5 дней после ожога III степени и на 4—11 дней после ожога III б степени [18].

Однако при проведении гемосорбции отмечены и некоторые недостатки и серьезные осложнения. Самым большим недостатком метода является кратковременность положительного эффекта после сеанса гемосорбции [35]. Кроме того, из крови вместе с токсинами удаляются и нужные организму вещества: липиды, холестерин [16]. При «исследовании крови больных после гемосорбции в динамике с помощью трансмиссионного микроскопирования были выявлены значительные морфологические изменения эритроцитов: их деформация с постепенной отшнуровкой цитоплазматических выростов, гемолизом, нарушения целостности мембран и реологических свойств крови, а также изменения центральной гемодинамики. При продолжительных или повторных гемосорбциях возникают предпосылки для развития гемолитических осложнений. Особенно это выражено у больных с острой печеночной недостаточностью.

Таким образом, в литературе имеются разногласия в оценке эффективности гемосорбции при состояниях, вызванных эндотоксикозом вследствие ожоговой болезни, что обусловливает необходимость дальнейших исследований.

Одним из принципиально новых методов, применяемых для дезинтоксикации организма, является плазмаферез. Высокая эффективность и простота метода, отсутствие опасности осложнений позволяют использовать его при различных видах эндо- и экзогенной токсемии. Принципиальное отличие плазмафереза от других методов детоксикации заключается в контролируемом (по объему удаляемой плазмы) выведении из крови токсических продуктов с последующим быстрым возвратом отмытых эритроцитов в организм.

Лечебный плазмаферез осуществляют непрерывным или дискретным методами. За одну процедуру замещается 80—100% объема циркулирующей плазмы больного на адекватное количество донорской плазмы. Преимуществами непрерывного плазмафереза являются возможность поддержания адекватного объема циркулирующей крови в ходе операции и минимальная травматизация ее клеточных элементов [30]. Перед операцией плазмафереза проводятся мероприятия, направленные на стабилизацию гемодинамики, коррекцию волемических, электролитных и белковых нарушений. Создается умеренная гемодилюция солевыми растворами в сочетании с низко- и среднемолекулярными кровезаменителями [28]. После лечебного плазмафереза снижается концентрация низкомолекулярных азотистых соединений (мочевины, креатинина и азота аминокислот), а также уровень средних молекул, общих липидов, серомукоида и активность ряда ферментов. Токсичность плазмы, определяемая биотестированием, уменьшается на 30—70%. Отмечено благоприятное воздействие плазмафереза на иммунную систему [30].

В последние годы применяют различные методы детоксикации в сочетании со стимуляцией неспецифической резистентности с помощью реинфузии УФ-облученной крови больного. Сочетание УФО крови и гемосорбции потенцирует их эффект [12]. По некоторым данным [2], сочетанное использование гемосорбции и УФО крови повышает чувствительность к инсулину, причем гемосорбция в большей степени, чем УФО крови.

К методам детоксикации относится и лимфосорбция, которую проводят путем длительного наружного дренирования грудного лимфатического протока на шее, позволяющего получать от 1,5 до 6 л лимфы в сут. Реинфузию выполняют после очистки лимфы с помощью углеродных сорбентов типа СКН. Лимфосорбция целесообразна после санации ожоговых ран, что предупреждает всасывание токсических продуктов с раневой поверхности [44].

В генезе ожоговой токсемии рядом исследователей большая роль отводится эндотоксинам кишечной флоры [6, 53]. Структурно-функциональная дезорганизация эритроцитарного барьера, повреждение эндотелиального слоя и базальной мембраны кровеносных сосудов кишечника при тяжелом ожоге способствуют проникновению эндотоксинов в общий кровоток. Это приводит к сенсибилизации организма, содействует развитию сепсиса, угнетению функции жизненно важных органов. Борьба с эндотоксемией осуществляется с помощью энтеросорбентов. Для энтеросорбции применяют следующие виды сорбентов: СКН, полифепан, энтеродез. Механизм их действия заключается в способности связывать токсические вещества и токсины и выводить их через кишечник из организма [48]. В результате применения энтеросорбентов наблюдаются снижение в 2—3 раза лейкоцитарного индекса интоксикации, в 2—3 раза уровня билирубина, нормализация числа лейкоцитов, уменьшение в 2—4 раза токсичности крови по парамецийному методу, восстановление функции печени, уменьшение нарушения всасывательной, моторной и эвакуаторной функций желудочно-кишечного тракта [4, 42]. Использование энтеросорбции позволяет уменьшить количество гемосорбций.

Дренирование грудного лимфатического протока все более широко внедряется в клиническую практику при лечении экзо- и эндотоксикозов [32]. Однако ряд ограничений при осуществлении данного метода не позволяют применять его в широкой практике при тяжелой ожоговой болезни [1] .

Остается актуальной проблема профилактики и лечения одного из опасных осложнений ожогового щока — острой олигурии. В последние годы предпринимаются попытки использовать в этих целях метод гемофильтрации. Авторы немногочисленных публикаций [48] отмечают, что в отличие от гемодиализа при гемофильтрации нет обратного тока диализата, вместо него образуется ультрафильтрат, который выводится из организма с большей скоростью, чем при гемодиализе, а также имеется возможность с помощью соответствующих мембран удалять наиболее токсичные вещества со средней молекулярной массой. Исследователи обращают внимание на такие преимущества гемофильтрации перед гемодиализом, как более высокая толерантность больных (отсутствие побочных реакций) и возможность выведения большого количества жидкости.

About the authors

A. I. Marchuk

Vishnevsky Institute of Surgery, USSR Academy of Medical Sciences

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

T. L. Zaets

Vishnevsky Institute of Surgery, USSR Academy of Medical Sciences

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

V. E. Stankevich

Vishnevsky Institute of Surgery, USSR Academy of Medical Sciences

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files