Clinical and radiological features of remote consequences of birth injuries of the spine and spinal cord in children

Full Text

Клинические проявления родовых повреждений ЦНС полиморфны и зависят от уровня поражения структур нервной системы. Клиницисты в своей практике часто встречаются с субклиническими проявлениями натальных повреждений, особенно родовых травм спинного мозга. В последующем именно эти незамеченные натальные повреждения вызывают так называемые отсроченные неврологические нарушения [3]. Поздние неврологические осложнения могут возникнуть как в ближайшие недели и месяцы жизни ребенка, так и много лет спустя. Пациентами врача-невропатолога становятся дети с головной болью, обусловленной хронической и церебральной сосудистой недостаточностью, ранним шейным остеохондрозом, нарушениями осанки, с преходящими расстройствами спинального кровообращения, развившимися в результате нестабильности травмированных ранее позвонков, с нарушениями мозгового кровообращения по ишемическому типу от легких дисгемий до тяжелых ишемических инсультов со всеми типичными симптомами.

Мы обследовали 225 детей в возрасте от 1 мес 3 дней до 15 лет, находившихся на стационарном лечении в неврологическом отделении, с проявлениями отдаленных последствий родовой травмы. Среди больных было 102 мальчика и 123 девочки; большинство из них (116), было в возрасте от 1 мес до 3 лет, 33 пациента — от 3 до 7 лет, 76 — старше 7 лет.

94 ребенка находились на лечении по поводу последствий натальной травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга с различными двигательными нарушениями (миатонический синдром, моно- и парапарезы) и с синдромом периферической цервикальной недостаточности. У 31 больного имелись признаки перенесенной натальной травмы головного мозга в форме спастического гемипареза, негрубого мозжечкового синдрома, судорожного синдрома, субкомпенсированной и компенсированной гидроцефалии. 50 детей страдали хронической церебральной сосудистой недостаточностью, у 13 пациентов определялось перинатальное поражение центральной нервной системы. У 18 обследованных диагностирован ранний шейный остеохондроз с церебральными нарушениями и корешковым синдромом. Признаки травмы грудного и поясничного отделов позвоночника и спинного мозга обнаружены у 19 детей.

63 пациента были обследованы в динамике при повторной госпитализации.

В акушерском анамнезе в 54,2% случаев имелись указания на патологическое течение беременности и в 73,3% — на отягощенные роды (раннее отхождение околоплодных вод и длительный безводный период — в 10,7%; слабость родовой деятельности и проведение медикаментозной стимуляции, акушерские пособия вплоть до вытягивания ребенка за головку или ручку и наложения вакуум-экстрактора или акушерских щипцов — в 38,6%). 12% детей родились недоношенными, 11,3% —с большой массой тела.

Нам представлялось очень важным обследовать всех этих детей рентгенологически с целью выявления признаков перенесенной родовой травмы, степени значимости этих изменений и их корреляции с клинической картиной болезни.

Мы пользовались стандартными методами исследования черепа и позвоночника (строго по клиническим показаниям), а также специальными методами: боковой спондиллографией с функциональными нагрузками (для определения состояния межпозвонковых дисков и выявления патологической подвижности между позвонками), снимками шейного отдела позвоночника в косых проекциях, позволяющими обнаружить начальные изменения межпозвонковых отверстий. Для диагностики нарушений взаимоотношений в суставах «голова-шея» и суставах С_I—С_II мы проводили рентгенографию верхних шейных позвонков в прямой проекции через открытый рот, при поражениях спинного мозга на уровне шейного утолщения с верхними вялыми моно- или парапарезами выполняли рентгенографию плечевых суставов, а при локализации неврологических нарушений на нижнегрудном и поясничном уровнях спинного мозга — рентгенографию соответствующих отделов позвоночника. У детей первых лет жизни для исключения изменений в тазобедренных суставах рентгенографию пояснично-крестцового отдела позвоночника в прямой проекции сочетали с одновременным включением в кадр области тазобедренных суставов. При сколиотической деформации позвоночника снимки производили в положении больного стоя и лежа.

Среди 116 больных младшей возрастной группы (до 3 лет) в 61,4% случаев данные клинического и электрофизиологического обследований свидетельствовали о локализации натальных повреждений на шейном уровне. При рентгенологическом исследовании шейного отдела позвоночника те или V утиные изменения нами были выявлены в 70,3% случаев. Это достаточно высокий процент рентгенологических находок. Все рентгенологические признаки натальных повреждений мы разделили на 3 группы по классификации М. К. Михайлова [2]: 1) признаки смещения, дислокации позвонков; 2) признаки переломов, деформаций позвонков; 3) косвенные признаки повреждения.

В группе дислокаций позвонков мы особо выделили рентгенологические изменения на уровне двух верхних шейных позвонков. Смещения С_I—С_II могут быть как в сагиттальной плоскости, так и вокруг оси (ротационные). Ротационные подвывихи атланта выявлены нами в 27,1% случаев. Признаком смещения С_I—С_II позвонков в сагиттальной плоскости является расширение щели в срединном атланто-аксиальном суставе (11,6%). В 9,9% случаев определялось изменение оси расположения зубовидного отростка аксиса в виде наклона его кпереди. Мы склонны  объяснять этот симптом смещением зубовидного отростка в области синхондроза аналогично механизму «сдвига», описанного в литературе при переломах этого отростка [4].

Рентгенологические признаки дислокаций нижних шейных позвонков (на уровне С_III—C_VI) обнаружены нами у 38,8% больных.

Ко второй группе рентгенологических симптомов относятся признаки переломов позвонков. У 14% детей боковые спондилограммы показали признаки компрессионного перелома тел С_III—C_IV, C_V позвонков. При тяжелых травмах в процесс вовлекаются и межпозвонковые диски.

К косвенным признакам натальной травмы мы отнесли утолщение тени паравертебральных тканей и обызвествления в них (1,9% и 0,8%), деформацию воздушного столба, трахеи (4,1%), рентгенологически подтвержденную кривошею (1,9%), отставание в развитии точки окостенения передней дуги атланта (22,3%), раннее заращение щели синхондроза между зубовидным отростком и телом аксисас с обызвествлением паравертебральных тканей на данном уровне (2,4%). Все перечисленные выше изменения подтверждают клиническое заключение о том, что на данном уровне была довольно грубая травма.

В младшей возрастной группе стандартная краниография в 75% случаев позволила выявить признаки умеренно выраженной внутричерепной гипертензии при нормальных или несколько увеличенных размерах черепа. Кости свода черепа были умеренно истончены, расширены или подчеркнуты просветы швов. Определялись «вставочные» косточки, большая родничковая кость, удлинение зубцов швов. Характерными оказались выраженность рисунка пальцевых вдавлений, борозд каналов вен диплоэ и ложа венозных синусов. Захождение костей свода черепа друг на друга было выявлено у 4 детей в возрасте до одного года. Изменений со стороны турецкого седла и основания черепа не отмечалось. У одного ребенка в возрасте 10 мес на месте бывшей кефало-гематомы определялся участок локального веретенообразного утолщения диплоического слоя теменной кости. Изменения в тазобедренных суставах диагностированы в 50% случаев в виде отставания в развитии ядер окостенения головок бедренных костей, дисплазий, подвывихов.

При обследовании детей в возрасте от 3 лет до 7 лет описанные выше изменения встречались значительно реже. Нормальная спондилографическая картина была констатирована нами в 55,1% случаев, в то время как в младшей возрастной группе — всего в 29,7%. По-видимому, это объясняется тем, что рентгенологические изменения, обусловленные натальными повреждениями шейного отдела позвоночник, с возрастом нивелируются.

Среди обследованных были дети старшего возраста (старше 7 лет), перенесшие травму в родах. На отдаленных сроках их беспокоили головные боли (68). Одной из частых причин головных болей у детей является раннее развитие шейного остеохондроза. Наличие микроскопических травматических изменений в шейных межпозвонковых дисках, возникающих во время родов, было подтверждено результатами патоморфологических исследований межпозвонковых дисков у новорожденных, погибших в родах [1]. Эти микроповреждения в дальнейшем могут привести к развитию дегенеративно-дистрофических изменений в межпозвонковых дисках, то есть способствовать развитию шейного остеохондроза [1] с вовлечением в процесс позвоночных артерий и заднего шейного симпатического нерва [1, 3].

Травматически обусловленная нестабильность позвоночника является одной из наиболее частых причин развития спинальных и церебральных сосудистых нарушений у детей. Характеризующие ее симптомы (особенно в шейном отделе) обусловлены субклинической, не дававшей о себе знать ранее родовой травмой. Достаточно минимальной провокации (например, резкого поворота головы или кувырка), чтобы нестабильные позвонки, обладающие патологической подвижностью, легко дислоцировались, вовлекая в процесс либо сами позвоночные артерии, либо их радикуло-медулярные ветви. Таким образом, патологическая разболтанность позвонков, с одной стороны, приводит к различным, нередко поздним осложнениям родовых повреждений шейного отдела позвоночника, а с другой — ускоряет дегенеративно-дистрофические изменения в межпозвонковых дисках.

Хроническая церебральная сосудистая недостаточность, основным клиническим симптомом которой также является головная боль, возникает вследствие вторичной, натально обусловленной неполноценности вертебробазилярного кровотока. При этой патологии выявляется сочетание признаков дегенеративно-дистрофических изменений и нестабильности в шейном отделе позвоночника.

Обнаруженные дегенеративно-дистрофические изменения в шейном отделе позвоночника у детей с натальными травмами мы рассматриваем как косвенный признак повреждения на этом уровне, как отдаленное последствие перенесенной родовой травмы. Указанные изменения чаще обнаруживаются на нижнешейном уровне (C_IV—C_VI). Вероятнее всего, данная локализация изменений объясняется тем, что максимальную механическую нагрузку в родах несут именно C_IV—C_VI позвонки, нестабильность которых в дальнейшем приводит к неполноценности кровотока в данной зоне, ускоряя дегенеративный процесс в межпозвонковых дисках. Многие неврологические жалобы и симптомы у больных данной группы объясняются снижением высоты межпозвонковых дисков (9,1%), деформацией крючковидных отростков (18,1%), рентгенологических углов тел позвонков (3,3%), нижненаружных рентгенологических углов боковых масс атланта (47,6%), изменением статики шейного отдела позвоночника — выпрямлением, деформацией шейного лордоза (59,6%), локальной нестабильностью позвонков по типу псевдоспондилолистезов (31,3%), хроническими и динамическими нарушениями стабильности в краниовертебральной области (10,4%). Интересно, что нам удалось обнаружить дегенеративнодистрофические изменения в шейном отделе позвоночника, а именно удлинение и заострение нижненаружных рентгенологических углов боковых масс атланта у сравнительно маленького ребенка (3,5 года).

Признаками более грубой перенесенной травмы были снижение высоты тел С_III—C_VI позвонков (в 8,1% случаев), а также образование посттравматического блока двух смежных позвонков с реакцией на травму передней продольной связки на том же уровне в виде ее обызвествления (у 2). Среди наших больных костные аномалии шейного отдела позвоночника встречались редко (аномалия Кюммерле у 5 больных, недоразвитие и незаращение задней дуги атланта — У 13).

Рентгенологическое исследование черепа производилось у всех больных данной группы прежде всего для исключения другой патологии. На краниограммах определялись признаки нарушения оттока венозной крови из полости черепа. Рентгенологические находки на грудном и поясничном уровнях выявлялись чаще у детей старшей возрастной группы в виде искривления позвоночника, выпрямления физиологических изгибов позвоночника, снижения высоты межпозвонковых дисков, дислокации позвонков, преимущественно на нижнепоясничном уровне.

Таким образом, наиболее часто рентгенологические признаки перенесенной родовой травмы обнаруживаются у детей первых лет жизни (до 3 лет). В возрасте от 3 до 7 лет эти признаки нивелируются; для детей более старшего возраста (старше 7 лет) характерно развитие ранних дегенеративнодистрофических изменений в шейном отделе позвоночника. На наш взгляд, необходимо отметить отсутствие отчетливой взаимосвязи между степенью рентгенологических изменений и выраженностью клинических проявлений. Рентгенологический метод исследования занимает важное место в диагностике повреждений ЦНС, прежде всего в уточнении топики поражения, назначении адекватного патогенетического, а иногда и этиологического лечения.

About the authors

O. I. Zatekina

Lenin Kazan Institute for Advanced Medical Education

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

E. A. Morozova

Lenin Kazan Institute for Advanced Medical Education

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files